1.  SINDROME ESCROTAL AGUDO

El síndrome escrotal agudo es una urgencia urológica cuyo principal síntoma es el dolor intenso del contenido escrotal, su importancia radica en el diagnóstico precoz de la torsión testicular, cuadro de emergencia quirúrgica, por lo que se ha establecido un síndrome en el que se engloban diversas afecciones intraescrotales cuyo denominador común es el dolor testicular de aparición brusca que puede ir acompañado de otros síntomas dependiendo de su etiología, como tumefacción escrotal, náuseas, vómitos, síndrome miccional... que nos orientarán sobre el diagnóstico.

1. 2. RECUERDO ANATOMICO

El escroto es la bolsa que aloja al testículo, éste es una glándula de forma tubular cuya capa externa es la túnica albugínea. Del polo superior del testículo sale el epidídimo que tras descender por la cara posterior de éste, se continúa con el cordón espermático. El cordón espermático está formado por el conducto deferente, los vasos sanguíneos (arterias espermáticas y deferencial y venas espermáticas), linfáticos y nervios que llegan a la glándula. El cordón espermático está envuelto por el músculo cremaster.

La irrigación del testículo procede de la arteria espermática interna, rama de la aorta abdominal y el drenaje venoso se realiza a través de la vena espermática interna que desemboca en la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena renal en el lado izquierdo.

Las funciones del testículo son endocrina, las células de Leydig sintetizan y liberan la testosterona y exocrina que es la espermatogénesis.

1. 3. CLASIFICACION ETIOLOGICA

1.—Torsión testicular o funicular.
2.—Torsión de apéndices testiculares.
3.—Orquitis y/o epidimitis.
4.—Traumatismos.
5.—Otras causas que producen dolor testicular pero en los que la aparición del dolor no es de forma brusca y es menos intenso pero que también pueden plantear el diagnóstico diferencial: tumores testiculares, hidrocele y varicocele.

1. 4. TORSION TESTICULAR

Se pueden producir desde el período neonatal hasta los 40 años aunque es raro que se produzca más allá de los 20 años, con 2 picos de máxima frecuencia, uno en el período neonatal y otro sobre los 14 años.

La prevalencia en España es del 1 al 1,5% de las urgencias urológicas.
Cabría distinguir dos cuadros bien diferenciados:

a) Torsión funicular: en la que se torsiona el cordón espermático o el testículo.
b) Torsión de apéndices testiculares: sobre todo del pedículo del apéndice de Morgagni por lo que se le denomina torsión de hidatides, cuadro que no tiene gravedad pero que si tiene importancia en cuanto al diagnóstico diferencial.

— Torsión funicular
Se debe a un giro del testículo o del epidídimo que toma como eje al cordón espermático, este giro tiene que ser de 360 ° o más para que dé lugar a una compresión de las estructuras vasculares con la obstrucción circulatoria consiguiente que produce una isquemia que puede terminar en necrosis del testículo.

Hay que distinguir, según donde se localice el giro del cordón, dos tipos de torsiones, una extravaginal, la torsión es antes de entrar en la túnica vaginal y otra intravaginal, en la cual sólo se torsiona el testículo situado dentro de la túnica vaginal.

a) Torsión funicular extravaginal

Es típica del período neonatal. La torsión se produce en el anillo inguinal externo, se puede producir intrauterinamente, previo al parto, con afectación de todo el contenido escrotal.
Clínicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminación. 
El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con:
— Hernia estrangulada.
— Vaginitis meconial, que puede ser bilateral.
— Hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal.
— Tumores testiculares del neonato, son raros.
El tratamiento es quirúrgico con orquiectomía y fijación transescrotal del otro testículo.

