Resumen: Se han valorado tres elementos de la cadena inflamatoria específica de los pacientes en hemodiálisis: LBP; IL-6 y PCR, como marcadores de inflamación y de pronóstico. La IL-6 es un marcador independiente de riesgo de muerte en los pacientes en HD, más potente que la PCR. Este mejor perfil como marcador de riesgo de muerte se debería en parte, a su menor variabilidad y en parte, a añadir a la valoración del riesgo de muerte cardiovascular, propio de la PCR, la valoración el riesgo de muerte por infecciones, asociado a la desnutrición. En la clínica, debe seguir usándose la PCR como marcador de inflamación, por ser más fácil su medición, pero en trabajos de investigación, se deberían utilizar los niveles de IL-6. La LBP puede servir para detectar la exposición de los pacientes a las endotoxinas. Esta aún por ver si es un marcador de riesgo de muerte.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan alteraciones en la respuesta inmune, tanto especifica como inespecífica 1. Se les puede considerar como inmunodeficientes 1. La hemodiálisis no soluciona la mayoría de estos trastornos e incluso añade nuevos, al aumentar la exposición del paciente a materiales bioincompatibles, endotoxinas y sustancias como el acetato del líquido de diálisis. Esta situación se acompaña de un predominio de citoquinas proinflamatorias sobre las antiinflamatorias 1,2, por lo que algunos de estos pacientes mantienen una reacción de fase aguda "cronificada". Los reactantes de fase aguda positivos, como la proteína C reactiva y el fibrinógeno, con frecuencia están aumentados en el suero y los negativos, como la albúmina y prealbúmina, disminuidos. Estos reactantes de fase aguda son capaces de predecir el riesgo de muerte en estos pacientes, incluso después de haber ajustado la mortalidad a otros factores, tales como la edad, sexo, diabetes, etc. 3-7.
La mortalidad de los pacientes en diálisis es varias veces mayor que la del resto de la población, corregida para la edad y el sexo. En estos pacientes, las causas de muerte cardiovascular son las más frecuentes. Este predominio de muerte de causa cardiovascular es mucho más acusado en el Norte de Europa y Estados Unidos de Norteamérica que en el Sur de Europa. En el Registro Español de tratamiento renal sustitutivo de 2002, visitable en www.senefro.org, la tasa de mortalidad por causas infecciosas representa una cuantía semejante a la cardiovascular. La mortalidad infecciosa se relaciona con el déficit inmunológico y el estado nutricional de estos pacientes. Un buen factor predictivo de riesgo de muerte en hemodiálisis debería, por tanto, valorar no sólo el riesgo cardiovascular sino también la nutrición y la cantidad y calidad de la diálisis. Estos factores de riesgo cardiovascular e infección están imbricados en el síndrome MIA descrito en los pacientes en hemodiálisis 8. La prevención del mismo debe ser el principal objetivo para disminuir la elevada mortalidad de los pacientes en hemodiálisis.
El sustrato de la muerte cardiovascular es la arteriosclerosis, que en estos pacientes es calificada de acelerada 9,10. La uremia, por sí misma, es capaz de aumentar las placas de ateroma 10. En la evolución de las placas de ateroma, influyen el estrés oxidativo, la angiotensina II y las citoquinas proinflamatorias, como la IL-6. Los radicales de oxígeno activan e impiden la inhibición del factor nuclear central inflamatorio NF-k-B. Todos estos mecanismos aterogénicos están alterados en los pacientes con uremia en diálisis. Por otro lado, las placas de ateroma de los pacientes urémicos presentan peculiaridades como es el hecho de que con mayor frecuencia están calcificadas. La mayor tendencia a las calcificaciones extraóseas de los pacientes en diálisis está ligada a este proceso, siendo la hiperfosfatemia uno de sus principales factores condicionantes 3,10-15.
