Prof. Alfredo Espinosa Brito
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, Profesor Titular de Medicina Interna, Presidente del Consejo Cientifico del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Presidente del Consejo de Sociedades Cientificas de la Provincia de Cienfuegos, Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Medicina Interna. 

INTRODUCCION

Hace unos años, escribimos algunas notas acerca de la asistencia de los enfermos graves,  insistiendo en temas poco debatidos, que, cuando aparecen en la literatura médica, están bastante dispersos. (1,2) Estábamos impulsados por el propósito de sistematizar un grupo de ideas generales en torno a la atención "especial" que requieren este tipo de pacientes. Estimamos que,  al  mismo tiempo que es necesario actualizar y profundizar en nuestros conocimientos y experiencias sobre  problemas   muy  específicos  del quehacer cotidiano de la medicina intensiva, también  debemos abordar  en  un texto como este, aspectos globales de la atención médica que brindamos  a este tipo de enfermos y que, en muchas ocasiones, se dan por sabidos, sin serlos.

Por supuesto que las ideas que vamos a exponer aquí -que no   pretenden  ser  pautas  ni  mucho  menos-,  sino más   bien consideraciones, que no son solamente del autor, en  torno  a dilemas que  se  nos  presentan  en nuestra  labor. Muchas de estas reflexiones son fruto  de  la influencia  de  gran  cantidad de   compañeros de  trabajo  y  de cansancio compartidos, en casi cuatro décadas de labor profesional.

El   orden  en  que se  tratarán  diferentes  aspectos -todos interrelacionados entre sí-, es arbitrario, aunque hemos  intentado hacerlo  de  la  forma más didáctica posible,  con  la  presentación de ejemplos frecuentes, especialmente  para  los  colegas más jóvenes,  grupo al  que de modo preferencial nos dirigiremos.

Nos daríamos por satisfechos si al finalizar la lectura de estos párrafos, hemos logrado que cada cual medite de nuevo acerca de nuestra  responsabilidad  cotidiana  en el cuidado de los pacientes críticos, así  como  si visualizamos  con  mayor lucidez lo inmenso y  bello  de  nuestra misión,  para  llevar a la práctica diaria lo que de  ella  hemos recogido.

¿CUANDO UN ENFERMO ESTA GRAVE?

 La respuesta a esta pregunta no siempre es fácil. En el  orden práctico,  se  puede  calificar a un paciente  de  grave,  cuando existe una amenaza importante para la vida o, en otras palabras, alto riesgo de que ocurra la muerte.

La  aseveración  de la gravedad de un enfermo se  basa  en  la experiencia  previa del médico que expone este criterio, unida  a su  capacidad de juicio diagnóstico - todo lo cual está influido por  factores  subjetivos  -y, de otra  parte,  en  los  métodos objetivos  de diagnóstico, tanto los clínicos como  los  dependientes de los exámenes complementarios.

Es  tan  importante precisar con exactitud qué  paciente  está grave realmente, que de esta distinción puede depender  en  gran medida  el  nivel de atención que se brindará en cada caso, influyendo  no pocas veces, por tanto, esta definición en el resultado final del enfermo,  es decir, si vivirá o si morirá. Además, no siempre  el paciente grave se siente mal y viceversa, síntomas muy aparatosos pueden no indicar gravedad. (3)

Lo  que  hemos señalado hasta aquí nos  permite  calificar  al paciente grave como "otro paciente", cualitativamente diferente del resto  de  los enfermos y que requiere también  de  una  atención cualitativamente diferente. Esta es la base del intensivismo, que. más  que una especialidad, es una manera de pensar y un estilo  de trabajo.

