PANEL DE DISCUSION |
Jose Angel Sanchez-Izquierdo Riera
Departamento de Cuidados Intensivos. Sección de Politraumatizados Graves
Hospital "12 de Octubre". Madrid. ESPAÑA
El FMO es la principal causa de mortalidad (no neurológica) en las unidades de cuidados intensivos. En las unidades que atienden traumatizados graves, más del 75% de las muertes tardías de origen no neurológico, se deben a sepsis y FMO. Una vez establecido, el pronóstico del FMO es bastante pobre, siendo refractario a las medidas terapeúticas habituales de las UCIs. En los últimos años, los tratamientos de sostén más sofisticados y los nuevos antibióticos, apenas han tenido impacto en la mortalidad por sepsis y/o FMO. Por ello se están llevando a cabo importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y con ello se están desarrollando nuevas líneas terapeúticas que tienen como objetivo el control de la respuesta inflamatoria que subyace en la evolución del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) (la mayoría en fase de investigación)(1).
La hemofiltración contínua (HFC) es una técnica que, gracias a una eliminación lenta y continuada de ultrafiltrado, permite un buen control del balance hidroelectrolítico en pacientes con fracaso renal y oliguria, con una buena tolerancia hemodinámica en pacientes críticos. Ello, unido al hecho de que la HFC en sus diversas modalidades permite el control de la uremia y el volumen intravascular sin restricción de la ingesta proteica ni de líquidos (2,3); así como que no requiere de personal especializado en técnicas de diálisis, la ha convertido en una técnica ampliamente utilizada en las unidades de cuidados intensivos (4,5).
Observaciones recientes hacen que se haya empezado a considerar que los beneficios de la HFC superan a los de ser una buena técnica de depuración renal en pacientes críticos. Algunos datos sugieren que la HFC puede influir favorablemente en el curso clínico y, posiblemente, en la evolución de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal (6-11).
Estudios retrospectivos y no controlados han demostrado un beneficio en la hemodinámica y el intercambio gaseoso tras la instauración de la HFC en varias situaciones clínicas, tales como shock cardiogénico refractario, shock séptico, SDRA y FMO (7,8,12-14). Beneficio que no podía ser explicado, o lo hacía sólo en parte, por el impacto de la técnica sobre el balance hídrico.
Se ha demostrado la eliminación de varios mediadores inflamatorios con la HFC, incluyendo al TNF-alfa y al Factor Depresor Miocárdico (14-15).
En este contexto, nos propusimos comprobar si la hemofiltración venovenosa contínua era capaz de influir positivamente sobre la función respiratoria y hemodinámica de pacientes críticos politraumatizados, en situación de SDMO incipiente. Para ello diseñamos un estudio prospectivo-randomizado sobre un grupo de pacientes traumatizados severos.
MATERIAL Y METODO.
El estudio, aprobado por el Comité Etico y de Ensayos Clínicos del hospital "12 de Octubre", fue realizado en el departamento de medicina intensiva del hospital universitario "12 de Octubre", de Madrid; en la sección de politraumatizados graves. Durante 18 meses se seleccionaron de forma consecutiva todos los pacientes traumatizados ingresados en la Unidad, que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
- Edad comprendida entre 16 y 75 años.
- Necesidad de monitorización invasiva con catéter de Swan-Ganz.
- Presencia de disfunción multiorgánica incipiente, que definimos según el sistema descrito por Goris et al (17). Este sistema valora la función de 7 órganos-sistemas, estratificando cada uno de ellos en tres niveles de fracaso de función: nivel 0, indica ausencia de fracaso orgánico; 1, fracaso moderado; y 2, fracaso severo.
- Ausencia de fracaso renal, que definimos como un nivel de creatinina sérica inferior a 2 mg/dL.