Los pacientes en diálisis tienen factores de riesgo para sufrir eventos cardiovasculares comunes a la población general: hipertensión arterial; dislipemia; tabaquismo; obesidad, sedentarismo. Todos ellos deben ser prevenidos y tratados, teniendo en cuenta las peculiaridades de estos enfermos. Además, los pacientes urémicos en diálisis presentan factores de riesgo específicos, unos dependientes de la uremia y otros de la técnica de diálisis. Hemos mencionado como importantes los disbalances existentes entre agentes oxidantes y antioxidantes, de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, angiotensina II, la exposición a sustancias tóxicas, como las cloraminas, o la exposición, en concentraciones elevadas, a sustancias como el acético en hemodiálisis y la glucosa en diálisis peritoneal. La mayor exposición a sustancias pirogénicas, capaces de estimular a las células presentadores de antígeno, entre las que destacan las endotoxinas, merece un comentario aparte. Estas sustancias no sólo pueden provenir del líquido de diálisis 16,17, sino también de infecciones clínicas y subclínicas o pasar desde el intestino a través de una barrera intestinal alterada. Su capacidad de estimular a los monocitos y provocar inflamación es enorme, sobretodo, cuando existen otros estímulos o coadyuvantes. La retención de sustancias urémicas difíciles de eliminar por diálisis convencional como la DMA (dimetil-L-arginina asimétrica) o el factor D del complemento, es otro factor a tener en cuenta 18,19. Todos estos factores específicos deben ser tratados o eliminados. No existe una única solución como no sea la recuperación de la función renal ad integrum.
Entre los desencadenantes específicos de inflamación en los pacientes en hemodiálisis destaca la membrana del dializador y su capacidad de estimular directamente o a través de la activación del complemento a los monocitos, aumentado la producción de citoquinas. El comportamiento de las membranas de hemodiálisis en este aspecto es muy variable. Unas son claramente más biocompatibles que otras. Por otro lado, la presencia de sustancias pirogénicas y acetato en el LD son otros dos estímulos de los monocitos 20-22. La presencia concomitante de los tres es el mayor estímulo para la inflamación específica de la hemodiálisis.
El Líquido de Diálisis como inductor de inflamación:
El líquido de diálisis (LD) es uno de los elementos fundamentales del tratamiento con hemodiálisis. Problemas como la amiloidosis dialítica que se creía fundamentalmente ligada a la membrana del dializador se ha visto que depende también de la pureza del mismo 23,24. Así, unidades de hemodiálisis (HD) que han mejorado el problema de contaminación bacteriana del LD y su nivel de endotoxinas (ET) logran disminuir radicalmente la incidencia de síndrome del túnel carpiano 23,24. La desnutrición y la arteriosclerosis son otros de los aspectos relacionados con la pureza del LD 3,25. El síndrome "MIA", malnutrición, inflamación y arterioesclerosis, estaría mediado por citoquinas (CQ) y moléculas de adhesión y tendría en la endotoxemia uno de sus principales desencadenantes.
El líquido de diálisis (LD) es tan importante como el dializador o el monitor de HD. Además, estos tres elementos interactúan entre sí. Por ejemplo, de nada sirve utilizar un dializador con una membrana muy biocompatible y de alta permeabilidad si tenemos un LD contaminado, con gran cantidad de pirógenos. El dializador y la máquina están garantizados por casas comerciales, que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las normas al respecto. Por el contrario, el LD se fabrica en la unidad de diálisis, en el momento, sin posibilidad de controles de calidad previos a su utilización e indudablemente bajo la responsabilidad del médico tratante. Por todo lo anterior, creo que la calidad del LD es actualmente uno de los temas más importantes y difíciles para el personal sanitario de una Unidad de Diálisis.
Endotoxinas en el líquido de diálisis (Sustancias inductoras de la producción de citoquinas por los monocitos)
El paciente urémico en tratamiento con hemodiálisis está sometido a un estado inflamatorio crónico 4-6. Esta situación se relaciona con algunos de los factores que condicionan su alta mortalidad y pobre calidad de vida, y entre los que se incluyen la arterioesclerosis acelerada, la malnutrición, la anemia, el estrés oxidativo y la amiloidosis dialítica 2-6, 23-30. De hecho, en la actualidad, se debe concebir a la arterioesclerosis, la malnutrición y la inflamación como tres expresiones del mismo proceso.
