Correlativamente a la utilización generalizada de catéteres se ha asistido a la aparición de un número importante de complicaciones, principalmente infecciosas, asociadas a su uso. Estas infecciones pueden ser locales (en el punto de entrada) o generalizadas (bacteriemias), y pueden dar lugar a complicaciones severas (endocarditis, meningitis, osteomielitis, shock séptico). La infección, fundamentalmente la sistémica, está asociada a un incremento de la morbi-mortalidad (10-20%), a una estancia hospitalaria prolongada (media de 7 días) y a un incremento del coste médico¹. Se estima que el acceso vascular es el origen del 50-80% de la bacteriemia en pacientes en hemodiálisis.

Entre los factores de riesgo que influyen en la infección asociada a catéter (IAC) destacan: el número de luces, las características propias del catéter, el lugar de inserción y las propiedades intrínsecas de los microorganismos.

• Número de luces: se ha podido comprobar que la utilización de catéteres multilumen con respecto a los de una sola luz conllevan un mayor riesgo infeccioso^{3, 4}, ya que la inserción de los mismos supone un incremento del trauma y una mayor manipulación en el sitio de inserción. Sin embargo, no en todos los estudios se han hallado estas diferencias^5,6,7.
  
  
• Características del catéter: según la composición del catéter existe un mayor o menor riesgo de infección. Estudios realizados in vitro muestran que en catéteres de polivinilcloruro o polietileno los microorganismos se adhieren con mayor facilidad que en los de Teflón, elastómeros de silicona o poliuretano. Asimismo la superficie de algunos catéteres, debido a su composición, presentan irregularidades que favorecen la adherencia de ciertos microorganismos con la subsiguiente infección; por otra parte ciertos materiales de catéteres son más trombogénicos. Stillman y col. demostraron una clara asociación entre trombogenicidad de un catéter y el riesgo de infección asociado al mismo. Posteriormente Linder y col. confirmaron estas observaciones demostrando que los catéteres de poliuretano y elastómeros de silicona son menos trombogénicos que los de polivinilcloruro⁸.
  
  
• Lugar de inserción: Los catéteres colocados en vena subclavia presentan complicaciones de tipo mecánico (trombosis, estenosis, perforación...) y baja incidencia de complicaciones infecciosas. Por el contrario los catéteres insertados en vena yugular tienen menos complicaciones mecánicas y más riesgo infeccioso.
  Los catéteres femorales fueron considerados de alto riesgo infeccioso debido a que la densidad bacteriana es más elevada en este punto y por la posible colonización entérica. Sin embargo, estudios recientes ponen de manifiesto un riesgo de infección similar al observado en catéteres en yugular o subclavia^{9 -11}.
  
  
• Propiedades intrínsecas de los microorganismos: La capacidad de adherencia de un microorganismo es también un factor importante para el desarrollo de infecciones. Por ejemplo, S. aureus puede adherirse a las proteínas del huésped (ej.fibronectina) normalmente presente en los catéteres, y los estafilococos coagulasa negativos (SCN), los más frecuentes de los agentes etiológicos, se adhieren más que otros gérmenes al polímero de superficie. Asimismo, algunos aislados de SCN producen un polisacárido extracelular, denominado "slime" que recubre e interrelaciona a las bacterias que colonizan la superficie del catéter. Este polisacárido protege a los microorganismos de la acción de los mecanismos de defensa del huésped y de la acción de los antimicrobianos.
  Además de todos estos factores, el riesgo de desarrollo de una bacteriemia asociada con catéteres se relaciona con el paciente y sus mecanismos de defensa intrínsecos (granulocitopenia, quimioterapia inmunosupresora, pérdida de la integridad cutánea, edad mayor de 60 años y gravedad de la enfermedad subyacente), así como con la cateterización repetida, la duración de la cateterización, la exposición del catéter a bacteriemia, la presencia de un foco infeccioso en otro sitio del organismo, el tipo de vendaje utilizado y la experiencia del personal encargado de insertar el catéter⁸.