En el momento del comienzo del estudio, todos los pacientes estaban ventilados mecánicamente en una modalidad controlada, con una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) superior a 0.6 y presión positiva al final de la espiración (PEEP) superior a 10 centímetros de agua. Todos ellos recibían apoyo inotrópico y estaban sedados con una perfusión contínua de midazolam y cloruro mórfico. La tensión arterial estaba monitorizada de forma contínua a través de un catéter arterial; así como la saturación arterial de oxígeno, con aparatos de pulsioximetría. Todos eran portadores de catéter de Swan-Ganz.
El tratamiento a que eran sometidos los enfermos era el habitual en nuestra Unidad para este tipo de pacientes. Una vez alcanzados los criterios de inclusión en el estudio, se dividía aleatoriamente a los pacientes en dos grupos de tratamiento: un grupo control, en el que se mantenía el tratamiento convencional aplicado; y otro grupo, de intervención, en el que al tratamiento convencional se añadía la técnica de estudio (hemofiltración veno-venosa contínua). La hemofiltración se realizaba con balance hídrico nulo, es decir, que se reponía todo el volumen filtrado artificialmente.
La homogeneidad de ambos grupos de tratamiento fue analizada en base a sus datos demográficos y con el uso, en el momento de la inclusión en el protocolo de estudio, de dos escalas de gravedad ampliamente validadas, el APACHE II y el Injury Severity Score (ISS); además de la escala de Goris previamente descrita (17).
Utilizamos en todos los casos un filtro de poliacrilonitrilo (PAN) con distribución "en placas". El acceso vascular se realizaba con catéteres venosos de doble luz (11 Fr), habitualmente en localización femoral. Los filtros se cambiaban cada 48 horas como máximo. Sólo se cambiaban antes si el filtro se coagulaba o si el volumen de ultrafiltrado era inferior a 150 cc durante 3 horas consecutivas.
Se ha utilizado exclusivamente la técnica venovenosa, con una bomba de doble rodillo (BSM 22-SC, de industrias Hospal). Se utilizó solución de ringer lactado comercial como líquido de reposición (100% del volumen ultrafiltrado en cada hora anterior). La reposición se realizó siempre postfiltro. En todos los casos en que fue necesario, se utilizó un calentador de alto rendimiento para mantener la temperatura de los pacientes hemofiltrados.
Para valorar la repercusión hemodinámica y respiratoria de la técnica de hemofiltración en el grupo de pacientes críticos analizados hemos analizado la evolución del perfil hemodinámico de los pacientes durante las primeras 48 horas tras el inicio de la HFVVC. Durante este período no modificamos ningún parámetro ventilatorio en los pacientes, aunque estaba permitido modificar el aporte de drogas vasoactivas en cada caso, si la situación clínica del paciente lo requería.
En cada paciente obtuvimos un perfil hemodinámico completo tras la randomización (previo al inicio de la HFVVC en el grupo de tratamiento), y posteriormente, a las 6, 12, 24 y 48 horas del inicio de la hemofiltración. Con la misma periodicidad en ambos grupos.
El perfil hemodinámico incluía los siguientes valores, directos y derivados: Presión arterial media (PAM); presión media de arteria pulmonar (PAPM); presión de enclavamiento pulmonar (PCP); presión venosa central (PVC); gasto cardiaco (GC); resistencia vascular sistémica (RVS); y resistencia vascular pulmonar (RVP), como datos de valoración hemodinámica. El índice PaO2/FiO2; y el shunt pulmonar (Qs/Qt), como índices de oxigenación sanguínea. Transporte de oxígeno (DO2); consumo tisular de oxígeno (VO2); y extracción tisular de oxígeno (EO2), como índices de oxigenación tisular. La PCO2, como índice de ventilación.
Los índices de todos estos valores se calcularon en base a la superficie corporal de los pacientes. El gasto cardiaco se midió con la técnica de termodilución. Se consideró en cada caso la media de tres mediciones consecutivas; excluyendo aquellas que se desviaban de un rango de 0.3 L/min/m2. Las tensiones y saturaciones arteriales y venosas de oxígeno se midieron y calcularon, respectivamente, con el analizador de gases 1306 pH/Blood Analyzer, de Instrumentation Laboratory (Milán, Italia); así como la PCO2. Los valores de hematocrito se midieron con el analizador H1, de Technicon Instruments Corporation (Tarrytown, Nueva York). Los valores de RVS, RVP, DO2, VO2, EO2, PaO2/FiO2 y Qs/Qt se determinaron con las fórmulas habituales, expresándose como índices.
