El Swan-Ganz en el año 2000
Ramón Díaz Alersi
Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital Universitário Puerto
Real, Cádiz
España
Se han cumplido treinta años desde
el nacimiento oficial del catéter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz (1).
Durante este tiempo, aunque nunca se ha llegado a establecer claramente su
utilidad en el paciente no quirúrgico, su utilización ha llegado a ser uno de
los procedimientos clásicos en nuestras Unidades. Nació como un método de
diagnóstico en el campo de la Cardiología, creció en los laboratorios de
fisiología y hemodinámica y alcanzó su madurez proporcionando al anestesista
una inestimable ayuda en el control del paciente durante el periodo
perioperatorio. Los conocimientos que nos proporciona sobre las presiones
vasculares y sobre el gasto cardíaco cambiaron nuestros conceptos sobre el
shock, especialmente sobre el shock séptico, y sobre la insuficiencia cardiaca.
La potencialidad de los datos que proporciona y la íntima relación de las
especialidades de Cardiología, Anestesia y Cuidados Críticos hizo que su uso ya
fuese un procedimiento estándar en nuestras Unidades durante la década de los
80.
Sorprendentemente, mientras en
otros campos hemos cambiado de tecnología en dos o tres ocasiones durante el
mismo periodo, el Swan-Ganz sigue siendo básicamente el mismo que hace 30 años
y su utilización ha ido aumentando continuamente. Utilizado principalmente para
medir presiones en un principio, la introducción de la termodiluición ha hecho
que la medida del gasto cardíaco por este procedimiento sea hoy la causa
fundamental de su uso, sobre todo desde que se modificó el catéter para
permitir la medición del gasto de manera continua.
Desde su introducción en el
tratamiento del paciente crítico, lo hemos utilizado para diferenciar el edema
pulmonar cardiogénico del no cardiogénico, para caracterizar el tipo de shock y
finalmente, de instrumento diagnóstico, ha pasado a ser una guía para el tratamiento,
especialmente durante la fluidoterapia en el shock, para determinar la
necesidad del uso de fármacos vasoactivos así como para la elección de uno
determinado en procesos como la insuficiencia cardiaca aguda, el shock y el
síndrome del distress respiratorio del adulto.
Pero el catéter de Swan-Ganz no se
inventó para cubrir estos objetivos y nunca se han realizado ensayos clínicos
serios para determinar la seguridad de su uso en el paciente crítico no
quirúrgico. Así, mientras que no se discute su utilidad y su seguridad durante
el periodo perioperatorio o en el gabinete de fisiología cardiaca (aunque en
estos campos tampoco se han realizado estudios prospectivos aleatorizados), el
hecho de que no se haya podido probar que modifique la el pronóstico de los
pacientes críticos no quirúrgicos ha causado que su historia en las Unidades de
Cuidados Intensivos haya sido
permanentemente polémica. No
obstante, hay que tener conciencia histórica para comprender la importancia que
para los intensivistas tiene el catéter de Swan-Ganz.
Una de las obsesiones de nuestros
antecesores, hace más de treinta años, era conseguir medir el volumen
intravascular de forma que les permitiese juzgar la necesidad de administrar
líquido o forzar la diuresis ante un cuadro de oliguria. Se trataba de
averiguar hasta dónde se podía rellenar el espacio vascular, mejorando así el
trabajo cardíaco, sin caer en los dos extremos: defecto de volumen con la
consiguiente hipovolemia e hipoperfusión de órganos como el riñón, o exceso con
la posibilidad de edema pulmonar.
En esos tiempos, la necesidad de
líquidos se juzgaba sobre la base de la presión venosa central, a pesar de que
era conocido que esa presión no refleja en muchos casos las presiones cardíacas
izquierdas. Así, el artículo de Swan en el NEJM (1) fue acogido con entusiasmo,
llegando a ser uno de los más citados en poco tiempo. Trabajos realizados tras
su publicación demostraron la falta de correlación entre la prsión venosa
central y la presión capilar pulmonar en pacientes cardíacos y esta información
condujo a la popularización del uso del catéter (2).