El   objetivo  principal  de  los  Cuidados   Progresivos   es restablecer  las  funciones  alteradas  de  uno  o  más  sistemas orgánicos  vitales y llevarlos a valores aceptables para la  vida ulterior  del  individuo,  con el fin de  ganar  tiempo  para  el tratamiento  simultáneo de la enfermedad de base que  provocó  el cuadro  clínico  crítico y devolver a la sociedad a  una  persona útil a ella. (4)

Quizás  sea  conveniente  señalar  en  este  momento  que  hay pacientes que, producto de su enfermedad o el estadío avanzado en que se encuentran, una vez hecho el diagnóstico de su afección ya van  a estar "potencialmente graves" siempre. Algunos  compañeros nuestros  han  denominado a este tipo de pacientes  los   "graves crónicos".  No es a este grupo al que nos referiremos de aquí en adelante, sin dejar de reconocer la gravedad o riesgo elevado  de morir  que  ellos  presentan, ya que el curso  inexorable  de  la enfermedad o la mayoría de las complicaciones que les sobrevienen no pueden ser modificados por el tratamiento médico, aún con  los modernos procederes terapéuticos a nuestro alcance. (5,6)

¿QUE  HACER  "DE  ENTRADA" CON EL ENFERMO  GRAVE:  DIAGNOSTICO  O TRATAMIENTO?

Se   requiere  al  inicio  hacer  un  interrogatorio   rápido, sencillo, dirigido, que precise exactamente las  características esenciales  de la enfermedad que padece el paciente. Si  obviamos esto - como sucede no infrecuentemente - estaríamos tratando a un enfermo del cual no conocemos nada o casi nada,  en particular  si delegamos esta función al personal que está menos calificado para ello. (3,7)

El  primer  examen físico debe ser igualmente  ágil,  dirigido fundamentalmente  a  las  funciones vitales y a  los  aparatos  o sistemas  enfermos, o supuestamente enfermos. Esto  nos  permitirá contar, desde los primeros momentos,  con una impresión (hipótesis) diagnóstica lo más clara y exacta posible. (3,7)

Bien  es verdad que a veces recibimos o asistimos a  "eventos" realmente dramáticos, como es el caso del paro cardíaco, donde no contamos  con tiempo para otra cosa que no sea  identificarlo   e iniciar  de  inmediato  la  reanimación  del  paciente.  Aquí  se justifica "empezar al revés", es decir, por el tratamiento.

Esta   pugna  entre  la  prioridad  del  diagnóstico o  del tratamiento  en  el enfermo grave, debe conocerse,  dinamizarse  y enfrentarse  individualmente,  según  cada  caso,  sabiendo   los peligros  que  incurrimos si desconocemos todas  las  causas  que produjeron la enfermedad o si tratamos sólo el "evento: (el paro cardíaco, la insuficiencia respiratoria aguda, la anuria,  etc.), así como si demoramos innecesariamente un tratamiento que  puede ser  salvador con una búsqueda exhaustiva de pistas  diagnósticas fuera  de  lugar  (dentro  de  ellas:  realización  de   exámenes complementarios  no  fundamentales, a veces laboriosos y  que  no contribuyen a la toma de decisiones rápidas que se requieren).

JUGAR A GANAR.

Con el enfermo grave siempre hay que "jugar a ganar". Hay  que hacerlo todo bien. Hay que trasmitir ánimo al resto del personal. No  debemos  dejar que el derrotismo nos lleve a  calificar  como irrecuperable a un paciente cuando puede existir aún una  pequeña posibilidad de éxito.

No  podemos permitir que se violen normas "porque  el  enfermo está muy mal". Hay que pasar el catéter venoso profundo con todas las precauciones necesarias. Hay que prevenir las  complicaciones evitables,  como: colocar una sonda nasogástrica cuando  se  tema una  broncoaspiración,  "ahorrar" venas con  técnicas  adecuadas, mantener  un  equilibrio hidromineral estricto, etc.  Si  tomamos estas medidas no asistiremos a la triste experiencia de  reanimar a un paciente muy grave del "cuadro" que lo llevó a una situación crítica,   pero  que  se  nos  muera después  de  una   de   las complicaciones iatrogénicas a que hemos hecho alusión. (7)

Claro,  la  actitud de "jugar a ganar" no está reñida  con  el hecho  real, en ocasiones rechazado afectivamente por el  médico, del desenlace irremediablemente fatal de  un  enfermo,  cuando tenemos  datos  clínicos  y de complementarios  en  qué  basarnos objetivamente. Aquí  nuestro empecinamiento  en  un  tratamiento intensivo puede conducir a agonías innecesarias y prolongadas y a esfuerzos  baldíos  y costosos, en un paciente en el  que debemos respetar su "derecho a morir tranquilo". (6,8)

En  esta contradicción, recuperable o no, se mueve  cotidianamente  el  médico que trata pacientes graves y el  peso  de  esta responsabilidad  ética debe aceptarse y la continua  solución  de esta interrogante contribuye al mejor tratamiento del enfermos y, además, a nuestra formación.