Asimismo, reflejamos la necesidad de aporte de drogas vasoactivas y el volumen de ultrafiltrado y balance hídrico conseguidos durante las horas estudiadas.
El análisis estadístico se realizó con el paquete informático SAS System (SAS Institute Inc, Cary NC). Los datos se presentan como media ± desviación estándar. La comparación de los datos basales, para valorar la homogeneidad de los grupos, se realizó con el test de Wilcoxon. Para la comparación entre variables cuantitativas se utilizó el análisis de la T de Student, si su distribución era normal; o la prueba de Mann Whitney, si no lo era. Las variables cualitativas se compararon con el test de la Chi Cuadrado, con la corrección de Yates o el test exacto de Fisher. Los cambios sucesivos en los datos se analizaron con un análisis de varianza para medidas repetidas, con la corrección de Newman-Keuls cuando era necesario. Consideramos estadísticamente significativos unos valores de p < 0.05.
RESULTADOS.
De los 350 pacientes ingresados en el período de evaluación, 45 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Cinco de ellos no fueron randomizados debido a que se consideró que eran candidatos obligados para hemofiltración continua (4 por fracaso renal agudo con hiperpotasemia y otro con anasarca extrema). Los restantes pacientes fueron randomizados de forma consecutiva (20 casos y 20 controles). No excluimos a ningún paciente por desarrollo de fracaso renal ni por cualquier otro motivo durante el estudio. Tampoco detectamos ningún cambio en la función renal durante el mismo.
La edad media fue de 38.1 + - 16.3 años. El ISS fue de 30.8 + - 13.2. El Apache II fue de 21.9 + - 6.5. La puntuación de Goris de 5.4 + - 1.8. La mortalidad global fue del 37.5% (15 pacientes).
Ningún paciente presentaba un cuadro compatible con edema pulmonar cardiogénico cuando comenzó el estudio. Todos los pacientes estaban ventilados mecánicamente en una modalidad controlada, con una fracción inspiratoria de oxígeno superior a 0.6 y presión positiva al final de la espiración superior a 10 centímetros de agua. Todos estaban recibiendo soporte inotrópico con dopamina (infusión media de 9.37 ± 8.22 (g/Kg/ min); 22 pacientes (55%) estaban recibiendo dobutamina a dosis de 7.72 ±4.54 (g/Kg/min; y 7 pacientes estaban recibiendo noradrenalina (infusión media de 0.68 ±0.45 (g/Kg/min). El soporte inotrópico y la función renal eran similares entre grupos. Todos los pacientes se encontraron hemodinámicamente estables durante la HFVVC.
Los valores basales de la presión arterial media eran similares en ambos grupos de pacientes (casos/controles: 85 ±9 / 91 ±15. P= NS). La misma situación se apreciaba con la presión media de arteria pulmonar (32 ±5 / 30 ±4. P= NS); la presión de enclava miento pulmonar (12 ±3 / 12 ±3. P= NS); presión venosa central (11 ±2 / 10 ±3. P= NS); índice cardiaco (4 ±1 / 5 ±1. P= NS); resistencia vascular sistémica (1293 ±377 / 1349 ±370. P= NS); y resistencia vascular pulmonar (571 ±184 / 501 ±94. P= NS). El índice PaO2/FiO2 (115 ±37 / 129 ±42. P= NS); el shunt pulmonar (33 ±8 / 34 ±9. P= NS); y la PCO2 (41 ±5 / 42 ±5. P=NS); también eran similares entre ambos grupos de pacientes. Los índices de oxigenación tisular clásicos también eran similares: Transporte de oxígeno (622 ±165 / 699 ±173. P= NS); consumo tisular de oxígeno (160 ±34 / 162 ±45. P= NS); y extracción tisular de oxígeno (23 ±6 / 22 ±3. P= NS).