El proceso inflamatorio está mediado por citoquinas producidas por el estímulo de las células monocitarias 4-6. En los pacientes en HD esta estimulación es multifactorial, destacando en primer lugar las endotoxinas y otras sustancias bacterianas 31. El origen de esta endotoxinemia es múltiple. Por un lado, intervienen las repetidas infecciones, algunas crónicas, a las que se ven sometidos estos pacientes, como son las dependientes del acceso vascular o de la vía urinaria. Por otro lado, desde hace algunos años se viene reseñando el papel de las endotoxinas que pasan a la sangre provenientes del líquido de diálisis y que son producidas por la contaminación bacteriana de sus componentes.
Estamos continuamente expuestos a las ET y desde que nacemos, cada proceso infeccioso que sufrimos supone una nueva exposición. De hecho, si en la población normal se determinaran anticuerpos IgG e IgM anti-ET se observaría cómo sus niveles aumentan desde el nacimiento hasta estabilizarse aproximadamente a los 16 años de edad. Centrándonos en los pacientes en hemodiálisis, se ha demostrado que las ET pueden pasar a la sangre a través del dializador. Este paso depende no sólo de la cantidad de ET sino también de su calidad y aunque el transporte se lleva a cabo fundamentalmente por retrofiltración 20, las de pequeño peso molecular también pueden pasar por retrodifusión. Las ET pueden atravesar cualquier tipo de membrana de hemodiálisis, aunque se ha demostrado que con las membranas de alta permeabilidad lo hacen con mayor facilidad, la retrofiltración es más común y las reacciones a pirógenos son más frecuentes que con las de baja. Existen membranas de diálisis con capacidad de adsorber ET, como son la Polisulfona y la Poliamida, que pueden disminuir su paso 17.
Una vez en la sangre, las ET son capaces de activar los monocitos e inducir la formación de CQ. Esta activación monocitaria no es lineal y en ella intervienen distintos factores que pueden aumentar o disminuir la producción de CQ. Se trata de un proceso multifactorial, en el que influyen la cantidad y tipo de toxina, el tipo de membrana, distintos factores plasmáticos y la actuación concomitante de otros sistemas de activación e inactivación monocitaria 21. Se sabe que la presencia de proteínas o sangre entera es un factor potenciador de este proceso de activación y en la actualidad, se conocen al menos dos proteínas, una transportadora (LBP, proteína de unión a lipolisacaridos) y otra con capacidad de permeabilidad (BPI), que son necesarias para que este proceso se lleve a cabo 32. Es muy importante la presencia concomitante de otros estímulos o señales, como la activación del complemento y finalmente, para complicar más este fenómeno, entran en juego algunas CQ contrarreguladoras como la IL-10 33. Lo anterior justifica la importancia que tanto el estado de nutrición como el del sistema inmune tienen en este campo.
Además de las endotoxinas, existen otros agentes capaces de estimular a los monocitos. Se trata de aquellos elementos bioincompatibles del sistema de diálisis y entre los que destaca la membrana del dializador. El contacto de la sangre con ésta produce una serie de reacciones que afectan a la mayoría de las células y proteínas sanguíneas. En este proceso, es muy importante el efecto de la activación del complemento inducido en diverso grado por las membranas de diálisis. Por otro lado, no debemos olvidar que algunas membranas son capaces de adsorber endotoxinas y mediadores disminuyendo el efecto bioincompatible.
El monocito, como célula efectora, integra los diversos estímulos y produce una liberación crónica de citoquinas. El conocimiento de los receptores de membrana de estas células ha venido a confirmar cómo las endotoxinas son su principal estimulo, receptores CD14 20, pero existiría la necesidad de otros estímulos concomitantes, como el complemento CD16, para que las CQ fuesen secretadas 34.
