En el Centro de Hemodiálisis se observó que los accesos vasculares de los pacientes adultos maduros diabéticos mayores de 40 años tienen mayores problemas de funcionamiento en relación a los pacientes no diabéticos que reciben tratamiento dialítico.

PROCEDIMIENTO: El presente estudio se realizó analizando las sesiones de diálisis de 57 pacientes diabéticos (un total de 2110 sesiones) y de 57 pacientes no diabéticos (un total de 2147 sesiones) en un período comprendido entre octubre 2001 y febrero 2002.

Para ello se elaboró un instrumento donde se registraron los siguientes datos: Número de recanulaciones, flujo sanguíneo, Tiempo de procedimiento, resistencia venosa y distancia de punción entre las cánulas, y tiempo de vida media al inicio del estudio.

RESULTADOS: Se pudo observar que sólo el 8.8% de los pacientes diabéticos dura más de 72 meses. Mientras que en los no diabéticos el 26.2% aún mantiene funcionante su FAV. En el 2.7% de los pacientes diabéticos se tuvo que volver a recanular.

En el 21% de las sesiones de los mismos tuvieron flujo sanguíneo deficiente, mientras que en los no diabéticos solo el 7.4% tuvieron flujos sanguíneos deficientes. Con relación a la resistencia venosa no hubo diferencia significativa en el seguimiento.

Con relación a la distancia de punción el 45.1% de las sesiones se canularon a una distancia menor de 10 cms. Mientras que en los pacientes no diabéticos el 62.4% tuvieron distancias mayores a 10 cms.

Y en cuanto a tiempo de procedimiento utilizado para la canulación no hubo diferencia significativa en los dos grupos comparados.

CONCLUSIONES:Existen diferencias significativas entre flujo sanguíneo y distancia de canulación entre ambos grupos, por lo que se comprueba la importancia de la evaluación clínica del funcionamiento de las FAV para la prevención de futuras complicaciones.

PRESENTACION
La hemodiálisis exitosa a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal depende en gran medida de un acceso vascular en óptimas condiciones. El Acceso vascular preferido para la hemodiálisis es una fístula arteriovenosa (FAV) primaria madura y funcionante que fue electivamente creada tres o más meses previos a que el paciente requiera tratamiento dialítico.

La Fístula arteriovenosa consiste en la anastomosis subcutánea de una arteria con una vena . La FAV que se prefiere es la radiocefálica luego la humerocefálica y la humerobasílica. La fístula habitualmente se realiza en el brazo no dominante, tanto para facilitar la diálisis del paciente por sí mismo como para evitar las consecuencias de una posible incapacidad. La causa más común de disfunción en una fístula que va funcionando correctamente durante un tiempo es la estenosis vascular La hiperplasia íntima ocasiona una estenosis vascular que disminuye el flujo de la fístula y ocasiona disfunción con déficit de la eficacia de la diálisis, y en último extremo trombosis del acceso vascular por disminución crítica del flujo. La disfunción puede ser detectada en las unidades de diálisis por medición de las presiones arteriales y venosas durante la sesión de diálisis. El registro de la presión arterial, reflejado como un valor negativo, indica la calidad de suministro de la fístula. La presión venosa, sin embargo, indica la calidad de descarga..

Tanto la presión arterial como la venosa pueden cambiar por diversas razones según la velocidad de bomba establecida, por una disfunción de la fístula, por una hipotensión, por la movilización de las agujas, el uso de agujas con un luzdiferente, por pinzamiento de sistemas arterial o venoso, por coagulación de los sistemas extracorpóreos o por espasmo de la arteria/vena.

Otros factores pueden influir sobre estas presiones son la elevación de la silla o cama con respecto a la máquina, el tipo de monitor utilizado o la viscosidad de la sangre, indicada por el nivel de Hematocrito.

La técnica de colocación de las agujas puede afectar la longevidad de la fístula. El agrupamiento de los pinchazos en una o dos zonas especificas de las fístula puede provocar un debilitamiento de su pared y originar la formación de aneurismas. El abordaje en “escalera” utiliza toda la longitud de la fístula sin agrupar los pinchazos en dos zonas determinadas.