La HFVVC mejoró varias variables hemodinámicas. La PAM se elevó desde una media de 85 ±9 hasta 96 ±9 mmHg (P=0.0001); las RVS desde 1293 ±377 hasta 1701 ±476 din seg/cm5 m2 (P=0.0003). También mejoró algunas variables respiratorias importantes. El índice PaO2/FiO2 aumentó desde 115 ±37 Torr hasta 208 ±49 Torr (P=0.0001); la pCO2 disminuyó desde 41 ±5 Torr hasta 36 ±4 Torr (P=0.04); el VO2 aumentó desde 160 ±34 hasta 173 ±35 ml/min.m2 (P=NS); y la EO2 desde 23 ±5 % hasta 33 ±3 % (P=0.02). Apreciamos un descenso en el Qs/Qt (33 ±8 hasta 22 ±6 %) (P=0.004).
El soporte inotrópico fue ajustado durante el período de estudio. En el grupo de HFVVC, la dopamina pudo ser reducida desde 9.7 ±4.8 (g/Kg/min hasta 7.1 ±4.1 (g/Kg/min y la dobutamina no se modificó. En el grupo control la dopamina hubo de ser aumentada desde 9.3 ±5.7 (g/Kg/min hasta 12.7 ±7.0 (g/Kg/min; y la dobutamina desde 7.7 ±4.7 (g/Kg/min hasta 10.6 ±7.3 (g/Kg/min.
La mortalidad en el grupo hemofiltrado fue del 30% (6 pacientes) y del 45% (9 pacientes) en el grupo control.
DISCUSION.
El manejo del SDMO es uno de los más difíciles y exigentes dentro del campo de los cuidados intensivos. A pesar de los avances en el soporte hemodinámico y respiratorio, el pronóstico de estos pacientes es aún pobre. Como hemos visto, la introducción de la hemofiltración continua representó un importante avance en el soporte renal de los mismos, fundamentalmente por su buena tolerancia hemodinámica.
En otro estudio previo (18), analizamos de forma prospectiva el efecto de la hemofiltración continua sobre la hemodinámica y la función respiratoria de 55 pacientes críticos con SDMO, durante las primeras horas tras el inicio de la técnica; 35 de ellos presentaban fracaso renal anúrico. No se realizó ningún cambio en los parámetros respiratorios durante el período de estudio. En todos los casos la técnica utilizada fue la hemofiltración veno-venosa, con el protocolo de manejo habitual de nuestra UCI, similar al empleado en el presente estudio. Se analizó en todos los casos el perfil hemodinámico realizado inmediatamente antes, a las 3 horas, 6 horas y 12 horas tras el inicio de la HFVVC. Veinte pacientes (36%) sobrevivieron. Todos los enfermos se mantuvieron estables hemodinámicamente durante la HFVVC. La hemofiltración mejoró significativamente varios parámetros hemodinámicos y respiratorios desde su valor basal hasta la determinación a las 12 horas: La PAM se elevó desde 79 ± 12 hasta 92±15 mmHg (p<0.001); LA RELACIóN PAO2/FIO2 DESDE 106±43 HASTA 145±52 (P<0.001); VO2 DESDE 172±50 HASTA 207±60 ML/MIN M2 (P<0.01); Y LA EO2 DESDE 24±7 HASTA 27±7 % (P<0.01). APRECIAMOS UN DESCENSO SIGNI FICATIVO EN EL SHUNT PULMONAR (37±10 - 30±9 %)(P<0.01).
En el estudio actual hemos analizado prospectivamente el efecto específico de la HFVVC en la hemodinámica y la función respiratoria de pacientes traumatizados severos, prolongando el período de valoración hasta las 48 horas.
Aunque todos los pacientes presentaban un SDMO establecido, estaban ventilados mecánicamente con una presión positiva al final de la espiración superior a 10 cmH2O y una fracción inspiratoria de oxígeno superior a 0.6; y estaban recibiendo soporte inotrópico; el inicio de la HFVVC no se asoció con ningún cambio deletéreo en la hemodinámica ni en la situación respiratoria, como otros autores han observado (4,5,19-21).