En  otras  palabras,  jugar a ganar,  pero  reconocer  también cuando hemos perdido.

TRABAJO COLECTIVO O EN EQUIPO

El   avance   impetuoso   de   las   ciencias médicas,  la especialización  del personal, tanto médico como de enfermería  y técnico,  unido  a la adquisición de  procederes  diagnósticos  y terapéuticos cada vez más complejos, así como la necesidad de  la permanencia  de personal de guardia junto al paciente, hacen  que la atención adecuada de un  enfermo grave sólo se pueda enfrentar  por  un colectivo de profesionales (¡y bien "profesionales"!).

Crear un ambiente propicio donde, sin descuidar la disciplina, se  fomente  la camaradería, las buenas  relaciones  humanas,  la adecuada  jerarquización, el afán de superación e  investigación, son  objetivos  a alcanzar por las salas que  atienden a pacientes graves.  El  jefe  de cada unidad es  el  máximo  responsable  de preparar al equipo para que el resultado  coordinado de cada  uno de  los  esfuerzos individuales del personal se reciba  de  forma óptima por los pacientes.

Hay que trasmitir al resto del equipo nuestras motivaciones. A  veces nos molestamos y defraudamos cuando no se midió tal o cual  parámetro en  un  enfermo, pero quizás no nos hemos detenido a  explicar  a nuestro  personal  de  enfermería su importancia  y  el  fin  que perseguimos con ello.

Así,  podemos  pensar  que todos están "girando  en  la  misma órbita" y en realidad no es así.  Todos debemos girar en la  misma órbita, pero ¡bien alto!

"PARQUEO"

El  personal de una unidad de atención a pacientes  graves  no puede separarse del enfermo. Estará "sintonizado" con él en  cada momento de su evolución, aún cuando existan períodos de "calma" o cuando comience la mejoría franca. Ningún equipo puede  sustituir al médico, al enfermero o al técnico.

Si  "bajamos  la  guardia"  el  paciente  puede  recaer  y  el "síndrome de la recurva" en un enfermo grave es tan temible  como el que ocurre en nuestros ciclones tropicales. Cuando un  enfermo que ha  estado sometido previamente a gran tensión en sus  mecanismos homeostáticos, se expone de nuevo a  una  situación  crítica, muchas  de  sus reservas fisiológicas se encuentran  entonces  en bancarrota -sobre todo, en los ancianos- y el resultado final es generalmente fatal. (8)

La  estrecha  vigilancia a que debemos someter a  un  paciente reanimado  después  de un paro cardíaco o  de  una  insuficiencia respiratoria  aguda,  son ejemplos de lo referido en  el  párrafo anterior. No nos podemos quedar dormidos en los laureles y que un paciente recuperado de una gravísima situación, se nos  complique por disminuir precozmente el nivel de atención que le brindemos.

LA TOMA DE DECISIONES

Debemos  fomentar la participación de los miembros del  equipo de  trabajo  en  las decisiones con el  paciente.  Estimamos  muy conveniente  que  el  jefe del equipo convoque  y  dirija  tantas discusiones  diagnósticas  y terapéuticas como se  necesiten.  En determinados  casos  complejos,  pueden ser  varias  en  el  día, incluyendo la participación de otros especialistas del hospital y otros  centros, que deben estar vinculados a los  colectivos  que atienden pacientes graves.

En ocasiones excepcionales, hemos incluso interconsultado  con especialistas  de otras provincias a través del teléfono, o por correo electrónico, vías  en general poco explotadas entre nosotros y que pueden ser útiles frente a  situaciones nuevas, no previstas, o infrecuentes. No  hay  que temer  a  "lo  nuevo" o a lo desconocido,  pero  tampoco  debemos vacilar en consultar con alguien que tenga mayor experiencia  que nosotros.