Las CQ y fundamentalmente la IL-6 son capaces de desencadenar una reacción de fase aguda, cuya principal expresión es el cambio en la síntesis de proteínas por el hígado. Algunas de las proteínas, como la albúmina y prealbumina, se empiezan a sintetizar en menor cuantía y otras, por el contrario, aumentan su producción, como ocurre con la proteína C reactiva (PCR) y la sustancia sérica amiloidea A (SAA). Parece ser que la PCR no solo sería un marcador de fase aguda, sino que tendría un papel como mediador de inflamación y lesión vascular. Los niveles de PCR en muchos pacientes en hemodiálisis se encuentran crónicamente aumentados y se relacionan con algunos factores del paciente, como son: la mortalidad, la arterioesclerosis, el estado nutricional y algunas comorbilidades que implican inflamación-infección. También se ha relacionado los niveles de PCR con características de la técnica de hemodiálisis, como son : la retrofiltración, las endotoxinas del LD y su eliminación mediante filtros 6,20.
Para evitar esta situación inflamatoria deberemos actuar a diversos niveles: prevenir y tratar las contaminaciones bacterianas del LD; eliminar las ET del LD mediante filtros adecuados en el circuito hidráulico de las máquinas de HD; evitar o tratar las infecciones crónicas de los pacientes en HD; usar materiales biocompatibles para evitar estímulos concomitantes de los monocitos y eliminar el acetato, incluso en niveles bajos, del LD. El mantenimiento de un buen estado nutricional en nuestros pacientes en HD, puede influir en una mejor respuesta inmune. La actuación sobre la LBP o la IBP o sobre los receptores de los monocitos o las CQ, está todavía en fases de estudios muy preliminares.
A continuación se mencionan una serie de trabajos realizados en las Unidades de Diálisis del Área 1 de Madrid, alguno de ellos en colaboración con Unidades de Diálisis Italianas coordinados por el Dr. Panichi 20. En ellos se valoran tres de los elementos fundamentales en la cascada proinflamatoria específica de los pacientes en hemodiálisis: Proteína C Reactiva (PCR); IL-6 y Proteína de Unión a los Lipopolisacáridos (LBP). El objetivo de estos estudios era relacionar a estos tres mediadores con factores clínicos y bioquímicos e incluso con la mortalidad de estos pacientes
La Proteína C Reactiva como marcador de Mortalidad en HD.
Este estudio pretende relacionar la PCR con otros factores de la HD y a su vez, con el pronóstico de los pacientes.
En 84 pacientes en HD no seleccionados, de nuestra Unidad Hospitalaria, se realizó una medición basal, a los tres meses y anualmente de PCR e IL6, fueron seguidos durante cuatro años. La PCR se determinó mediante una prueba inmunorreactiva de gran sensibilidad, 0,001 
mg/mL, (Técnica de Nefelometría Laser, Behring Diagnostics), con unos valores normales entre 0,1 y 4 mg/L.
La PCR estaba elevada respecto a los controles, superior a 5 mg/L, en 47 de los 84 pacientes y mayor de 20 mg/L en 17 de los mismos, (n=84, 15,2 ± 18,9 mg/L). Existía una buena correlación de la PCR con la IL6, n=84, r=0,65, p<0,001.
Igualmente, se correlacionaba con otros reactantes de fase aguda: prealbúmina, r = -0,47 ; VGS, r= 0,32 y albúmina r = -0,27. En 15 pacientes, su elevación podría deberse al padecimiento de enfermedades intercurrentes que condicionaban inflamación. En 25 pacientes existía patología vascular y su PCR también era mayor que el de los pacientes sin enfermedades intercurrentes, p<0,01.
Existían diferencias en el PCR según la membrana y técnica de diálisis utilizada, pero no alcanzaban significación estadística.
La diferencia media entre las dos determinaciones de PCR fue de 5 mg/L, mucho menor en los pacientes con valores normales, 1,2 mg/L.
La PCR no se comportaba como una variable de distribución normal. Tampoco se comportaba según otros estándares de distribución. Solo cuando se realizaba su transformación logarítmica tenía una distribución gaussiana. La correlación entre dos valores consecutivos en cada paciente fue r =0,95, p<0,001.
Esta correlación se mantenía durante dos años perdiéndose posteriormente.