Aunque las catecolaminas pueden filtrarse a través de las membranas utilizadas, ningún estudio ha demostrado deterioros clínicos por este motivo (12,22).
La HFVVC mejoró significativamente la presión arterial media (P=0.0001) y las resistencias vasculares sistémicas (P=0.0003), sin cambios en PVC ni en PCP (presumiblemente, el volumen intravascular se mantenía gracias al reclutamiento de fluido desde el intersticio hacia el espacio intravascular (8,22,23). El gasto cardiaco tampoco cambió durante el estudio. Esta experiencia está apoyada por otros estudios (24-27); aunque otros han presentado resultados contradictorios. Coraim y colaboradores (8) encontraron un aumento del GC, con evolución de PAM, RVS y RVP similar a la encontrada en nuestro estudio. Estos autores también encontraron un descenso en los niveles de lactato sanguíneos. Sin embargo, la observación más interesante fue la disminución de los niveles del factor depresor miocárdico, que descendió en su estudio desde 70±16 unidades hasta 33±1. Estos investigadores concluyeron que la eliminación de mediadores tóxicos con la hemofiltración disminuía el deterioro orgánico y mejoraba la mortalidad.
Gotloib y colaboradores (24) encuentran una mejoría en los parámetros hemodinámicos analizados en un reducido grupo de pacientes con distrés respiratorio del adulto secundario a sepsis severa, similar a la encontrada en nuestro estudio. Sin embargo, estos mismos autores (12) describieron su experiencia con hemofiltración en 24 pacientes críticos en los que había fallado el "soporte convencional" para el distrés asociado a sepsis. A pesar de un balance hídrico acumulado muy positivo, encuentran una mejoría importante del GC en la mayoría de sus pacientes. No encontraron cambios significativos en RVS ni en PCP; aunque el estudio fue realizado en un período superior al nuestro, y se consigue un balance hídrico positivo, que podría justificar la diferencia de resultados. Garzia y colaboradores (11) encontraron aumento del GC, con disminución de RVS, RVP y PAM; aunque en el estudio, se realizaron intentos (volumen y soporte inotrópico) para optimizar la situación hemodinámica hasta alcanzar "un estado de consumo de oxígeno no dependiente del flujo"; hechos que podrían haber influido en los resultados encontrados de PAM y resistencias.
Bellomo y colaboradores (5) no encontraron cambios en frecuencia cardiaca, tensión arterial, gasto cardiaco ni resistencias vasculares tras 0.25-24 horas de HFVVC; aunque el estudio no se llevó a cabo con el objetivo de evaluar estas variables. La escasa descripción del tipo de paciente estudiado y de la metodología utilizada hace difícil la comparación con nuestros datos. Lauer y colaboradores (23) encontraron que la eliminación de unos 7 litros de fluido corporal durante varios días no cambiaba ni la PAM ni la PCP. Ellos también encontraron una mejoría del GC en 9 de los 10 tratamientos analizados. Las RVS bajaron desde 1693 ±309 hasta 1355±261, sólo en aquellos pacientes con disfunción ventricular. Los autores no refieren ningún cambio en el soporte inotrópico ni ventilatorio. Los pacientes no son comparables con los analizados en nuestro trabajo.
En resumen parece que, globalmente, nuestra experiencia confirma los cambios esperables con la HFVVC en pacientes críticos; aunque diferencias en el tipo de paciente analizado, tiempo de estudio, membrana utilizada, etc, podrían justificar los diferentes hallazgos encontrados en las diferentes series.