En los diabéticos, la supervivencia de las fístulas arteriovenosas está sustancialmente reducida debido a la disfunción del sistema nervioso autónomo o a la disfunción diastólica cardíaca, por ello el riesgo de hipotensiones severas en los diabéticos está aumentado. La poca calidad del acceso vascular (la estrechez arterial y las calificaciones son comunes en la insuficiencia renal) y el riesgo de hipotensión combinados pueden conducir en los pacientes diabéticos a la administración de una menor cantidad de diálisis por flujos sanguíneos inadecuados en comparación de sus homólogos no diabéticos. La sobrevida de la FAV es del 65 al 75% a los 3 años.

RENDES (Registro Nacional de EsSalud) refiere que la nefropatía diabética es la segunda causa de IRCT y nuestra institución tiene una población representativa de pacientes que reciben tratamiento dialítico. Durante los procedimientos se evidencia dificultades en las canulaciones de los accesos vasculares, sesiones con flujos sanguíneos inadecuados, distancias de canulación muy próximas , entre otros.

PROPOSITO DEL ESTUDIO
El propósito del presente estudio es proporcionar a los profesionales una visión clara de los parámetros de funcionamiento de las fístulas arteriovenosas de los pacientes adultos maduros que reciben tratamiento en el Centro de Hemodiálisis, resaltando la importancia del seguimiento continuo a fin de identificar tempranamente probables signos de disfunción del acceso vascular permanente.

FORMULACION DEL PROBLEMA
¿ Existen diferencias significativas en las fístulas arteriovenosas de los pacientes diabéticos en comparación de los pacientes no diabéticos de similar edad que reciben tratamiento dialitico en el Centro de Hemodiálisis EsSalud.?

IDENTIFICACION DE OBJETIVOS

1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la diferencia en el comportamiento de las fístulas arteriovenosas de los pacientes diabéticos y no diabéticos mayores de 40 años en el Centro de Hemodiálisis EsSalud.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• 1. Identificar el comportamiento de las fístulas arteriovenosas de los pacientes diabéticos y no diabéticos
• 2. Comparar los parámetros de funcionamiento de las FAV de los pacientes diabéticos y no diabéticos.
• 3. Establecer una guía de evaluación de FAV a fin de identificar tempranamente signos de disfunción.

IDENTIFICACION DE VARIABLES
- VARIABLE DEPEPENDIENTE:

• Comportamiento de la FAV

• Número de recanulaciones
• Flujo sanguíneo
• Resistencia venosa
• Distancia de canulación
• Tiempo de procedimiento

ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

Las Normas DOQI (Diálisis Outcomes Quality Iniciative) regulan los procedimientos en Hemodiálisis y en relación a los accesos vasculares nos recomienda en relación a evaluación previa a la confección del acceso, selección del acceso, tipo, y cómo prevenir complicaciones.

Análisis de supervivencia del acceso vascular permanente realizado en el Hospital General Universitario Vall d’ Hebrón. Servicio de Nefrología 2001 analizó 1033 accesos vasculares permanentes implantados a 544 pacientes durante un período de 13 años.

Se estudió las incidencias registradas y los factores de riesgo relacionados con el fracaso del acceso vascular. Más de la mitad de los pacientes alcanzan superan los 7 años de permeabilidad primaria y cerca del 36% alcanzan los 12 años. La edad, el sexo femenino y la presencia de diabetes se muestran como los principales factores que condicionan la duración de los accesos vasculares

Manejo de accesos vasculares en Europa. En 103 Centros europeos con un total de 13800 pacientes crónicos en hemodiálisis. El flujo sanguíneo prescrito fue de 300 ml/ min.

En los pacientes que no se lograba el flujo sanguíneo prescrito se aumentaba el tiempo de hemodiálisis o el tamaño de la membrana.

Se observó que durante la diálisis se medían las presiones arterial (68%)y venosa (93%) con un rango variado de flujos, en el 53% de los centros estudiados. En el 42% de los centros la técnica más usada fue de agujero único en accesos vasculares difíciles o por preferencia del paciente para evitar dolor.

Evaluación clínica del acceso vascular por Adela Mattiazzi nos recomienda sistematizar el examen físico para la confección del acceso vascular y hacer un seguimiento continuo de los accesos a fin de identificar tempranamente los signos de disfunción de la FAV.

