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Corticoides en el
síndrome de distrés
respiratorio agudo
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[Comentario:
Luis Ruiz del Fresno]
Artículo Original: Steinberg
KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT,
Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Efficacy and safety of
corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2006;
354: 1671-1684. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: El síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) presenta una elevada incidencia y sigue teniendo una
alta mortalidad [1, 2], a pesar de haber mejorado en los últimos años el manejo
de la ventilación mecánica [3]. El SDRA se caracteriza, pasada la fase aguda
de permeabilidad capilar, por un estado inflamatorio mantenido y la
evolución rápida a fibrosis pulmonar [4]. Varios estudios preliminares han
ensayado el tratamiento con corticoides en la fase fibroproliferativa tardía
del SDRA, con resultados prometedores pero no concluyentes.
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico, doble
ciego y aleatorizado, se incluyeron 180 pacientes adultos con SDRA de siete
o más días de evolución para recibir metilprednisolona o placebo mediante
una pauta de 25 días de duración. El desenlace principal fue la mortalidad a
los 60 días, y no difirió entre los grupos (28,6% en el grupo placebo y
29,2% en el grupo tratado con metilprednisolona). A los 180 días de
evolución tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad. La metilprednisolona se asoció a una mayor mortalidad
(44% frente a 12%; P no corregida 0,01) entre los pacientes que fueron incluidos más tardíamente (a los 14 días o más desde
el inicio del SDRA). La metilprednisolona se asoció a una mejoría precoz de la oxigenación, de la
distensibilidad pulmonar y de la presión arterial, y en los primeros 28 días
se asoció a menos días de ventilación mecánica y de soporte vasoactivo, pero
esas ventajas desaparecieron más tarde, siendo más frecuente la necesidad de
reintubación (28% con metilprednisolona y 9% con placebo; P = 0,006) y de
enfermedad neuromuscular. Los
pacientes tratados con metilprednisolona no desarrollaron más complicaciones
infecciosas.
Comentario: Conclusiones para el clínico: Este resultado negativo no apoya el
uso de metilprednisolona en el SDRA, que incluso podría aumentar la
mortalidad en los pacientes en que el tratamiento se inicia más tarde del
día 13. Reflexiones para la investigación: Las diferencias
encontradas en algunos de los desenlaces secundarios sugieren que el
tratamiento con metilprednisolona puede alterar la evolución del SDRA, y es
posible que el fármaco pueda ser más útil si se inicia durante la segunda
semana de evolución, y no más tardíamente; esta hipótesis deberá probarse en
nuevos estudios prospectivos. Tampoco se puede descartar que otras pautas de
dosificación de corticoides pudieran obtener resultados distintos. Un nuevo
estudio debería contemplar el inicio más precoz del tratamiento (al comienzo
de la segunda semana), y asegurar la ventilación mecánica de acuerdo a los
estándares actuales de tratamiento.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2006.
Enlaces:
-
Frutos-Vivar F,
Nin N, Esteban A. Epidemiology of acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin
DP, Neff M, Stern EJ, Hudson LD. Incidence and outcomes of acute lung
injury. N Engl J Med 2005; 353: 1685-1693. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1334-1349. [Resumen]
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relacionados]
Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo, Metilprednisolona, Mortalidad,
Tratamiento.
Comentario de Luis Ruiz del Fresno
Queridos compañeros:
Hemos leído el artículo de Steinberg y col. sobre el uso
de corticoides en el SDRA y queríamos utilizarlo para hacer ejercicios de
lectura crítica en el servicio. Necesitamos discutir algunos aspectos.
Yo creo que la conclusión de que puede aumentar la
mortalidad en el subgrupo de inicio de los corticoides más tarde del día 13
no es válida. En la tabla de características basales (tabla 1), dentro del
subgrupo de inicio de corticoides más allá del día 13, los que les toca
placebo son más jóvenes y más sanos que los que reciben corticoides; por lo
que la diferencia en mortalidad no puede atribuirse con claridad al
tratamiento. Yo creo que sobre ese subgrupo lo que se debe concluir es que
los factores pronósticos de mortalidad se han distribuido de forma desigual
y no se pueden sacar conclusiones sobre el tratamiento. ¿Estáis de acuerdo?.
Luis Ruiz del Fresno
Unidad de Medicina Intensiva
H.U. Virgen de la Victoria
Campus Universitario sn
Málaga 29010
C-electrónico: ruiz.jimenez@terra.es
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