Otra necesidad de esos tiempos
anteriores al Swan-Ganz era la medición del gasto cardíaco. Esto fue posible
con este instrumento gracias a la técnica de la termodilución, una vez que se
añadió un termistor a su punta y se dispuso de ordenadores capaces de calcular
con fiabilidad el área bajo la curva de cambio de temperatura. Posteriormente,
esta técnica se hizo cada vez más fiable, llegando a la medición continua automática
actual. La introducción de la fibra óptica también nos ha permitido conocer de
manera continua la saturación venosa mixta de oxígeno en catéteres modificados,
aunque éstos no se ha extendido tanto como podría esperarse, a pesar de la
importancia de ese valor en la apreciación del transporte y el consumo de
oxígeno.
A partir de la década de los
ochenta, varios estudios demostraron la superioridad de los datos que nos
proporciona el Swan-Ganz sobre los datos clínicos para juzgar la función
cardiaca y la volemia.
Además, como puede juzgarse por
todo lo dicho, el catéter de Swan-Ganz es un instrumento altamente sofisticado
que exige el empleo de aparatos de alta tecnología, así como la aplicación de
unos conocimientos difíciles de conservar si no se usan continuamente. Por
estos motivos ha llegado a ser, en mi modesta opinión, una especie de símbolo,
algo que nos distingue de nuestros colegas no intensivistas y que nos da
identidad de grupo. Quizás este catéter y el ventilador mecánico sean vistos
por nosotros como la esencia misma de nuestra especialidad. Por ello quizás
somos poco proclives a aceptar las críticas que ha recibido el Swan-Ganz
durante su historia y posiblemente a admitir que un estudio bien diseñado
podría demostrar su ineficacia e incluso la peligrosidad de su uso, al menos en
algunos grupos de pacientes. Tan es así que muchos estamos tan convencidos de
su utilidad que veríamos poco ético la aleatorización de los pacientes. De
hecho eso ha ocurrido ya al menos una vez, el único intento serio de ensayo
clínico aleatorizado, el del Grupo de Ontario, fue detenido por esa causa (13).
Y es que este catéter no se ha modificado prácticamente nada en sus treinta
años de vida, se le han agregado cosas, eso sí, pero básicamente es el mismo y
no tenemos sustituto a la vista. Algo diferente es lo que ha ocurrido con la
mayoría de las modalidades de ventilación mecánica, las cuales tampoco han
conseguido demostrar de forma fehaciente su ventaja sobre la IPPV convencional.
Cuando se demostró que la ventilación con volúmenes elevados era perjudicial se
descartó sin mucho revuelo; tenemos otras modalidades que podemos seguir
utilizando, la investigación y los medios tecnológicos avanzan y los
respiradores pueden hacer hoy día prácticamente cualquier cosa que ideemos.
En este contexto aparece en 1996
el estudio de Connors (7) y la editorial de Dalen y Bone (8) pidiendo una
moratoria en el uso de estos catéteres y no es de extrañar, por tanto, la
reacción que produjo, empezando por la propia SCCM (14).