Las nuevas técnicas, los fármacos que se utilizan por  primera vez,  los nuevos esquemas de tratamiento, hay  que  introducirlos poco a poco en la práctica y documentarse bien previamente de sus ventajas  y  desventajas. Por "estar a la moda" o con  la  última revista,  no podemos arriesgar la vida de un enfermo, si  no  hay suficiente fundamento científico y posibilidades de éxito. Por el contrario,  no  podemos  aferrarnos a viejos  esquemas  frente  a pruebas   abrumadoras   a  favor  de  nuevos   tratamientos.   La introducción  de  los esquemas de microdosis de  insulina  en  el tratamiento   de   la  cetoacidosis  diabética  y  en   el   coma hiperosmolar hace ya algún tiempo, es un buen ejemplo de esta última afirmación,  pues provocó múltiples controversias entre el personal médico antes de su aceptación como terapéutica eficaz. (9)

Por  otra parte, siempre que se pueda, las decisiones  que  se tomen deben contar con el respaldo  de todo el colectivo.  Cuando no  es así, estimamos que el que lo dirige debe tener  suficiente visión  y madurez para elegir el mejor camino y tener  en  cuenta, con mayor énfasis que en otros casos, la posibilidad de revisar  o modificar  en  las horas subsiguientes la conducta tomada  en  un momento  dado.  Por eso la capacidad científico-técnica y  dirigente  del jefe son tan necesarias, para evitar situaciones embarazosas.

Aunque siempre existen y existirán grandes debates en torno al uso  de determinados procederes diagnósticos y  terapéuticos,  es conveniente  que se tengan criterios lo más coherentes  posibles -lo que algunos denominan "escuela"-, frente a las situaciones  más frecuentes  que  se nos presentan en la práctica profesional, si es  posible  expresados  en guías,  algoritmos,  procedimientos, o protocolos de diagnóstico y tratamiento, sin  abandonar  su  revisión periódica  y su investigación. En la  actualidad  debemos familiarizarnos  cada vez más con los conceptos relacionados  con la   evaluación   de  nuestras  acciones,   como:   sensibilidad, especificidad,  valor  predictivo  positivo  y  negativo  de  los procederes diagnósticos que empleamos, así como los de letalidad, supervivencia, costo/beneficio, costo/eficiencia, entre otros, en el caso de los procederes terapéuticos. (10)

Las  investigaciones  científicas  que  evalúen  servicios  de atención  a pacientes graves deben estimularse y  perfeccionarse, no con  ánimo académico, sino  para introducir sus resultados a la práctica  clínica  diaria  y  apoyar en el  proceso  de  toma  de decisiones.

LA GRADACION DE LOS EVENTOS

Es  de  gran  interés  la jerarquización de los eventos y reconocer qué  problemas  son  los  más importantes  y  apremiantes  a resolver, en  un  paciente,  en  un momento determinado.

En  cada  enfermo  es  muy  probable  que  evolutivamente   se modifiquen  de  forma  rápida  sus  principales  problemas. La descripción y, especialmente, la conceptualización del  síndrome de fallo multiorgánico, conocido más recientemente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, o disfunción orgánica múltiple, ha venido  a consolidar  una  visión  más  integradora y dinámica de un  grupo  importante  de pacientes críticos. (11,12)

Identificar qué es lo más peligroso y emergente en un  momento dado de la evolución de un enfermo grave es importante, pero   no siempre  es fácil. Aquí se pone a prueba la sagacidad  médica  en cuanto a la táctica y la estrategia a seguir en cada caso.

LAS INDICACIONES CONTRAINDICADAS

Hay  una  etapa de la evolución de los enfermos  críticos  que hemos denominado como de las "indicaciones contraindicadas", que consideramos como extremadamente grave.

¿En  qué  consiste?  Pues que con  frecuencia  el  estado  del paciente  llega  a  ser  tan  crítico  que  muchas   indicaciones terapéuticas  que se requerirían cumplimentar para tratar a las complicaciones a las que asistimos,  tienen  tantas o más contraindicaciones,  o efectos secundarios indeseables,  que  los beneficios que se esperan de ellas.