PATOGENIA

Es importante determinar los mecanismos patogénicos implicados en la IAC, pues en función de ellos han sido diseñados, en los últimos años, distintos métodos de diagnóstico microbiológico.
La llegada de los microorganismos al torrente circulatorio se produce fundamentalmente por dos vías: por la superficie externa del catéter, vía extraluminal, o por el interior del catéter, vía intraluminal, a partir de una conexión o de un líquido de infusión contaminado^5,7,12-14. Aunque es menos frecuente, también se puede colonizar la punta del catéter por siembra hematógena, a partir de un foco séptico distante^12,16.

• Piel y progresión extraluminal: en la vía extraluminal los microorganismos avanzan por la superficie externa del catéter, desde el punto de inserción de éste en la piel hasta llegar a la punta. En la película proteica que se forma alrededor de la punta del catéter a las 48-72 horas de la implantación de éste, los microorganismos se multiplican rápidamente protegidos de las defensas del huésped y cuando alcanzan una concentración crítica pasan al torrente sanguíneo y causan bacteriemia. Maki y otros autores^17-19 demuestran que la colonización de la piel y la progresión de los microorganismos por la superficie externa del catéter es el origen más frecuente de la IAC. Los microorganismos que acceden a la punta del catéter proceden, en la mayoría de los casos, de la piel del paciente, pero también pueden haber llegado a la punta, a través de las manos del personal sanitario o de objetos inanimados.
  
  
• Conexión y progresión endoluminal: en un número importante de casos la puerta de entrada de la infección es la contaminación de la conexión entre el equipo de infusión y el catéter al ser manipulado por el personal sanitario durante los cambios rutinarios del sistema de infusión. Desde la conexión las bacterias migran por el interior del catéter hasta la punta, eludiendo los mecanismos de defensa del huésped y causando IAC. Tras numerosos estudios^{3,4,6,7,12,15} se ha podido determinar que la colonización de la conexión constituye, como mínimo, la segunda causa en frecuencia de IAC y se asocia con bacteriemia con mayor frecuencia que la colonización de la piel.
  
  
• Contaminación del líquido de infusión: actualmente, son muy raras las contaminaciones intrínsecas de los líquidos de infusión en el momento de su manufacturación, gracias a las estrictas medidas de control durante la fabricación industrial²⁰. Con mayor frecuencia la contaminación del líquido de infusión es extrínseca, fundamentalmente por manipulación de sus componentes^{12, 21}. La vía patogénica es la endoluminal y la conexión está contaminada en la mayoría de los casos.
  
  
• Siembra hematógena: la contaminación de las superficies externa e interna de la punta del catéter puede ser causada por una siembra hematógena a partir de un foco séptico distante. La vaina de fibrina que rodea a la punta del catéter protege a los microorganismos y favorece su multiplicación, originándose una IAC metastásica que puede dar lugar a una bacteriemia recurrente, a pesar de realizar un tratamiento antimicrobiano adecuado^22,23.

ETIOLOGIA

Los principales agentes causantes de infección por catéter son los estafilococos. Los SCN, en especial S. epidermidis son los microorganismos más frecuentemente aislados en IAC, debido a que forman parte de la flora cutánea, tienen pocos requerimientos nutritivos y gran capacidad de adherencia y colonización de las superficies plásticas^24,25. Sin embargo, debido a la alta tasa de portadores de S. aureus en pacientes hemodializados, se observa una proporción más elevada de infecciones por este microorganismo que en otros grupos de pacientes. Este microorganismo, a su vez, causa con mayor frecuencia que los SCN bacteriemia, endocarditis y osteomielitis²². El aislamiento de BGN es muy poco frecuente y suele estar relacionado con la contaminación, extrínseca o intrínseca, de las infusiones, en cuyo caso se produce una bacteriemia.

CLÍNICA

La progresiva colonización e infección del catéter puede pasar desapercibida hasta que el paciente presenta una bacteriemia. La fiebre con o sin escalofríos es el síntoma capital, debiéndose sospechar sepsis asociada al catéter en todo paciente portador de uno o más catéteres, que presenta una cuadro febril sin foco aparente que lo justifique. En ocasiones pueden presentarse signos locales orientadores como son el eritema y otros signos inflamatorios en el lugar de la punción cutánea o en el trayecto subcutáneo y/o la presencia de una flebitis.