Y sin embargo, aunque el estudio
pueda tener varios fallos importantes que no tardaron en ser puestos en
evidencia, la posibilidad de que el uso del Swan-Ganz pueda ser peligroso sigue
estando ahí. Su mismo inventor, H.J.C. Swan lo admite, estas son sus palabras:
“Mientras que el valor de la
monitorización hemodinámica en investigación clínica está claramente
establecido, su papel en el tratamiento día a día del paciente crítico
permanece abierto al debate. El catéter de arteria pulmonar es un dispositivo
diagnóstico, sin valor terapéutico intrínseco diferente del de proporcionar un
marcapasos temporal. Como con cualquier dispositivo intravascular, la
probabilidad de complicación existe y es tanto más grande cuanto la monitorización se prolonga durante días e
incluso semanas. Son extremadamente raras las complicaciones relacionadas con
el catéter cuando se coloca de manera electiva o semielectiva en el laboratorio
o en pacientes quirúrgicos, pero el uso perioperatorio del catéter es corto,
pocas horas o, raramente, un día o dos.” (9)
El buen uso y la fiabilidad
diagnóstica del Swan-Ganz implica un amplio conocimiento de la hemodinámica por
parte del médico y un entrenamiento y uso constante, tanto por parte del
médico, como del equipo de enfermería, que será el que tome las presiones y
mida el gasto cardíaco la mayor parte de las veces. Gran parte del valor que
tiene este catéter para la monitorización del estado hemodinámico se basa en su
capacidad para medir de manera fiable la presión capilar pulmonar, la cual
tomamos como medida de la precarga del ventrículo izquierdo. Y sin embargo, la
obtención y la posterior interpretación de una buena curva de presión enclavada
no son cosas sencillas. La obtención de una curva fiable de presión enclavada
implica entre otras cosas, que la punta del catéter haya sido colocada en una
parte del pulmón que cumpla la condición de zona 3, que el balón no haya sido
deficientemente inflado por exceso o por defecto, que el catéter esté flotando
en el sitio correcto y no haya emigrado hacia atrás, que no exista autoPEEP
marcada y varias cosas más. La interpretación (y por tanto la medida) no
debería hacerse sobre el monitor, sino sobre un trazado en papel que nos
permita elegir el momento exacto en que la curva refleja la presión en cuña,
que no siempre es el mismo, sobre todo si hay ingurgitación tricuspídea,
insuficiencia mitral u ondas V gigantes...
El uso de este tipo de catéteres
es complejo y la interpretación de los datos que proporciona también. Exige
conocimientos y práctica en todo el personal implicado, así que no debería
extrañarnos que en aquellas Unidades donde el número anual de Swan-Ganz
colocados es pequeños se cometan errores importantes. Y estos errores son tanto
más trascendentes cuanto más se guía del catéter el médico para modificar la
terapéutica. Hay un estudio que parece demostrar que las dosis de fármacos
vasoactivos empleadas bajo monitorización hemodinámica son superiores a las que
empleamos guiados por los signos clínicos únicamente, especialmente cuando ese
fármaco es la dobutamina; naturalmente, esto implica que el uso condiciona una
mayor yatrogenia, aunque sea de manera indirecta. (6)
También hay estudios que indican
que los errores en las medidas pueden tener una prevalencia de hasta el 33% y
que esos errores no pueden ser eliminados totalmente aunque la técnica sea
extremadamente cuidadosa (5). Otros estudios hacen hincapié en la deficiente
formación del personal médico en la interpretación de los datos hemodinámicos.
El clásico informe de Iberti da las siguientes cifras: de 496 médicos, el 77%
en formación en la especialidad, el 47% fue incapaz de interpretar un trazado
claro de presión de enclavamiento con fiabilidad (12) y el 44% no identificó
correctamente los determinantes del consumo de oxígeno.
Por otro lado, este tipo de
monitorización se utiliza en los pacientes más graves y con peor pronóstico,
así que parece difícil separar la mortalidad asociada al uso del catéter de la
debida a la patología principal, al menos sin ensayos clínicos difíciles de
diseñar.
Y para complicar aún más las
cosas, hay muchos datos, cada vez más, que nos indican que la utilización del
catéter pulmonar depende de muchos factores que poco tienen que ver con sus
verdaderas indicaciones o con la gravedad del paciente. Así, resulta
sorprendente (o tal vez no) leer los resultados del estudio de Rappaport de
este año (18), en el que se observa una relación entre la frecuencia de su uso
y el tipo de seguro médico del paciente, su edad, su sexo o su raza, así como
la organización y tamaño de la UCI dónde fueron tratados. Sólo cuando el
diagnóstico fue de shock, el uso del Swan-Ganz no se vio afectado por estos
factores. La frecuencia también varía de un país a otro, sin que parezca
deberse a la gravedad del paciente tratado o las disponibilidades económicas
del sistema sanitario, como indica el estudio neozelandés del año 1988 (11). Este estudio demuestra una
marcada diferencia en el uso de la monitorización invasiva entre Estados Unidos
y Nueva Zelanda (8% de los ingresos contra el 18% respectivamente)
La formación del médico influye,
no sólo en la seguridad y fiabilidad del empleo del catéter pulmonar, sino
también en su frecuencia, que es menor en las unidades controladas por
intensivistas y más aún si la presencia de estos especialistas cubre las 24
horas del día. También es más frecuente el uso en los hospitales con docencia
(residencia)(11). La deducción que se nos ocurre es lógica: cuanto más inseguro
se encuentra un médico antes el diagnóstico y el tratamiento de un paciente
crítico, más propenso es a tomar medidas agresivas. Claro que esta conclusión
tampoco ha sido directamente probada, que yo sepa.