MARCO TEORICO

La creación de un acceso vascular permanente requiere de la evaluación sistemática del lecho venoso, arterial y cardiopulmonar. La confección de FAV primaria debe hacerse en pacientes con clearance de < de 25 ml/min. Creatinina es > mg/dl. o dentro del año previo a la necesidad de hemodiálisis. Ello permitiráa un adecuado tiempo de maduración suficiente para confeccionar otro acceso si es que el primero fracasa. Una fístula primaria nueva debe dejarse madurar al menos 1 mes idelamente de 3 a 4 meses, antes de la canulación. Una FAV está madura y óptima si el diámetro de la vena permite su canulación exitosa

El orden de preferencia para elegir un lugar de confección de FAV primaria son:

• Muñeca (radio – cefálica). Cuyas ventajas son simple confección, mayor preservación de las venas proximales, escasas complicaciones. La desventaja mayor es el flujo sanguíneo más bajo comparado con otras fístulas.
• Codo (braquocefálica) de no ser posible la primera, las ventajas incluyen flujo sanguíneo m 0s alto, canalización de vena cefálica y fines estéticos. Las desventajas son más difícil confección, mayor edema del brazo, aumenta la probabilidad de hacer un implante de PTFE u otro material sintético.

También puede realizarse en los miembros inferiores. La FAV toma tiempo para madurar. Durante este período de maduración, el flujo de la sangre aumenta progresivamente y el lecho venoso se dilata, las paredes se agrandan y la vena se arterializa en respuesta a la conexión arterial directa, lo que permitirá las reiteradas punciones con las agujas de diálisis.

El exámen de FAV debe realizarse semanalmente y debe incluir, pero no estar limitado a la inspección y palpación del pulso y del thrill a nivel venoso y arterial. Se debe monitorear por estenosis hemodinámicamente significativas a través de parámetros clínicos y adecuación de diálisis.

Las técnicas que se pueden usar son:

• Flujos intraaccesos
• Presiones venosas estáticas
• Presiones venosas dinámicas
• Determinación de recirculación del acceso usando concentraciones de urea. Un incremento en la recirculación de urea es un predictor relativamente tardío de estenosis venosas.
• Presión arterial negativa elevada prebomba que impide el incremento a un flujo sanguíneo adecuado.
• Eco – Doppler
• Venografía.
• Determinar regulamente el flujo del acceso permite detectar la tendencia a la estenosis del acceso.

La necesidad de punciones múltiples, junto a la distorsión anatómica que supone la creación de una FAV con el consecuente trauma sobre la pared de la vena y la inevitable hiperplasia íntima de la misma, ocasiona un importante número de complicaciones que son las responsables del aumento creciente de hospitalización de los pacientes en hemodiálisis. El número de complicaciones es mucho menor en las fístulas con vasos autólogos, radiocefálicas y antecubitales que en las fístulas protésicas. Como en otras series, las complicaciones más frecuentes fueron trombosis y disfunción por estenosis venosa producida por hiperplasia íntima.

DISFUNCION DE LA FISTULA :
La causa más común de disfunción en una fístula que va funcionando correctamente durante un tiempo es la estenosis vascular, que afecta a la arteria o a la vena en las proximidades de una fístula radiocefálica, o a la vena en la cercanía de la anastomosis con una prótesis. Parece que la secuencia de los hechos biológicos es :

a) lesión por vibración de la pared vascular en sus capas endoteliales y medias,
b) producción de mediadores en las zonas de lesión que estimulan a las células musculares lisas,
c) migración y proliferación de estas últimas en la íntima;
d) estenosis vascular.

La hiperplasia íntima ocasiona una estenosis vascular que disminuye el flujo de la fístula y ocasiona disfunción con déficit de la eficacia de la diálisis, y en último extremo trombosis del acceso vascular por disminución crítica del flujo. La disfunción puede ser detectada en las unidades de diálisis por determinación de flujos y presiones venosas de diálisis, y mediante la determinación del KT/V y recirculación.

MEDIDAS DE PRESION ARTERIAL Y VENOSA:

Es también posible controlar la fístula durante la sesión de diálisis con la medida de la presión arterial y venosa. El registro de la presión arterial, reflejado como un valor negativo, indica la calidad de suministro de la fístula. La presión venosa, sin embargo, indica la calidad de descarga.