Al analizar los parámetros respiratorios y de transporte de oxígeno, confirmamos las experiencias de otros autores (8,9,11,13,24,25), con mejoría clara de la oxigenación y la ventilación en los pacientes hemofiltrados. Apreciamos asimismo un aumento significativo de la extracción periférica de oxígeno. Este hecho puede reflejar una mejoría en el flujo sanguíneo, con una mejor redistribución a nivel periférico, hasta células previamente hipóxicas. Es posible que factores circulantes sean responsables de la inadecuada extracción periférica de oxígeno en esta situación. Es asimismo posible que la hemofiltración elimine esos factores, permitiendo a los tejidos la extracción adecuada de oxígeno en situaciones de aumento de demandas, aumentando el consumo de oxígeno (19,26,28,29). La mejoría respiratoria obtenida con la hemofiltración también se ha demostrado en otras situaciones, como el trasplante hepático (30), donde el uso intraoperatorio de la técnica condiciona una disminución del shunt pulmonar y permite la bajada de parámetros ventilatorios a los pacientes; así como mejora la complianza postoperatoria.
En nuestro caso, estos hallazgos no se pueden explicar por desarrollo de hipotermia durante el período de estudio, ya que utilizamos una técnica de calentamiento activo de muy alto rendimiento, y no observamos ningún caso en el que se produjese ésta. Otros autores, como Matamis y colaboradores (31), encuentran en un grupo de 20 pacientes sépticos con fracaso renal, una mejoría de la oxigenación arterial y un descenso en el consumo de oxígeno tisular tras la instauración de hemofiltración contínua, que atribuyen a la hipotermia que se produce en el grupo de pacientes con volúmenes de ultrafiltrado más elevados.
Los resultados clínicos obtenidos apoyan la hipótesis de que la hemofiltración veno-venosa contínua, aplicada precozmente en este grupo de pacientes críticos en situación de disfunción multiorgánica, es útil para en el manejo de los mismos. Se necesitan otros estudios, necesariamente multicéntricos, que confirmen nuestros resultados y analicen si esta técnica puede reducir la alta mortalidad asociada.
BIBLIOGRAFIA:
1. Ibañez J, Raurich JM. El fracaso multiorgánico. En: Net A, Mancebo J, Benito S, eds. Shock y fallo multiorgánico. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica: 143-157. 1992a.
2. Reynolds HN, Borg U, Belzberg H, Wiles CE. Efficacy of continuous arteriovenous hemofiltration with dialysis in patients with renal failure. Crit Care Med; 19: 1387-1394. 1991.
3. Frankenfield D, Reynolds HN, Wiles CE, Badellino MM, Siegel JH. Urea removal during continuous hemodiafiltration. Crit Care Med; 22: 407-412. 1994.
4. Voerman HJ, Strack van Schijndel RJM, Thijs LG. Continuous arterial-venous hemodiafiltration in critically ill patients. Crit Care Med; 18: 911-914. 1990.
5. Bellomo R, Parkin G, Love J, Boyce N. Management of acute renal failure in the critically ill with continuous venovenous hemodiafiltration. Renal Failure; 14: 183-186. 1992.
6. Coraim F, Wolner E. Management of cardiac surgery patients with continuous arteriovenous hemofiltration. In: Sieberth HG, Mann H, eds. Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH). Basel: Karger: 103-110. 1985a.
7. Coraim F, Pauser G, Stellwag F, et al. Positive modification of hemodynamics in post cardiac surgery patients by hemofiltration. Improved method for the demonstration of myocardial depressant factor in hemofiltrate. Anaesthesist; 34: 236-240. 1985b.
8. Coraim F, Coraim HP, Ebermann R, Stellwag FM. Acute respiratory failure after cardiac surgery: clinical experience with the application of continuous arteriovenous hemofiltration. Crit Care Med; 14: 714-718. 1986.
9. DiCarlo JV, Dudley TE, Sherbotie JR, et al. Continuous arteriovenous hemofiltration/dialysis improves pulmonary gas exchange in children with multiple organ system failure. Crit Care Med; 18: 822-826. 1990.
10. Coraim F, Haumer H, Trubel W, Simon P. Regulation of acid-base state with hemofiltration in circulatory shock in patients after open heart surgery. Contrib Nephrol; 93: 86-89. 1991.
11. Garzia F, Todor R, Scalea Th. Continuous arteriovenous hemofiltration countercurrent dialysis (CAVH-D) in acute respiratory failure (ARDS). J Trauma; 31: 1277-1285. 1991.