La clínica séptica suele desaparecer al retirar el catéter infectado, a menos que exista una infección local del trayecto subcutáneo, una flebitis séptica u otra localización metastásica.

La bacteriemia de la sepsis asociada a catéter suele ser continua aunque en algunos casos puede ser intermitente, presentándose durante el período de utilización de catéteres de uso discontinuo, como los empleados para la diálisis.

Antes de abordar el diagnóstico microbiológico de las IAC es importante llegar a una definición correcta de términos:

• Colonización del catéter: presencia de 1 a 14 unidades formadoras de colonias (ufc) en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter, o de menos de 1000 ufc en el cultivo cuantitativo, en ausencia de signos de infección local o general.
  
  
• Infección asociada a catéter: presencia de 15 o más ufc en el cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc en el cultivo cuantitativo de la punta del catéter, que es la responsable de una infección local o general. La infección local puede manifestarse por la presencia de pus en el punto de inserción del catéter en la piel, inflamación cutánea o subcutánea, celulitis, trombosis venosa o tromboflebitis infecciosa.
  La infección general puede presentar signos menores (fiebre con o sin escalofríos y leucocitos) y mayores (síndrome séptico con o sin shock). Todos estos signos pueden asociarse o no a un hemocultivo positivo. Y a la inversa un hemocultivo positivo puede existir sin que estos signos estén presentes.
  
  
• Bacteriemia asociada a catéter: presencia de 15 o más ufc en cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc en cultivo cuantitativo del segmento distal del catéter y aislamiento del mismo microorganismo en los hemocultivos extraídos por venas periféricas.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

La simple retirada de un catéter infectado puede ser suficiente para que desaparezca la fiebre, y constituir este hecho una evidencia indirecta de infección, pero la confirmación de que una bacteriemia corresponde a una sepsis por catéter se basa en la demostración de la presencia del germen responsable en el catéter, o sea, de que existe infección de este catéter. Ello tradicionalmente se realiza mediante la retirada del catéter y su posterior procesamiento microbiológico. Actualmente existen métodos alternativos que demuestran la infección del catéter sin la obligatoriedad "a priori" de su retirada.

Métodos microbiológicos con retirada del catéter

La retirada de un catéter debe realizarse atendiendo a unas estrictas normas de asepsia, tanto en la desinfección de la piel, como la posterior manipulación del catéter. Sólo de este modo podrán interpretarse correctamente los resultados microbiológicos. Se han utilizado varios segmentos del catéter para el diagnóstico de la infección. No obstante los más útiles son la punta y la conexión. El cultivo de la punta (3-5 cm del extremo distal) es el de mayor rendimiento.

El cultivo cualitativo en caldo nos orientará sobre la flora presente en el catéter, pero no nos sirve para diferenciar una simple colonización de una verdadera infección; y por tanto no nos permite afirmar que el catéter es el responsable de la sepsis.

Las técnicas cuantitativas se han introducido para diferenciar estos dos aspectos. En la práctica y desde un punto de vista coste-beneficio, el método más rentable consiste en el cultivo de los microorganismos que se desprenden de la superficie externa del catéter al rodarlo varias veces en una placa de agar. Este es el reconocido método semicuantitativo de Maki, que permite diferenciar entre infección (recuento superior a 15 ufc) o simple colonización (recuento menor a 15 ufc).

Algunos estudios realizados con un gran número de catéteres venosos centrales han demostrado que recuentos de menos de 15 ufc pueden ser considerados como significativos al estar asociados a bacteriemias relacionadas a catéter^26,27. Actualmente se considera que un recuento de 5 ufc en CVC tiene valor, y debe ser considerado, sobre todo si se acompaña de síntomas clínicos. La disminución del umbral de positividad de la prueba de 15 a 5 ufc22 puede mejorar la sensibilidad, sin embargo esta cifra disminuye su especificidad. Este método es muy sencillo de realizar, pero tiene el inconveniente de no valorar la superficie interna del catéter, con lo que algunas infecciones que progresan por vía endoluminal a partir de contaminaciones de la conexión, pueden no detectarse.