DISEÑO METODOLOGICO

POBLACIÓN
356 Pacientes con Insuficiencia renal crónico terminal que dializaban en el Centro de Hemodiálisis EsSalud. De los cuales 263 eran mayores de 40 años :

• 197 Pacientes no diabéticos
• 66 Pacientes diabéticos

MUESTRA
Se seleccionó a 57 pacientes diabéticos y 57 pacientes no diabéticos que reunían los criterios de inclusión.

Para dar mayor confiabilidad a la muestra se aplicó la Prueba no paramétrica de U Mann Whitney para comparar 2 muestras independientes

CRITERIOS DE INCLUSION

• Pacientes diabéticos mayores de 40 años de edad en hemodiálisis por un tiempo mayor a 3 meses.
• Pacientes no diabéticos mayores de 40 años de edad en hemodiálisis por un tiempo mayor a 3 meses.
• Fístula Arteriovenosa como acceso vascular actual.
• Permanencia en el Centro de Hemodiálisis por todos el período de observación (Octubre 2001 a Febrero de 2002).

CRITERIOS DE EXCLUSION

• Injerto De cualquier tipo como acceso vascular actual.
• Catéter central como acceso vascular actual.
• Pacientes menores de 40 años

TIPO DE ESTUDIO

El presente estudio fue retrospectivos porque se revisaron las historias clínicas del Sistema de Gestión Integral del Centro de Hemodiálisis EsSalud.

Fue prospectivo porque se realizó un seguimiento exhaustivo por un período de 4 meses y medio del funcionamiento de las FAV (Fístulas Arteriovenosas) de los paciente sseleccionados.

Es descriptivo y comparativo del funcionamiento de los accesos vasculares entre los pacientes diabéticos y no diabéticos y de corte longitudinal porque se desarrolló desde octubre del 2001 hasta la primera quincena de febrero del 2002.

ANALISIS ESTADISTICO:

Con los datos recolectados se elaboró una base de datos en Microsoft Excel 97 trabajando con promedios, porcentajes, sumatorias y cuadros estadísticos que luego fueron analizados en el Paquete Estadístico EPI INFO, al cual se tiene acceso por Internet en forma gratuita. Se aplicó la Prueba de Chi Cuadrado con una Probabilidad menor a 0.05.

TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS

La técnica para la recolección de datos fue a través de la revisión retrospectiva de las historias clínicas computarizadas en el Sistema Integral de Gestión del Centro de Hemodiálisis EsSalud de los pacientes que recibian tratamiento de hemodiálisis que fueron seleccionados para el estudio.

También fue observacional durante el seguimiento de las canulaciones de los pacientes en estudio y Entrevista personal con el paciente. Se hizo un seguimiento de 2110 sesiones en pacientes diabéticos y 2147 sesiones de hemodiálisis en los pacientes no diabéticos. Hay diferencia en el número de sesiones de ambos grupos por faltas continuas sin aviso o por motivos personales.

INSTRUMENTO

Luego se procedió a elaborar una lista de chequeos donde además de registrar los datos generales del paciente: edad, sexo, la fecha de creación de la FAV, localización de FAV, Número de FAV y el tiempo en hemodiálisis al momento del estudio, también se registraron los valores de las resistencias venosas, flujos sanguíneos, distancia de canulación, número de recanulaciones y tiempo empleado en el procedimiento. El instrumento elaborado fue analizado a través de Juicio de expertos. Luego se procedió a capacitar a un grupo de 8 enfermeras que nos apoyaron en la recolección de datos durante el procedimiento de canulación in situ. Los pacientes se encontraban distribuidos en los 4 turnos de atención en las diferentes salas de tratamiento.

DEFINICION OPERACIONAL DE LA VARIABLE:

1. Comportamiento de la FAV – se denomina así al funcionamiento de la FAV durante el tratamiento dialítico óptimo. Para su evaluación se requiere del seguimiento frecuente del acceso vascular venoso y arterial.

2. Número de recanulaciones- es cuando se procede a canular por más de una vez por intentos fallidos de buscar un vaso sanguíneo adecuado para el tratamiento de hemodiálisis, sea venoso o arterial.