En estos casos estimamos que hay que individualizar al  máximo la  terapéutica,  con  una vigilancia  estrecha  del  paciente  y seleccionar con las debidas precauciones las conductas  riesgosas que se decidan. Por el contrario, existe el peligro de caer en la pasividad de no hacer nada, por temor excesivo  a  las  nuevas complicaciones,  lo que también es una decisión,  y permitir  que se vayan cerrando progresivamente una serie de círculos  viciosos fatales, con retroalimentación positiva, que llevan al paciente a una muerte segura.

CONDUCTA EXPECTANTE

Si  bien la agresividad debe ser una característica que  prime en  determinados momentos de la atención del enfermo grave,  esto no  significa que nos apresuremos, que formemos un torbellino  en torno al paciente, ni que convirtamos el manejo del mismo en  una batalla campal.

La  conducta  expectante puede  estar  plenamente  justificada cuando  no  peligra la vida del paciente de  forma  inminente,  o cuando  no  hay  certeza  del diagnóstico,  o  los  peligros  del tratamiento  precoz  son superiores a los  beneficios  esperados.

Esta debe ser, al igual que se plantea en el abordaje del abdomen agudo, una expectación armada, no ya sólo del bisturí,  sino  de otros procederes quizás no tan espectaculares como el  escalpelo, pero  sí  tan  o  más  potentes,  como  son  los  casos  de los ventiladores mecánicos, del choque eléctrico, de la hemodiálisis, entre otros.

En  estas situaciones el tiempo puede ser el mejor aliado  del médico  si lo sabemos aprovechar: para actuar o para  esperar, según  el  caso.  Accionar en el momento oportuno,  ni  antes  ni después,  de  eso  se trata, y ahí está la "maestría". Un buen ejemplo  es  definir cuándo realizar una histerectomía en una paciente con sepsis puerperal, o el momento óptimo para iniciar la ventilación en un paciente con asma potencialmente mortal.  (12,13)

TRATAMIENTO CONTINUO, DINAMICO E INDIVIDUALIZADO

La continuidad en el tratamiento intensivo es otro eslabón que hay que tener muy en cuenta.

La  entrega lo más exhaustiva posible de los pacientes,  tanto por  el personal médico como de enfermería,  garantiza  criterios uniformes  de manejo y que no haya "baches" en la atención.  Esto también   posibilita  la  introducción   de   nuevas acciones terapéuticas mejor fundamentadas frente a nuevas complicaciones, previstas o no.

Dejar  "abiertas"  una serie de indicaciones  a  cumplimentar, "según guardia", es un sistema de trabajo provechoso y  dinámico en  las  Unidades de Cuidados Progresivos. Así, por  ejemplo, la indicación de determinados   complementarios    (gasometrías, radiografías, etc.), o de  medicamentos (cardiotónicos, diuréticos,  anticoagulantes,  transfusiones   de hemoderivados, etc.), sin un horario rígido prefijado, garantizan una  mejor individualización del seguimiento y del tratamiento de cada  paciente.  Este dinamismo debe caracterizar siempre  a  las unidades que asisten enfermos graves.

Ya   señalamos  anteriormente  que  estamos  a  favor  de   la implantación y revisión periódica de normas, guías y manuales  de procedimientos  de diagnóstico y tratamiento en la asistencia  de los  pacientes  críticos, para adoptar  criterios  generales  que hagan  más  eficiente nuestra conducta, pero a la  vez  alertamos sobre  la necesidad de individualizar el manejo de cada  enfermo, sujeto y objeto de nuestras acciones. (14)

LO QUE MAS SE DESCUIDA SI NO SE CONTROLA

En  el  tratamiento  del paciente  crítico  hay  aspectos  que tradicionalmente se descuidan más que otros. Nos vamos a  referir a algunos que consideramos tienen solución.

