La telemedicina (TM) puede definirse como el empleo de la tecnología de la telecomunicación para ofrecer un servicio médico. La TM ha experimentado un desarrollo paralelo al de Internet, y por tanto se ha visto favorecida por el abaratamiento del coste tecnológico y el interés de la sociedad por todo lo relacionado con la red.

Las posibilidades asistenciales, científicas, docentes y de gestión de la TM crecen día a día, y la hacen imprescindible en nuestra práctica cotidiana.

En realidad, la TM asistencial no es un acto médico nuevo, puesto que todos los médicos utilizan habitualmente la teleconferencia por vía telefónica durante una guardia o para resolver dudas diagnósticas con algún colega de otra ciudad. Es la introducción de las imágenes y la generalización de la oferta a la sociedad lo que es algo novedoso.

Como ocurre con todas las técnicas de reciente introducción, existe una importante controversia acerca de la conveniencia del empleo de la TM asistencial. Las situaciones en las que la TM es útil son muchas, sin que ello suponga la sustitución del médico por Internet y los ordenadores.

LA telemedicina con imágenes puede hacerse de dos formas: en diferido (transmisión de imágenes estáticas) o en tiempo real (videoconferencia). Ambos sistemas son útiles y tienen ventajas e inconvenientes.

• La telemedicina en diferido consiste en enviar al especialista unas imágenes digitales junto con historia clínica del paciente para que las estudie en su conjunto y emita un juicio diagnóstico. El envío del material por vía electrónica no requiere gran infraestructura ni banda ancha, por lo cual el coste es bajo. No requiere coordinación temporal entre los médicos implicados ni entre los mismos y el paciente, por lo que se ahorra tiempo en la ejecución de la asistencia. Una desventaja es la ausencia de interacción personal entre el médico y el paciente, lo cual impide acceder a determinada información clínica adicional que en algunos casos resulta imprescindible.
• La telemedicina en tiempo real se realiza a través del sistema de videoconferencia, por lo que precisa mayor infraestructura y un mayor ancho de banda para transmitir las imágenes. Al realizarse "en directo" necesita un presentador del paciente (habitualmente el médico de cabecera, en otros países una enfermera) y la coordinación entre los participantes (médico general, paciente y médico consultor), por lo que consume más tiempo. Sin embargo, permite ampliar la información clínica, focalizar las imágenes en los puntos de mayor interés y determina una aceptable alternativa a la relación médico-paciente convencional. Además, el médico general aprende y recibe las instrucciones adecuadas para manejar al paciente desde el Centro de Salud.

¿Cuál es la validez real de la TM?. Es decir, ¿la podemos emplear con la suficiente garantía científica?. ¿Cuáles son sus desventajas?. Los problemas fundamentales que se plantean son la eficacia asistencial, la satisfacción subjetiva de los usuarios después del acto médico y si la relación coste-efectividad justifica la inversión económica.

• EFICACIA DE LA TELEMEDICINA

Hay que valorar dos puntos fundamentales: la fiabilidad diagnóstica (diagnostic reliability) y el acierto diagnóstico (diagnostic accuracy).

La fiabilidad diagnóstica hace referencia a la concordancia entre el diagnóstico realizado a través de la TM y el obtenido por medio de la consulta presencial.

Se han hecho estudios interobservacionales (el especialista de TM y el que hace la visita presencial no son la misma persona) e intraobservacionales (el especialista hace el diagnóstico primero por TM y luego trata de confirmarlo por medio de la entrevista clínica convencional), y los resultados arrojan una concordancia muy variable (50% a 90%). Ahora bien, la visita clínica convencional también arroja diagnósticos enormemente dispares cuando se estudia la concordancia diagnóstica entre dos médicos.

El acierto diagnóstico se refiere a la concordancia entre el diagnóstico realizado a través de la TM y el verdadero diagnóstico. El problema es encontrar un gold standard para definir qué es "verdadero diagnóstico". El estudio histológico proveería una buena correlación, pero no siempre está indicada (hay patologías no biopsiables) y ni siquiera existe una concordancia total en los resultados anatomopatológicos en muchas ocasiones. Otro sistema sería un seguimiento continuado para tratar de confirmar el diagnóstico inicial, pero también presenta evidentes dificultades asistenciales.

El número de estudios que confirman la validez diagnóstica de la TM es creciente, máxime considerando que nadie niega que existen unas limitaciones prácticas evidentes.

• SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS

Los usuarios de la TM que deben sentirse satisfechos con su empleo incluyen no sólo a los pacientes, sino también a los médicos involucrados en su ejecución. Valorar el grado de satisfacción no es fácil y suele hacerse a través de encuestas. En general, el paciente prefiere la videoconferencia, sobre todo cuando la patología por la que consulta es seria, puesto que la relación médico-paciente es más personal. Los médicos generales y consultores admiten estar razonablemente satisfechos en la mayoría de las encuestas, aunque no faltan los escépticos y los que cuestionan cualquier resultado obtenido a través de la medicina telemática.

• RELACIÓN COSTE-EFECTIVIDAD

La relación coste-efectividad (es decir, el incremento de coste necesario para conseguir un beneficio clínico adicional) en la actualidad es mala, es decir, es más caro utilizar la TM que la visita clínica convencional. Sin embargo, los análisis de sensibilidad (extrapolando determinadas variables del estudio) revelan que esta relación mejora cuando la distancia al centro de referencia es mayor, y la mayoría de los estudios económicos están realizados desde la perspectiva del proveedor de la sanidad, no desde el punto de vista de la sociedad, por lo que no se tienen en cuenta los gastos atribuibles a los traslados, el absentismo laboral, etc.

La TM se ha empleado en Psiquiatría, Cardiología (donde la videoconferencia puede facilitar las pruebas cardiológicas y las constantes vitales en tiempo real), Radiología, Dermatología y Anatomía Patológica, entre otras. Estas dos últimas especialidades se complementan extraordinariamente y son objeto de un nuevo foro en Uninet.

En general, cualquier especialidad cuyas exploraciones complementarias se puedan reflejar sobre el papel o a través de imágenes son subsidiarias de la TM.

La utilidad práctica de la TM es muy diversa. Permite la accesibilidad de la atención sanitaria a poblaciones concretas cuando los pacientes son difícilmente trasladables al centro de referencia (reclusos, militares en misiones especiales, expediciones científicas o deportivas, trabajadores desplazados, enfermos inválidos, etc) o cuando no existe posibilidad real de una buena atención sanitaria (países en desarrollo, áreas rurales alejadas, zonas poco pobladas o con pocos médicos). Además, agiliza la asistencia al ahorrar desplazamientos (solicitud directa de estudios complementarios, programaciones quirúrgicas y de biopsia, evaluación de tratamientos iniciados), descongestiona la afluencia al centro de referencia (disminuye al 50% la asistencia al servicio de Urgencias), permite establecer la prioridad en la asistencia y mejora de la relación entre la medicina primaria y la especializada.

Quedan muchos asuntos pendientes de resolver, como el soporte legal de la actuación médica, la posible deshumanización de la asistencia, la dependencia de la asistencia técnica, los honorarios y la tan discutida disminución de puestos de trabajo presencial en los hospitales. En cualquier caso, la TM es una realidad que, queramos o no, tenemos que asumir aunque ello nos suponga un esfuerzo adaptativo. No es buena ni mala, todo depende del uso que se haga de ella.