De los 84 pacientes 38 fallecieron durante los 4 años de seguimiento. La supervivencia de los pacientes con niveles iniciales elevados de PCR fue: 79%, 60%, 44%, y 35% al año, 2º, 3º y 4º años. En los pacientes que tenían niveles normales era: 95%, 87%, 76% y 64%. (Log Rank p=0,0032). La diferencia de las dos curvas de supervivencia se establecía en los dos primeros años, 29%, para mantenerse en ese rango hasta los 4 años. El estudio longitudinal para valorar el efecto de la variación temporal de la PCR sobre la supervivencia demostró, en la cohorte estudiada, la disminución progresiva de su valor predictivo. El análisis de COX dio como cofactores predictivos de muerte, la PCR, p=0,0001, edad p=0,0011 y creatinina p=0,026.
En este estudio, se concluyó, que la PCR es un factor predictivo independiente de muerte. Mantiene su valor predictivo durante los dos primeros años después de su determinación. En muchos pacientes, la reacción de fase aguda es intermitente y no continua.
IL-6 como marcador de Mortalidad en HD.
La IL-6 estimula la síntesis de PCR en el hígado. En pacientes en hemodiálisis, se ha demostrado que tanto la PCR como la IL-6 tienen un potente valor predictivo de muerte 35,36. Lo que no se sabe es si el valor predictivo de la IL-6 simplemente refleja lo que la PCR, siendo esta mas fácil de medir. El objetivo de este estudio fue conocer si la IL-6 aporta más o diferente información pronóstico que la que aporta la PCR.
Se ha seguido una cohorte de 218 pacientes en hemodiálisis durante una mediana de 3,5 años. Su edad media era 59,5 años, 63% hombres y un 18 % diabéticos. Durante el seguimiento, 75 murieron, 41 de causas cardiovasculares. Se determinó IL-6 (EIA, RD System Boringher), PCR (Método modificado de nefelometría de alta sensibilidad, Berhing Diagnostic, Gmbh, Rarburg), albúmina sérica, hematocrito, lípidos séricos y iPTH. Se utilizó un análisis de regresión de Cox para examinar la relación de la IL-6 y la PCR y la mortalidad.
RESULTADOS: El quartil menor (< 3.5 pg/mL para IL-6, y < 2.5 mg/L para PCR) el riesgo relativo crudo (RR) de muerte por todas la causas, respecto al quartil superior (> 13.5 pg/mL para IL-6, y > 14.0 mg/L para PCR) fue 4.52 (intervalo de confianza 95%: 2.26-9.05) para IL6 y 2.41 (1.33-4.37) para la PCR. Cuando ambas variables se incluyeron en el mismo modelo, la estimación fue 4.01 (1.69-9.50) para la IL-6 y 1.08 (0.51-2.59) para PCR. Como variables continuas, la relación entre ambas y la mortalidad llega a ser lineal después de la transformación logarítmica de las variables. Para una unidad de la desviación típica del log (variable) la RR fue 2.07 (1.50-2.85) para IL-6 y 1.65 (1.20-2.56) para PCR.
Cuando se incluyeron en el mismo modelo, la estimación fue 1.90 (1.28-2.81) para IL-6 y 1.15 (0.80-1.66) para PCR Esos resultados no cambiaron sustancialmente cuando se examinó sólo la mortalidad cardiovascular. El fenómeno fue aún más pronunciado después de ajustarse para todos los factores potenciales de confusión.
CONCLUSIONES: La IL-6 tiene un valor predictivo superior que la PCR para todas las causas de mortalidad y para la cardiovascular. Parece aportar información pronostico independiente y mas conveniente que la aportada por la PCR. Son necesarios mas estudios para determinar si los resultados dependen del menor error de medida de la IL-6, o a su menor variabilidad o si refleja un fenómeno biológico verdadero.
Una hipótesis para explicar estos resultados, sería: La IL-6 tiene efectos sobre la nutrición e inmunidad, dos condicionantes importantes de la evolución de las infecciones, siendo éstas en España una causa de mortalidad tan importante como la cardiovascular.
La Proteína de unión a los Lipopolisacaridos (LBP) como marcador de inflamación en HD.