a)  La  inadecuada  nutrición durante  días  es  un  problema. Generalmente  no  se  cumplen  los  requerimientos  calóricos  ni proteicos,  sin dudas incrementados por el stress y muchas  veces por  la enfermedad o situación de base  (sepsis,  postoperatorio, por ejemplo), a los que se unen las necesidades incrementadas  de vitaminas  y algunos minerales olvidados (como el magnesio  y  el fósforo),  que pueden  entorpecer la buena evolución del  paciente  y hacer  fracasar  el plan terapéutico más complejo,  pero  que  no tenga en cuenta estos aspectos. Afortunadamente, en nuestros días cada vez se comprende  mejor la necesidad de garantizar una adecuada nutrición a este tipo  de enfermos y sus efectos positivos. (13)

b)   En  el  capítulo  de  los  que  se  descuida,   está la rehabilitación  precoz   de  todo  tipo  (física,   respiratoria, coronaria,   psíquica).   Comenzar  desde  el   inicio   con   la rehabilitación de nuestro paciente grave, al mismo tiempo que  lo vigilamos o tratamos intensivamente, es pensar en más allá de  la situación por la que atraviesa hoy y garantizar una  recuperación más rápida y funcional mañana.

Pasar  por alto estos detalles puede costar caro.  El  enfermo puede  recuperarse del cuadro clínico que motivó su ingreso,  que hemos tratado brillantemente, pero si se  han producido úlceras de decúbito, o secuelas motoras evitables, o una bronconeumonía, se  pone su vida nuevamente en peligro, o  quedan  limitaciones innecesarias.

La  frecuencia con la que los pacientes graves desarrollan  el conocido  "síndrome de inmovilización", pudiera ser un  indicador de  proceso para medir la calidad de la asistencia que se  presta en  una  sala o en un hospital, particularmente  la  atención  de enfermería. (15)

Claro está, determinadas situaciones muy específicas requieren de un reposo absoluto inicial, pero cada  vez más  la  movilización precoz muestra los beneficios de su práctica.

FACTORES PSICOLOGICOS

Se  calcula  que  del  30  al  70%  de  los  pacientes  graves ingresados   en  las  Unidades  de  Cuidados  Intensivos   sufren manifestaciones psiquiátricas, muchas afortunadamente menores. Son los sintomas depresivos y los ansiosos los más frecuentes. (16)

Los enfermos en estado crítico que se mantienen conscientes  y lúcidos  captan bien pronto su nueva situación, que  generalmente se  ha  presentado  súbitamente.  La adopción  de  una  serie  de medidas,  comunes  para  nosotros  pero  excepcionales  para  los pacientes,   contribuyen  también  a  la  aparición  de   factores psicológicos  en  ellos, como son que  habitualmente  se  les priva de la luz del día, los obligamos a orinar y a defecar en la cama,  los bañamos también en el lecho, les colocamos una serie  de equipos que los impresionan. Si durante su estadía en el  hospital fallece  uno  o  más de sus compañeros de sala,  el enfermo grave ve confirmadas sus sospechas y se acrecientan sus preocupaciones.

El trato competente y amable, por parte de médicos, enfermeras y  personal  auxiliar crea en el paciente grave  un  ambiente  de seguridad emocional de gran valor. Además, no se debe  despreciar el efecto favorable de los psicofármacos, en casos seleccionados.

No   debemos  obviar  la  necesidad  de  atender   a  factores psicológicos que manifiestan los familiares del enfermo grave. En ellos  predominan  el  temor  por la vida de  su  paciente  y  el esfuerzo por mantenerse, tanto como sea posible, lo más cerca  de sus familiar grave. La información periódica y oportuna, unida a una calidad de la atención   que  inspira  confianza,  son  los  dos  pilares   que garantizan la comprensión y el apoyo de los familiares, elementos tan necesarios en la asistencia de enfermos graves.

Por otra parte, la  magnitud  de  las alteraciones psíquicas  que se presentan en  el  personal médico  y  de  enfermería  es  variable  y  las mismas pasan inadvertidas con frecuencia,  o son interpretadas erróneamente, o en el peor  de los casos son minimizadas y hasta ignoradas.