3. Flujo sanguíneo - se denomina es la fuerza que presenta la arteria para impulsar la sangre en el circuito extracorpóreo a través de la bomba de sangre. El flujo ideal es de 300 ml por minuto.

4. Resistencia venosa – es la presión que ejerce el vaso sanguíneo al retorno de la sangre del circuito extracorpóreo. Esta debe ser menor de 150 mmHg.

5. Distancia de canulación - es la distancia que hay entre la colocación de la aguja arterial y la aguja venosa para el circuito extracorpóreo. Se considera que debe ser mayora 10 cms.

6. Tiempo de procedimiento – Es el tiempo empleado en el proceso de canulación de la FAV. El tiempo ideal que se propone es de 10 minutos, donde se controla la P.A., se evalúa la zona de canulación , selección de la zona a canular, canulación propiamente dicha, e inicio de la sesión de diálisis.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Describiendo la población en estudio observamos que con respecto a:

Edad - El 63% de los pacientes diabéticos tienen más de 60 años mientras que los pacientes no diabéticos el 52% tiene más de 60 años. La distribución porcentual de la edad es similar a la distribución nacional de los pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis de acuerdo a RENDES. Esto debido talvez al tiempo de aparición tardía de la enfermedad renal o también a que los pacientes más jóvenes tienen mayor probabilidad de acudir a otro programa sea diálisis peritoneal o trasplante.

Sexo - se observa que el 63% de los pacientes diabéticos son varones mientras que en los pacientes no diabéticos el mayor porcentaje lo alcanzan las mujeres con un 54.4%

Tiempo de vida de FAV - Al momento del estudio podemos ver que un 73% de los pacientes diabéticos tenía un FAV funcionante dentro de los primeros 4 años de vida y solo un 27% tenía más de 4 años.
Mientras que en los pacientes no diabéticos el 52% de las FAV tienen más de 4 años. En general se puede decir, que el tiempo de supervivencia de FAV a aumentado, esto puede deberse a una mejor técnica quirúrgica o a nuevas técnicas y cuidados en la canulación de los accesos vasculares por parte del personal de Enfermería.

Número de FAV- el 75% de los pacientes diabéticos tenían su primera FAV y un 5.3% ya tenían su tercera FAV. Lo cual puede deberse a la edad avanzada de los pacientes y a la patología propia de la enfermedad. En relación a los no diabéticos el 81% aún tenía su primera FAV y solo un 19% ya había requerido la segunda FAV.

Localización - En los pacientes diabéticos el 77% tiene FAV radiocefálica mientras que el 23% tiene FAV humerocefálica. En los pacientes no diabéticos el 91 tiene FAV radiocefálica y solo el 9% tiene FAV humerocefálica.

Estadísticamente si hay diferencias en la localización de las FAV (x2 igual a 0.46 y un p igual a 0.4971) en ambos grupos. La Fav radiocefálica por lo general tiene mayor índice de fracasos iniciales en los pacientes diabéticos

Realizando las comparaciones entre ambos grupos tenemos:

Comparación de flujos sanguíneos - En los pacientes diabéticos el 20% de los tratamientos tuvieron flujo sanguíneo inadecuado y en los no diabéticos solo el 7% tuvieron flujos sanguíneos inadecuados. Dichos datos evidencian que en los pacientes diabéticos el flujo sanguíneo es inadecuado debido a factores fisiopatológicos de la enfermedad comórbida. El flujo sanguíneo inadecuado conlleva una dosis de diálisis inadecuada e incremento de la morbimortalidad del paciente. Además que aumenta el riesgo de trombosis.

Comparación de la frecuencia de recanulaciones - De las 2110 sesiones observadas en diabéticos solo un 3% se recanularon, y un 1% en los pacientes no diabéticos. Estadísticamente si existe una diferencia significativa (x2 igual a 20.54 y un p igual a 0.000006). La frecuencia de recanulaciones está disminuida probablemente por la habilidad del personal de Enfermería en la técnica de canulación.. El abordaje en “escalera” utiliza toda la longitud de la fístula sin agrupar los pinchazos en dos zonas determinadas.