Da la impresión por todo esto, que
va a ser muy difícil que la polémica sobre el Swan-Ganz remita en los próximos
años, incluso en el caso de que terminen por llevarse delante los ensayos
recomendados en el “workshop” de la FDA y la NHLBI este año (17). Estos ensayos
son muy complejos y llevan implícitos el empleo de métodos estadísticos
altamente sofisticados que muchos médicos no llegamos a comprender. Será
difícil que muchos cambiemos nuestra opinión, probablemente semejante a la
expresada por David Crippen refiriéndose el estudio de Connors:
“Encuentro muy dificultoso creer
que las estadísticas en este estudio pueden diferenciar adecuadamente los
pacientes que deben tener un Swan-Ganz de los que lo tienen en la práctica. Mi
opinión ha sido siempre que el Swan-Ganz es una herramienta muy útil cuándo se
reúnen algunos criterios:
-El paciente tiene un problema específico
que persiste a pesar del tratamiento conservador.
-Hay una cuestión específica que
debe ser respondida de manera efectiva y que perder el tiempo tratando d
responderla usando manipulaciones que han probado ser ineficaces en el pasado
pueden causar un detrimento al paciente.
-Se ha tomado alguna decisión
sobre la base de los datos aportados por el catéter y el tratamiento debe de
ser guiado y dosificado sobre esa base.
-El catéter se retira cuando ya no
sirve al propósito para el fue implantado.
Si se reúnen estos criterios,
pienso que el Swan-Ganz es beneficioso y me resistiré a su pérdida sobre la
base de un estudio, especialmente de un estudio que usa una metodología
sofisticada que yo no entiendo” (14).
A pesar de todo, hay unos cuantos
hechos evidentes sobre los que conviene llamar la atención:
-El catéter de Swan-Ganz es una
herramienta altamente sofisticada que exige unos conocimientos y un
entrenamiento adecuados.
-El empleo del catéter de
Swan-Ganz nos permite el uso de modalidades terapéuticas agresivas que quizás
no nos atreveríamos a usar si su ayuda y que tienen una cierta morbimortalidad
asociada.
-No se ha estudiado nunca
adecuadamente la pertinencia clínica de su uso y, probablemente no se podrá
estudiar nunca o esos estudios serán contestados por gran número de
especialistas que no estarán de acuerdo con su metodología, la comprendan o no.
-Los estudios que se han podido
realizar parecen demostrar que el empleo del catéter se ve muy influenciado por
circunstancias que nada tienen que ver con la gravedad del paciente o con la
indicación de su uso.
-Aunque se hagan guías clínicas
sobre su uso, dada la variedad de pacientes que son candidatos a la
monitorización hemodinámica, será muy difícil conseguir que sean aceptadas por
todos los especialistas implicados (15).
En estas condiciones, las
conclusiones del “workshop” de la FDA y la HHLBI parecen sumamente sensatas,
aunque hay que advertir que en años pasados ya ha habido otros grupos de
trabajo, europeos y americanos, que han llegado a conclusiones semejantes:
-La más alta prioridad es la
implantación de un programa de entrenamiento sobre el uso del catéter de
Swan-Ganz para todos los especialistas que lo emplean.
-La segunda recomendación es la
realización de estudios que identifique enfermedades, síndromes y situaciones
perioperatorias en los que se deban de realizar ensayos prospectivos y
aleatorizados para evaluar el uso del Swan-Ganz.