La LBP es una proteína de 60 kD sintetizada en el hepatocito. Sus niveles plasmáticos aumentan en situaciones con exposición a endotoxinas (ET). Se une fuertemente a las ET, y las transfiere a su receptor monocítico, CD14, potenciando la respuesta del mismo. Por su aparición precoz dentro de la cadena inflamatoria podría ser un marcador útil en el diagnóstico y pronóstico del paciente con complicaciones relacionadas con exposición a bacterias y endotoxinas. En este trabajo, se ha estudiado la LBP en pacientes en HD y su relación con otros factores considerados implicados en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
PACIENTES Y METODOS: Se determinó LBP (inmunoanálisis específico, Immulite®), en 220 pacientes no seleccionados en HD. Simultáneamente se midieron IL-6, PCR, albúmina, prealbúmina, fibrinógeno, hemoglobina (Hb), IST y dosis de EPO. Se recogieron las características clínicas de los pacientes y las hemodiálisis. La edad media fue de 62.2±14.9 años. 121 fueron hombres y 99 mujeres. El tiempo medio en HD fue de 70±67 meses.
RESULTADOS: El nivel medio de LBP fue 14.9±8.8 ug/ml, siendo los valores normales < 12 ug/ml (3DT). 117 pacientes tenían valores elevados. Los que se dializaban con membranas de alta permeabilidad (n=123), tenían niveles de LBP mayores que los de baja (p=0.04).
Los que padecían un proceso inflamatorio crónico o agudo (n=69; p=0.000), episodios de ACVA (n=33; p=0.034), vasculopatía periférica (n=60; p=0.04), cardiopatía crónica no isquémica (n=111; p=0.001) tuvieron niveles de LBP mayores que los que no. No hubo diferencias en los niveles plasmáticos de LBP según el sexo, la existencia (n=42) o no de fístulas antiguas, que la FAV fuera autóloga (102) o un injerto, que tuviera (n=67) o no una hepatopatía crónica o que fuera portador (n=18) o no de una neoplasia activa
Tampoco hubo diferencias según la máquina tuviera (n=66) o no filtro de ET. La LBP se correlacionó significativamente con la PCR (p=0.000), fibrinógeno (p=0.000), la ferritina (p=0.033), la IL-6 (p=0.002) y el IRE (p=0.001) de forma directa y de forma inversa con la albúmina (p=0.000), la prealbúmina (p=0.000), hematocrito (p=0.019) y la hemoglobina (p=0.041). El coeficiente de correlación de la PCR con la IL-6 (p=0.07) fue menor que con la LBP. En el análisis factorial por pasos, la LBP se incluyó en los componentes de RFA, pero también en los de anemia y nutrición.
CONCLUSIÓN: La LBP se relaciona con los RFA, con una significación mayor que la IL-6. También se relaciona con parámetros clínicos implicados en el SRIS y por tanto, es un marcador de inflamación en los pacientes en HD.
Es necesario continuar el seguimiento de estos pacientes durante varios años para valorar si es un buen marcador de riesgo de muerte en hemodiálisis.
Evolución de los niveles de LBP en función del uso de un filtro para endotoxinas en el circuito hidráulico de las máquinas de HD.
En este trabajo, se ha valorado el cambio en los niveles de LBP de pacientes en hemodiálisis después de poner filtros de ET en los monitores.
PACIENTES Y MÉTODOS: Coincidiendo con la colocación de filtros de ET en los monitores de 56 pacientes en HD, de polietersulfona (PES) en 17 y de polisulfona (PS) en 34, se determinó LBP basal (antes de poner el filtro) y a los 3 meses de su colocación (inmunoanálisis específico, Immulite®). El grupo control, lo formaron 34 pacientes que se mantuvieron sin filtro de ET. Simultáneamente, se midieron IL-6, PCR, albúmina, prealbúmina, fibrinógeno, hemoglobina, ferritina y dosis de EPO. Se recogieron las características clínicas de los pacientes y de las hemodiálisis. La edad media fue de 64±13 años, 44 eran hombres y 46 mujeres y el tiempo en HD de 69±61 meses.
RESULTADOS: Durante el seguimiento de los pacientes en el estudio, el nivel de ET en el LD pre-ultrafiltro aumentó desde niveles inferiores a 0.5 UE/ml en el momento basal, a niveles entre 0.5-1 UE/ml a los 3 meses de la colocación del ultrafiltro.