Se han señalado los beneficios de un descanso adecuado, de una plantilla cubierta permanentemente, de una evaluación psicológica periódica  del  personal, en la prevención  de  las  alteraciones psicológicas  de médicos y enfermeras. Estas recomendaciones  las debemos tener en cuenta para aplicarlas en la medida de  nuestras posibilidades,  para cumplir  con la divisa de no sólo tener  muy buenos médicos y enfermeros, sino que nos duren mucho tiempo.

LA TENSION DEL PRONOSTICO

El  pronóstico,  siempre  difícil, lo es más  en   el  enfermo grave. Las preguntas que más formulan los familiares - y a  veces del  propio paciente -: ¿se curará?, ¿cuánto le queda  de  vida?, ¿le avisamos al resto de la familia que vive lejos?, muchas veces quedan sin una respuesta clara.

Para  algunos, lo más práctico es emitir siempre un  pronóstico sombrío o reservado. Pero no nos podemos convertir en  alarmistas sistemáticos,  pues esto de alguna forma trasciende y  afecta  el prestigio profesional y de la institución.

En  nuestro  auxilio  se introducen cada vez  más  índices  o "scores"  de  pronóstico,  que ayudan, aunque  no  sustituyen  al juicio clínico en ningún caso. (17,18,19,20)

Debemos  tratar  de  ser justos con  los  familiares,  con  el paciente y con nosotros mismos, y aceptar con valentía cuando nos equivocamos. Quizás, uno  de  los  momentos más difíciles para el médico  que  atiende enfermos grave, es tener que informar a la familia la muerte inesperada de  un paciente que aparentemente iba evolucionando bien.

GRUPOS ESPECIALES

Hay   algunos   grupos   de  pacientes   graves   que   tienen características  especiales,  que requieren también  un  abordaje especial.

a)  Las especificidades de la clínica de la embarazada grave hay que  conocerlas bien .  Hay que  tener  presente que en esta etapa la mujer  no  se  comporta igual a cuando está fuera del embarazo. También que muchas veces hay que tratar a dos pacientes al mismo tiempo -madre e hijo-, con características y objetivos diferentes.

b)  El  anciano  grave constituye otro  grupo  con  caracteres específicos.  Un hecho importante es que muchas veces  no  parece estar grave, por diferentes motivos, entre ellos por referir  una sintomatología abigarrada, con una clínica "atípica". Además,  en ellos  la  presencia  frecuente  de  una  o  varias  enfermedades crónicas,    unidas   a   las   manifestaciones    propias    del envejecimiento,  enmascaran más aún el cuadro clínico.  Por  otra parte,  tienen una pobre tolerancia frente a las agresiones,  así como  a  procederes  terapéuticos  de  envergadura  (operaciones, rehidratación rápida, etc.). (8,21)

c)  El  trabajador de salud o su familiar grave  se  complican con gran frecuencia. Estimamos que lo que sucede en estos casos es que, producto de una  serie  de  relaciones afectivas de  trabajo,  se  someten  a procederes diagnósticos y terapéuticos no habituales. Se ingresan en  salas  no adecuadas, se omiten procederes rutinarios  en  los pacientes  graves,  se  ensayan  con  ellos  nuevas  técnicas   o medicamentos,  o, por el contrario, se minimizan sus quejas y  se disminuye su vigilancia. En  fin, que se les brinda otra atención, "diferente" al resto de los casos.

d) El paciente conocido como "muy importante" ("very important person", o VIP, en inglés), por diversas razones, que no es del caso analizar aquí, también pone en "tensión" al equipo que tiene que atenderlo, por las altas expectativas que se generan con el resultado de su asistencia y las constantes indagaciones de directivos ajenos a los Cuidados Intensivos, sobre la utilización de novedosos y potentes métodos de diagnóstico y tratamiento, que a la vez son casi siempre más riesgosos en efectos secundarios impredecibles.

BIBLIOTECA DE URGENCIAS

De  todos es conocido la creciente acumulación de  información científico-técnica en el área de las ciencias médicas. Durante la atención del paciente grave,  debemos tener siempre a  mano los últimos conocimientos en Medicina de Urgencia.