12. Gotloib L, Barzilay E, Shustak A, et al. Hemofiltration in septic ARDS. The artificial kidney as an artificial endocrine lung. Resuscitation; 13: 123-132. 1986.
13. Barzilay E, Kessler D, Berlot G, Gullo A, Geber D, Ben Zeev I. Use of extracorporeal supportive techniques as additional treatment for septic-induced multiple organ failure patients. Crit Care Med; 17: 634-637. 1989.
14. Bellomo R, Tipping P, Boyce N. Tumor necrosis factor clearance during continuous veno-venous hemodiafiltration. ASAIO Trans; 37: 322-323. 1991a.
15. Rau HC, Staubach KH, Hohlbach C, Klingler W. The continuous arteriovenous hemofiltration in shock. Prog Clin Biol Res; 236: 241-247. 1987.
16. Staubach KH, Rau HG, Hohlbach G, Schildberg FW. Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH) in shock-a new strategy to lower eicosanoids. Artif Organs; 11: A336. 1987.
17. Goris RJA, Boekholtz WKF, Nuytink JKS, Gimbrere JSF. Multiple-organ failure. Generalized autodestructive infalmmation? Arch Surg; 120: 1109-1115. 1985.
18. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Alted López E, Lozano Quintana MJ, Pérez Vela JL, Caballero Cubedo R, Cobo Castellano P. Influencia de la hemofiltración venovenosa contínua sobre la hemodinámica de los pacientes críticos. Nefrología; 16: 154-159. 1996.
19. Wedel SK. Continuous arteriovenous hemofiltration and continuous arteriovenous hemodialysis. Problems in Anesthesia; 3: 245-257. 1989.
20. MacKenzie SJ, Nimmo GR, Armstrong IR, et al. The haemodynamic effects of intermittent haemofiltration in critically ill patients. Int Care Med; 17: 346-349. 1991.
21. Ronco C. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients. Clin Nephrol; 40: 187-198. 1993.
22. Ossenkoppele GJ, Van Der Meulen J, Bronsveld W, et al. Continuous arteriovenous hemofiltration as an adjuntive therapy for septic shock. Crit Care Med; 13: 102-104. 1985.
23. Lauer A, Saccagi A, Ronco C, et al. Continuous arteriovenous hemofiltration in the critically ill patient. Clinical use and operational characteristics. Ann Intern Med; 99: 455-460. 1983.
24. Gotloib L, Barzilay E, Shustak A, et al. Sequential hemofiltration in nonoliguric high capillary permeability pulmonary edema of severe sepsis: Preliminary report. Crit Care Med; 12: 997-1000. 1984.
25. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med; 21: 328-338. 1993.
26. Riegel W, Ziegenfuss T, Rose m, et al. Influence of venovenous hemofiltration on posttraumatic inflammation and hemodynamics. Contrib Nephrol; 116: 56-61. 1995.
27. Hoffmann JN, Hartl WH, Deppish R, Faist E, Jochum M, Inthorn D. Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human sepsis. Int Care Med; 22: 1360-1367. 1996.
28. Journois D, Dru M, Chanu D, Safran D. Continuous hemofiltration: Comparison and indications of its different implementations. Nefrología; 12: 272-275. 1992.
29. Bellomo R, Tipping P, Boyce N. Continuous veno-venous hemofiltration with dialysis removes cytokines from the circulation of septic patients. Crit Care Med; 21: 522-526. 1993c.
30. Tuman KJ, Spiess BD, McCarthy RJ, Logas WG, Williams JW, Sankary HN. Effects of continuous arteriovenous hemofiltration on cardiopulmonary abnormalities during anesthesia for orthotopic liver transplantation. Anesth Analg; 67: 363-369. 1988.
31. Matamis D, Tsagourias M, Koletsos K, et al. Influence of continuous haemofiltration-related hypothermia on haemodynamic variables and gas exchange in septic patients. Int Care Med; 20: 431-436. 1994.