Cleri y cols.²⁸ desarrollaron una técnica cuantitativa que combina el cultivo de la superficie exoluminal con el de la endoluminal, mediante lavados sucesivos de la luz del catéter con caldo de cultivo. Estos autores establecieron el dintel superior a 1000 ufc como definitorio de infección por catéter.

Varios métodos rápidos basados en el estudio microscópico de la tinción del catéter por el método de Gram o de la naranja de acridina contribuyen al diagnóstico precoz de que el catéter retirado está infectado²⁹. No obstante, estos métodos precisan una lectura detenida y laboriosa y son menos sensibles y específicos.

Métodos microbiológicos sin retirada del catéter

La decisión de retirar un catéter puede ser comprometida en determinados pacientes. El desarrollo de técnicas diagnósticas que permitan la conservación del catéter, con ciertas garantías, es de suma importancia por dos razones: la primera es que el 65-85% de los catéteres retirados, por sospecha clínica, tienen el cultivo negativo y por lo tanto se han retirado innecesariamente, y la segunda es que el tratamiento antibiótico a través del propio catéter infectado ha demostrado ser eficaz. Estas técnicas pueden agruparse en dos grupos:

• Cultivos y tinciones superficiales: combinan la tinción de Gram y el cultivo de un frotis de la piel que rodea al punto de inserción del catéter con la tinción de Gram y el cultivo del interior de las conexiones. Tras numerosos estudios^12,18,19,30 se ha podido comprobar que los cultivos superficiales de piel y de conexión tienen un elevado valor predictivo negativo (93%-99%), es decir, que si ambos cultivos son negativos se puede descartar en la mayoría de los casos la existencia de IAC, evitando de esta forma la retirada innecesaria de un gran número de vías centrales.
  Sin embargo, se aconseja una actitud prudente en los casos de sospecha de bacteriemia asociada a catéter, ya que existe un pequeño porcentaje de sepsis con cultivos superficiales negativos.
  
  
• Hemocultivos cuantitativos: este método se basa en que el número de ufc/ml de la sangre obtenida a través de un catéter infectado es mayor que el número de ufc/ml en la sangre extraída de una vena periférica. Un cociente superior a 10 entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de bacteriemia asociada a catéter^{5, 31}. La mayor ventaja de esta técnica es que permite el diagnóstico de certeza de IAC, en el caso de hemocultivos positivos, y evita la retirada innecesaria del catéter, en aquellos casos con hemocultivos negativos.
  Igualmente un recuento aislado de ufc/ml superior a 100 en el hemocultivo cuantitativo obtenido a través del catéter, en un paciente con sepsis, indica que éste es el catéter origen de la misma³².

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LAS IAC

MEDIDAS GENERALES

Las estrategias de prevención se basan en el correcto cumplimiento de las medidas de asepsia durante la inserción y mantenimiento de las vías vasculares. La formación y el entrenamiento del personal en las recomendaciones de la indicación, inserción y mantenimiento de los dispositivos intravasculares son la base fundamental de la prevención de la IAC.

Los aspectos que más directamente van a influir en la prevención de la contaminación los podemos desglosar en tres apartados:

1. Selección del catéter y zona de punción.
2. Normas para la implantación y cuidado aséptico del catéter.
3. Normas para la retirada del catéter.

1. Selección del catéter y zona de punción

Se recomiendan catéteres fabricados con sustancias que no favorezcan su colonización por microorganismos. Actualmente, y como hemos comentado en otro apartado, se recomiendan los catéteres de poliuretano y silicona en lugar de los de cloruro de polivinilo⁸.

La elección de la vía se hace teniendo en cuenta el riesgo de infección (subclavia, yugular, femoral) y las características de cada caso clínico y cada paciente.