La  necesidad  de  información rápida,  sobre  todo  en horarios nocturnos, fines de semana, días feriados se puede basar en:

• La ubicación de manuales o textos de Medicina Intensiva y de Urgencia en las unidades de atención a pacientes graves. · Contar con libretas, o agendas,  con notas o resúmenes,  conteniendo datos útiles que siempre deben estar disponibles y que se pueden olvidar.
• La  información  sistematizada y automatizada, a  partir de disponer de computadoras en las propias unidades de trabajo.
• Las  llamadas  por teléfono  a  especialistas  "asesores",  o simplemente compañeros de trabajo, así como los contactos por correo electrónico,  nos han sido de gran utilidad, en casos seleccionados.
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ASPECTOS ETICOS

Quizás  el  campo de la medicina que ha generado  los  mayores retos  éticos  de  nuestros  tiempos es  el  relacionado  con  la atención médica de los enfermos graves.

Entre los temas que se han introducido en los últimos años  en los debates  en torno a la asistencia de este tipo de  pacientes, se  incluyen:  la muerte encefálica, la donación de  órganos,  la transplantología,  la eutanasia, las órdenes de no resucitar,  la muerte con dignidad, el consentimiento informado, la autonomía  e integridad de los pacientes,  la racionalización de los recursos, entre otros. (22)

Varios casos connotados en la literatura médica  internacional  -un grupo de ellos con repercusión legal y pública importante- han  motivado serias reflexiones, desde diferentes  concepciones, con el propósito de dar respuestas a estas nuevas  interrogantes, que  se dependerán de la escala de valores morales de los   seres humanos,  en  este  caso del paciente, de sus  familiares  y  del personal que los atiende. (5)

Se ha puesto de moda la denominación de bioética para  abarcar los aspectos relacionados con ética de la vida y de la muerte, aunque, para otros, estos conceptos están perfectamente enmarcados dentro de la ética médica en el más amplio sentido.

La  profundización de los aspectos éticos en un colectivo  que atiende   pacientes   graves  es   esencial,   especialmente   su cumplimiento  en  la  práctica. Descuidar  estos  aspectos  sería trabajar  mecánicamente  y  no respetar al  sujeto  y  objeto  de nuestra labor: el hombre.

PROYECCION EN LA COMUNIDAD

El  enfoque  del  personal  que  atiende  enfermos  graves  se enriquece  mucho  cuando comprende bien qué  papel  desempeña  su trabajo  en la asistencia a la comunidad. (23)

Debemos aproximarnos a nuestra verdadera morbilidad de urgencias, hacer los análisis correspondientes  y  retroalimentar los  programas de promoción y prevención de salud, así  como   de atención  médica,  que enfrentan los problemas de salud  que  más afectan a la población que asistimos.

Hay  muchas  formas  de comunicarse con  la  comunidad  y  una concreta es a través de la atención primaria. Estos lazos hay que fortalecerlos y estrecharlos.

LA MEDICINA DE HOY Y DE SIEMPRE

El  médico  de  hoy, a pesar de tener  a  su  disposición  los conocimientos  acumulados durante más de 50 siglos,  se  enfrenta cada  vez más con una montaña de incógnitas tan formidables  como nunca se pudo imaginar.

El hombre moderno anhela nuevos horizontes para su futuro y el de todos,  especialmente en  países  como  el   nuestro.   Sus conocimientos  le alientan y estimulan su confianza, mientras  no caiga víctima de la enfermedad y del dolor. Entonces, reacciona como antes en la historia y busca en quien confiar,  en  alguien que contribuya a restaurar su  salud  y  su ánimo.

El futuro traerá nuevos cambios en la práctica de la  medicina y en la atención de los enfermos graves. Pero, a pesar de los avances técnicos, de  los  complejos  equipos  médicos  y  de los   nuevos descubrimientos, cuando el hombre del mañana despierte de  noche por  el llanto y la fiebre de su hijo, la respiración ruidosa  de su  padre  o  madre, o él mismo presente un fuerte  dolor  en  el pecho,  su primer pensamiento será: Acudamos al médico.  Y  presa del  temor a lo desconocido y de su instinto  de  conservación, pronunciará nuevamente el mismo reclamo que ha venido  repitiendo a lo largo de los siglos: ¡Doctor, estoy enfermo! ¿Qué puede hacer por mí? (24)

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