La LBP entre ambas determinaciones aumentó significativamente en los pacientes sin filtro de ET (n=34; p=0.03) y se mantuvo sin cambios en los que se colocó éste. No existían diferencias en los niveles de LBP basal entre el grupo que comenzó con filtro de PES y el de PS, pero la LBP a los tres meses fue mayor en los que tenían filtro de PES (p=0.018). En los pacientes con filtros de PS, la LBP disminuye a los tres meses de su colocación (n=39; p=0.025), siendo esta disminución a expensas del subgrupo con dializadores de baja permeabilidad (n=28; p=0.049). Cuando se analiza el aumento de LBP en el grupo control (sin filtro) según la permeabilidad de la membrana, se objetiva que sólo es significativo en el subgrupo de pacientes con dializadores de coeficientes de UF superiores a 15 ml/hora/mmHg (n=28; p=0.049).
En los 56 pacientes en los que se puso ultrafiltro, la IL-6 disminuye significativamente, p=0.001, mientras que en grupo control no se modifica.
CONCLUSIÓN: La LBP aumenta cuando existe exposición a ET y por tanto es un marcador útil para la monitorización del grado de exposición a ET y otros contaminantes bacterianos del LD. Los filtros de ET son capaces de contrarrestar parcialmente este efecto.
REFERENCIAS:
1.- Gimdt M, Sester M, Sester U, Kaul H, Kohler H. Molecular aspects of T- and B-cell function in uremia. Kidney Int 2001, 78: S206-11.
2.- Goicoechea M, Martin J, de Sequera P, Quiroga JA, Ortiz A, Carreño V, Caramelo C Role of cytokines in the response to erythropoietin in hemodialysis patients. Kidney Int 1998 54:1337-1343.
3.- Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy A, Metzger T, Wanner C: Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis. Kidney Int 1999:55:648-658.
4.- Bárány P., Divino JC., Bergström J.: High C-Reactive Protein is a strong predictor of resistance to Erythropoietin in Hemodialysis patients. Am J Kid Dis 1997 ; 29: 565-568.
5.- Haverkate F, Thompson SG, Pype SDM, Gallimore JR, Pepys MB : Production of C-reactive protein and risd of coronary events in stable and unstable angina. Lancet 1997 ; 349 :462-466.
6.- Bergström J, Heimbürger O, Lindholm B, Qureshi AR : C-reactive protein as predictor for serum albumin and mortality in hemodialiysis. Gen Am Soc Nephrol 1995 ; 6 :573-577.
7.- Yeun JY, Levine RA, Mantadilok V, Kaysen GA. C-reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodiálisis patients. Am J. Kidney Dis 2000; 35: 469-476.
8.- Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55:1899-1911.
9.- Lindner A, Charra B, Sherrard DJ, Scribner BH. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis. N Engl J Med 1974; 290:697-701
10.- Kerstin Amann, Christina Ritz, Marcin Adamczak, Eberhard Ritz. Why is coronary heart disease of uraemic patients so frequent and so devastating? Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 631-640.
11.- Oh J, Wunsch R, Turzer M et al. Advanced coronary and carotid arteriopathy in young adults with childhood-onset chronic renal failure. Circulation 2002; 106:100-105
12.- De Francisco ALM, Pérez García R. Ultrapure dialysate and its effect on patients outcome. Saudi J Kidney Dis Transplant 2001; 12(3): 406-412.
13.- Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calciumxphosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31:607-617
14.- Bro S, Bentzon JF, Falk E, Nielsen LB, Olgaard K. Chronic renal failure enhances aortic atherosclerosis in apolipoprotein-E deficient mice. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 [Suppl 1]: 46a
15.- Shoji T, Emoto M, Tabata T et al. Advanced atherosclerosis in predialysis patients with chronic renal failure. Kidney Int 2002; 61:2187-2192.
16.- Pérez-García R, Rodríguez Benítez P. Why and how to monitor bacterial contamination of dialysate? Nephrol Dial Transplant 15: 760-764, 2000.
17.- Pérez-García R., Anaya F., Chisvert J., Valderrábano F. Association of high-flux dialysers and bacterial contamination of dialysate induced chronic release of cytokines in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 11: 2.164-2.166, 1.995.