Son medidas que afectan a los
Estados Unidos, pero que tienen probablemente la misma aplicación en muchos
otros países, incluido España. No obstante, nada de ello se ha hecho aún que yo
sepa, ni siquiera el programa de entrenamiento que es quizás la pieza
fundamental y más fácil de ejecutar. Mientras tanto se me ocurre una idea nada
tranquilizadora. En una Unidad polivalente de tamaño medio, con un staff de 6
intensivistas y programa de residencia, quizás se coloque un Swan-Ganz por
semana, como mucho.., divídase 54 entre los 6 médicos de staff y los posibles
residentes ¿están suficientemente entrenados (los conocimientos los
suponemos adecuados) como para obtener los datos y utilizarlos como guía
terapéutica? ¿Es ético
colocar Swan-Ganz en este tipo de Unidad y entrenar en ellas a los residentes
en su uso? ¿o es menos ético dejar de usarlos?
Mientras tanto tendremos que
aprender a convivir con este catéter durante mucho tiempo. La determinación del
gasto cardíaco y de las presiones de manera fiable y continua mediante métodos
no cruentos como el eco-doppler, no parecen aún muy cercanas y el sentido común
nos dicta que es mejor conocer que ignorar y que, por tanto, los datos que es
capaz de proporcionar el catéter de arteria pulmonar pueden ser importantes
para el diagnóstico y la guía del tratamiento en nuestros pacientes (16).
Bilbiografía:
1.-Swan HJC, Ganz
W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with the use of flow
directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970;283:447.
2.-Forrester JS,
Diamond G, McHugh TJ, et al. Filling pressures in right and left sides of the
heart in acute myocardial infarction: A reappraisal of central venous pressure
monitoring. N Engl J Med 1971;285:190.
3.-Connors AF Jr,
McCaffree DR, Gray BA. Evaluation of right heart catheterization in the critically
ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med 1983;308:263-267.
4.-Fein AM. Is
pulmonary artery catheterization necessary for the diagnosis of pulmonary
edema? Am Rev Respir Dis 1984;129:1006-1009.
5.-Morris AH,
Chapman, RH, Gardner RM. Frequency of wedge pressure errors in the ICU. Crit
Care Med 1985;13:705-8.
6.-Hayes MA,
Timmins AC, Yau EHS et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the
treatment of critically ill patients. N Engl J Med 1994;330:1717-22.
7.-Connors AF Jr,
Speroff T, Dawson NV et al. The effectiveness of right heart catheterization in
the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996
Sep 18;276(11):889-97.
8.-Dalen JE, Bone
RC. Is it time to pull the pulmonary artery catheter? JAMA. 1996 Sep
18;276(11):916-8.
9.-Swan HJC.
Pulmonary artery catheterization: development. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring, 1997;
pag. 757.
10.-Eisenburg PR,
Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery
catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit
Care Med 1984;12(7):549-553.
11.-Zimmerman JE,
Knaus WA, Judson JA et al. Patient selection for intensive care: a comparison
of New Zealand and United States hospitals. Crit Care Med. 1988 Apr; 16(4):
318-26.
12.-Iberti TJ,
Fischer EP, Leibowitz AB, et al. A multicenter study of physician's knowledge
of the pulmonary artery catheter. JAMA 1990;264:2928-2932.
13.-Hemodynamic
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Group on Critical Care, Ontario Ministry of Health. CMAJ. 1991 Jul
15;145(2):114-21.
14.-Crippen D,
Fisher M, Junker C. et al. Do pulmonary artery catheters increase mortality and
cost? The debate re-opens. http://ccm-l.med.edu/discussion1/Resources/paline.html
consultada el 17/11/2000.
15.-Shoemaker WC,
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Oct;26(10):1760-1.
16.-Madan AK,
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versus pulmonary artery catheter in the hemodynamic management of critically
ill surgical patients. J Trauma. 1999 Apr;46(4):607-11.
17.-Bernard GR,
Sopko G, Cerra F et al.Pulmonary artery catheterization and clinical outcomes:
National Heart, Lung, and Blood Institute and Food and Drug Administration
Workshop Report. Consensus Statement. JAMA. 2000 May 17;283(19):2568-72.
18.-Rapoport J,
Teres D, Steingrub J et al. Patient characteristics and ICU organizational
factors that influence frequency of pulmonary artery catheterization. JAMA.
2000 May 17;283(19):2559-67.