2. Normas para la implantación y cuidado aséptico del catéter.

• Preparación de la piel (zona de punción): la superficie debe estar limpia y desprovista de vello. Se elimina el vello; no es aconsejable el rasurado para evitar erosiones en la piel. Se limpiará la zona de inserción con gasas estériles con jabón. Posteriormente se realizará antisepsia con povidona yodada al 10%, dejándola actuar durante 2 minutos. Se mantendrá la zona aséptica durante las maniobras de inserción.
  Estas medidas de asepsia, utilizadas tanto en la inserción como en los cuidados posteriores, son un factor esencial para prevenir la infección.
  
  
• Inserción del catéter: previo a la inserción es imprescindible el lavado quirúrgico de manos y la utilización de guantes, gasas y campos estériles amplios. La asepsia y la destreza en el desarrollo de la técnica son dos de las recomendaciones de eficacia probada.
  
  
• Cuidados del catéter:los pacientes con dispositivos intravenosos centrales deben evaluarse a diario en busca de complicaciones relacionadas con el catéter. Se palpará el punto de inserción a través del apósito en busca de dolor e hiperestesia en la zona de inserción. En el momento del cambio de apósito se hará una inspección minuciosa para detectar:
  
  - Humedad o sangre en el mismo
  - Signos de infección local:
  • Punto de punción: pus, inflamación, enrojecido o doloroso
    
  • Flebitis
  - Así como signos de infección sistémica (pico febril, fiebre mantenida, etc.)
  
  
• Los cambios de los apósitos serán realizados tres veces por semana, exclusivamente por el personal de diálisis. Se ha observado que la aplicación de povidona yodada cada vez que se cambia el apósito y durante el proceso de diálisis, reduce el riesgo de infección del orificio de salida, reduce la colonización de la punta del catéter y los episodios de sepsis³³.

  En la mayoría de las series estudiadas el 50%-62% de los pacientes sometidos a hemodiálisis son portadores de S. aureus34,35, por tanto, la antisepsia cutánea es un componente crucial en la prevención de las IAC. En algunos estudios se ha podido comprobar que la aplicación rutinaria de povidona yodada en el sitio de inserción del catéter fue más efectivo que la no aplicación, reduciendo la incidencia de infección en el punto de salida (5% versus 18%), la colonización de la punta del catéter (17% versus 36%) y la bacteriémia (2% versus 17%)36. El efecto beneficioso fue más evidente entre los pacientes portadores nasales de S. aureus, reduciendo la incidencia de bacteriemia e infección en el punto de salida en el 100% de los casos y la colonización de la punta del catéter en el 71%.
  
  

• Equipo de perfusión y soluciones: desde la preparación del equipo de perfusión hay que contemplar las reglas de higiene y se han de colocar de forma aséptica las conexiones y terminales. Las manipulaciones excesivas o inadecuadas es una de las causas relacionadas con la infección del CVC.

3. Retirada del catéter El criterio de retirada del catéter es médico, sobre la base de la valoración hecha del estado del punto y zona de punción, así como de la posible existencia de signos de infección sistémica sin otro foco conocido. Ante la presencia de pus en el punto de punción se procede a la retirada inmediata del catéter. Si se encuentran signos de infección local y/o sistémica relacionada con catéter y se pauta la retirada del mismo, previamente se tomarán muestras para cultivo a fin de confirmar el diagnóstico, si procede.

Cuando es necesario cambiar un catéter, la alternativa a punciones nuevas, es el recambio del catéter a través de una guía metálica, cultivando el catéter reemplazado y dejando el nuevo si el resultado del cultivo es negativo.

MEDIDAS ESPECIFICAS Se ha intentado establecer barreras para impedir la progresión de la infección mediante el empleo de catéteres especiales. Así, se han utilizado catéteres impregnados de antibiótico y/o antisépticos (rifampicina, minociclina, clorhexidina) que lo liberan paulatinamente a nivel local; otros catéteres tratan de dificultar la infección a partir de la piel, mediante la colocación de unos manguitos de plata subcutáneos que actuarían como barreras mecánicas y antisépticas; existe una conexión especial, denominada segur-lockR, que evita las contaminaciones que progresan por vía endoluminal a partir de la conexión. Este dispositivo intercala una cámara que contiene alcohol yodado, con lo cual se aísla el interior del catéter del exterior, evitándose el paso de microorganismos.