18.- Deppisch RM, Beck W, Goehl H, Ritz E. Complement components as uremic toxins and their potential role as mediators of microinflammation. Kidney Int Suppl 2001; 78:S271-S277
19.- Kielstein JT, Boger RH, Bode-Boger SM et al. Marked increase of asymmetric dimethylarginine in patients with incipient primary chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13:170-176.
20.- Panichi V, Migliori M, De Pietro S, Metelli MR, Taccola D, Pérez García R, Palla R, Rindi P, Cristofani R, Tetta C. Plasma C-Reactive Protein in hemodialysis patients: A cross-sectional, longitudinal clinical survey. Blood Purif 2000; 18: 30-36.
21.- G. Lonnemann: Dialysate bacteriological quality and the permeability of dialyzer membranes to pyrogens. Kidney Int 1993 ; 43, suppl. 41: 195-200.
22.- Amore A, Coppo R. Acetate intolerance and synthesis of nitric oxide by endothelial cells. J Am Soc Nephrol 1997, 8: 1431-1436.
23.- Baz M, Durand C, Ragon A, Jaber K, Andrieu D, Merzouk T, Purgus R, Olmer M, Reynier JP, Berland Y: Using ultrapure water in hemodialysis delays carpal tunnel syndrome. Int J Artif Organs.1991: 14: 681-685.
24.- Schwalbe S, Holzhauer M, Schaeffer J, Galanski M,Koch KM, Floege J: Beta2 microglobulin associated amyloidosis: A vanishing complication of long term hemodialysis? Kidney Int 1997; 52:1077-1083.
25.- Kaizu Y,kimura M, Yoneyama T, Miyaji K, Hibi I, Kumagai H: Interleukin-6 may mediate malnutrition in chronic hemodialysis patients.Am J Kidney Dis 1998;31: 93-100.
26.- Kleophas W, Hasstert B, Backus G, Hilgers P, Westhoff A, van Endert G Long-term experience with an ultrapure individual dialysis fluid with a bath type machine Nephrol Dial Trasplant 1998;13:3118-3125.
27.- Gunnell J, Yeun JY, Depner TA, Kaysen GA. Acute-phase response predicts erythropoietin resistance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:63-72.
28.- Sitter T, Bergner A, Schiffl H: Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2000, 15: 1207-1211.
29.- De Leo FR, Renee J, McCormick S, Nakamura M, Apicella M, Weiss JP: Neutrophils exposed to bacterial lipopolysacharide upregulate NADPH oxidase assembly:J Clin Invest 1998;101:455-463.
30.- Morena M, Cristol JP, Canaud B. Why hemodialysis patients are in a prooxidant state? What could be done to correct the Pro/Antioxidant imbalance. Blood Purif 2000;18:191-199.
31.- Pertosa G., Gesualdo L., Bottalico D., Schena FP.: Endotoxins modulate chronically tumour necrosis factor alpha ang interleukin 6 release by uraemic monocytes. Nephrol Dial Transplant 1995 ; 10: 328-333.
32.- Sundaram S, King AJ, Pereira BJ. Lipopolysaccharide-binding protein and bactericidal /permeability-increasing factor during hemodialysis : clinical determinants and role of different membranes. J Am Soc Nephrol 1997 ; 8 : 463-470.
33.- Girndt M, Köhler H, Schiedhelm-Weick E, Schlaak JF, Büschenfelde KHM, Fleischer B. Production of interleukin-6, tumor necrosis factor a and interleukin-10 in vitro correlates with the clinical immune defect in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1995 ; 47 : 559-565.
34.- Scherberich JE, Nockher WA: Blood monocyte phenotypes and soluble endotoxin receptor CD14 in systemic inflammatory diseases and patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 574-577.
35.- Pecoits-Filho R, Bárány P, Lindholm B, Heimbürger O, Stenvinkel P. Interleukin-6 is an independent predictor of mortality in patients starting diálisis treatment. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1684-1688.
36.- Bologa RM, Levine DM, Parker TS, Cheigh JS, Serur D, Stenzel KH, Rubin AL. Interleukin-6 predicts hypoalbuminemia, hypocholesterolemia, and mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 32: 117-114.