Comparación de la distancia de punción - En el 45% de los pacientes diabéticos la distancia de punción fue de menos de 10 cms. Mientras que en los no diabéticos solo el 34% fue de menos de 10 cms. Estadísticamente si hay diferencia significativa en la comparación de ambos grupos (x2 igual a 177.8 y un p igual a 0) . Debido sustancialmente a la calidad de los accesos vasculares en los pacientes diabéticos. Cabe resaltar que no siempre las canulaciones muy próximas pueden llevar a la recirculación sanguínea y por ende a una diálisis inadecuada. De allí que en un 10.8% de los pacientes se canula en ambos brazos.

Comparación de la resistencia venosa - como se observa en ambos grupos no hay mayor diferencia significativa en los resultados, los pacientes diabéticos tienen un 48% de sesiones con resistencias venosas altas y los pacientes no diabéticos tienen 49% de resistencias por encima de 150.

Es importante realizar medidas secuenciales de la presión venosa , pues un aumento progresivo de la presión es un signo fiable de estenosis. El paciente con insuficiencia renal crónica terminal de diferente etiología, posee vasos sanguíneos con estrechez arterial y calcificaciones propias de la enfermedad.

Comparación del tiempo de procedimiento - en ambos grupos el 97% de las sesiones se canularon en un tiempo menor a 10 minutos. El tiempo de procedimiento de 10 minutos está dado desde el momento en que se inicia la limpieza de la zona, evaluación del acceso vascular a fin de identificar precozmente signos de disfunción, determinación de la zona, canulación por el método en escalera y conexión del sistema extracorpóreo a la máquina.

Conclusiones

En el presente estudio se puede ver que en la actualidad las FAV tienen mayor duración tanto en los pacientes diabéticos y los pacientes no diabéticos, a pesar de la fisiopatología existente en los pacientes diabéticos, lo cual puede deberse entre otros factores a la habilidad y conocimientos de los cirujanos vasculares y la experiencia y cuidados del Staff de enfermeras en el proceso de canulación de los accesos vasculares que laboran en la institución.

La frecuencia de recanulaciones en los pacientes diabéticos es mayor que en los pacientes no diabéticos

En relación a los flujos sanguíneos sanguíneos se observa que hay diferencia entre los pacientes diabéticos y no diabéticos

En relación a la distancia de punción se observa que en los diabéticos hay un mayor porcentaje de sesiones con distancia de canulaciones por debajo de los 10 cms.

No existe diferencias significativas en la medición de la resistencia venosa en ambos grupos.

El tiempo de procedimiento empleado en la canulación de ambos grupos es menor de 10 minutos.

Sugerencias

De acuerdo a las guías Doqi se sugiere la creación de accesos vasculares permanentes en brazos no dominantes con antelación a la etapa aguda de la enfermedad, con previa evaluación clínica del acceso vascular o con la utilización de la fistulografía. Se sugiere sistematizar el examen físico. Para la confección del acceso vascular.

Realizar actualizaciones teórico-prácticas en el manejo de los accesos vasculares en pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis a fin de evitar la pérdida temprana de un acceso vascular permanente.

Realizar futuras investigaciones con respecto a accesos vasculares.

Buscar métodos sencillos y prácticos para la detección de signos tempranos de fallas en los accesos vasculares.

Realizar periódicas evaluaciones del funcionamiento de los accesos vasculares a fin de detectar tempranamente signos de disfunción.

BIBLIOGRAFIA

1. Evaluación clínica del acceso vascular. Adela D. Mattiazzi. Servicio de Nefrología y Trasplante renal. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires. Julio 1999.

2. Utilización de un método simple en la evaluación por fistulografía de los accesos vascular para hemodiálisis . 10 años de experiencia. O. Ortega, I. Rodríguez P. Gallar.Servicio de Nefrología Severo Ochoa Leganés Madrid. Año 1987 - 1997.

3. Manual de diálisis. John T. Daugirdas. Masson. Little Brown S.A., Barcelona. 1997.

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5. Análisis de supervivencia del acceso vascular permanente. J.A. Rodríguez y otros. 2001

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8. Manejo de accesos vasculares en EUROPA. J.P. Van Waeleghem colaboradores. Programa de investigación colaborativa.

9. Tratado de Hemodiálisis –Fernando Valderrábano. Editorial MEDICA JIMS. Madrid, 1999.