La administración profiláctica de antibióticos durante la inserción del catéter, parece disminuir la tasa de IAC en algunos estudios^37,38. Sin embargo este punto no está suficientemente estudiado.

CONDUCTA A SEGUIR Y TRATAMIENTO DE LAS IAC

El diagnóstico de la infección relacionada con un catéter intravascular debe basarse en la presencia de signos clínicos y en los resultados microbiológicos. El diagnóstico, presuntivo o confirmado, de la IAC comporta la toma de unas decisiones que van dirigidas, fundamentalmente, a retirar o mantener el catéter responsable de la infección y a iniciar un tratamiento antimicrobiano adecuado.

Actualmente, se ha observado que no es imprescindible retirar siempre el catéter infectado para tratar eficazmente la infección. Los criterios para intentar conservar el catéter serían:

1. Catéteres centrales de larga duración, de difícil recambio.

2. Ausencia de signos de infección del túnel.

3. Desaparición de la bacteriemia en 48 horas.

4. No signos de endocarditis.

5. Microorganismos fácilmente tratables médicamente.

Las indicaciones de retirar un catéter intravascular ante el diagnóstico confirmado, o de presunción, de IAC son:

1. Catéteres asociados a signos evidentes de infección del túnel subcutáneo, o con signos locales de infección importante en la puerta de entrada.

2. Catéteres que causan émbolos pulmonares o sistémicos clínicamente significativos.

3. Catéteres infectados por microorganismos asociados a mala evolución si se conserva el catéter.

4. Pacientes en shock séptico.

5. Catéteres asociados a cuadros de sepsis que no se controla en 48-72 horas.

Si es preciso introducir un nuevo catéter intravascular la inserción debe realizarse en un sitio diferente al que ocupaba el catéter infectado.

En situaciones excepcionales, en las que no se puede cambiar el sitio de inserción o no se pueda cambiar el catéter utilizando una guía, debe iniciarse un tratamiento empírico y proceder al cambio del catéter infectado tan pronto como sea posible.

En aquellos casos en los que exista una sospecha débil de infección por catéter, puede cambiarse el catéter mediante una guía, y si el resultado microbiológico confirma la infección proceder a la retirada del mismo. Ante el diagnóstico de IAC, existen una serie de indicaciones para iniciar el tratamiento antibiótico empírico en los pacientes que reúnan uno o más de los siguientes requisitos:

1. Siempre que se conserve el catéter.

2. En los pacientes en los que se retira el catéter cuando se cumpla algunos de los criterios siguientes:


a) pacientes con evidencia clínica de tromboflebitis supurada

b) pacientes con evidencia clínica de metástasis sépticas

c) pacientes con sepsis graves

d) pacientes con inmunosupresión

e) pacientes con material protésico en otra localización39.

El tratamiento antibiótico empírico deberá cubrir a la mayoría de los gérmenes responsables de sepsis por catéter teniendo en cuenta que cada hospital va a tener su propio patrón epidemiológico. Existen múltiples pautas en la bibliografía, pero la citada a continuación nos parece muy adecuada teniendo en cuenta los gérmenes que suelen estar implicados en las IAC⁴⁰.

A. Con retirada del catéter y sin otros cuerpos extraños:


- Cloxacilina 200 mg/Kg/día i.v. repartidos cada 4horas + Gentamicina 4,5 mg/Kg/día i.v. repartido cada 8 horas o

- Cefazolina 100 mg/Kg/día i.v. repartidos cada 8horas


B. Sin retirada del catéter, o cuando existen otros cuerpos extraños:


- Vancomicina 500 mg i.v./6 horas + Gentamicina 4,5 mg/Kg/día/8 horas

En general, el tratamiento antibiótico se prolongará por espacio de 10-15 días. Tras la llegada del resultado microbiológico, es obligado reconsiderar el tratamiento, tanto respecto a los fármacos más eficaces, como a su duración.

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