b) Torsión funicular intravaginal

Cuadro frecuente en el niño y adolescente con una mayor frecuencia entre los 8 años y 20 años y un pico de máxima frecuencia sobre los 14 años.
Generalmente, la torsión se produce de forma espontánea aunque puede haber antecedentes de traumatismo, frío, ejercicios o estímulos sexuales que estimulen la contracción del músculo cremastérico, siendo más frecuente la aparición nocturna. Es frecuente que antes de que se instaure el cuadro agudo, la aparición de dolores testiculares leves o moderados por giros menores que no llegarán a producir torsión completa.
Clínicamente se caracteriza por dolor de aumento brusco e intensidad creciente en el testículo afectado, con enrojecimiento y edema escrotal al que puede acompañar un síndrome vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados donde hay necrosis testicular.
En la exploración física destaca que el testículo afecto está más alto que el contralateral y horizontalizado, es el signo de Gouverneur positivo, que al elevar el testículo no mejora el dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn, que es negativo y el reflejo cremastérico, que consiste en la estimulación de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y ascenso del testículo, este reflejo está abolido.
En las exploraciones complementarias, la analítica de orina es normal, y en el hemograma es frecuente la aparición de leucocitocis con desviación a la izquierda.
Ecografía: prueba poco específica para el diagnóstico de la torsión testicular. El patrón hipoecogénico es el más frecuente, aunque también puede haber hiperecogenicidad focal o difusa, y esta heterogenicidad estará en función del grado de evolución en la que se encuentra la torsión testicular en el momento de la exploración ecográfica.
Ecografía eco-doppler color: Es la prueba diagnóstica de elección al permitir la visualización de la vascularización testicular pudiendo distinguir si el flujo circulatorio es normal, ausente o aumentado. En la torsión lo normal es que esté reducido o ausente. Tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 80%, aunque tiene sus limitaciones en las subtorsiones.
Gammagrafía isotópica testicular con TC 99: Es también un método sensible y específico, pero del que no siempre se puede disponer en urgencias. Se verá un área de captación disminuida o ausente, rodeado de un área de captación aumentada por la hiperemia reactiva.
El tratamiento de la torsión funicular intravaginal, de confirmarse el diagnóstico, es la cirugía de urgencia lo más precoz posible, pues si se interviene antes de las seis horas de comienzo del cuadro clínico, las posibilidades de recuperación del testículo están entre un 85 a un 97%, entre las 6 y las 12 horas las posibilidades bajan a un 70%, a un 20% más allá de las 12 horas y a un 10% si sobrepasa las 24 horas.
Desde el punto de vista académico, todos los autores recomiendan que se debe realizar un intento de destorsión manual, con inyección de anestésico local a nivel del anillo externo, primero desrrotando el testículo hacia afuera en el eje vertical, si esto produce más dolor, entonces se hará en el sentido contrario, y si la destorsión tiene éxito entonces debe de ser seguida de la orquidopexia.
La cirugía consiste, a través de vía intraescrotal, en la destorsión testicular y la fijación de ese testículo y también del contralateral. Si no hay recuperación de la isquemia, se procede a la orquiectomía, aunque si hay dudas siempre se tiende a conservar y si la evolución es hacia la necrosis precisará posterior cirugía de resección del testículo con colocación de prótesis de silicona.
En los niños prepuberales habrá que controlar anualmente la posible aparición de atrofia testicular que puede aparecer hasta en un 60% de testículos recuperados, hasta 2 o 3 años después de la torsión. 
Hasta un 80% pueden experimentar una disminución de la espermatogénesis, relacionando este porcentaje con el tiempo que ha durado la isquemia testicular.

1. 5. TORSION DE APENDICES TESTICULARES O HIDATIDES

Las hidatides son restos intraescrotales que no tienen función alguna, siendo la hidatide de Morgagni la que con más frecuencia se torsiona (90% de los casos). Las hidatides debido a que son pedículos pueden sufrir una torsión produciendo un síndrome escrotal agudo.
Clínicamente, el dolor es menos intenso que en la torsión funicular y la tumefacción también es menor, localizándose en la parte anterior del surco interepidídimo testicular, donde a veces se palpa un nódulo, y generalmente no se acompaña de náuseas y vómitos.
A la exploración física, se puede palpar una masa entre testículo y cabeza del epidídimo, pudiendo aparecer una mancha azul a ese nivel en la piel escrotal, es el signo del punto azul, signo patognomónico de la torsión de la hidátide.
En las exploraciones complementarias la analítica de orina y el hemograma no suelen presentar alteraciones. La eco-doppler puede ayudar al diagnóstico diferencial con la torsión funicular al constatar el flujo intratesticular normal y el apéndice torsionado. La gammagrafía la puede distinguir de la torsión funicular no así de la orquiepididimitis donde también podremos encontrar áreas de captación aumentada.
Si se tiene la certeza de torsión de hidátide, el tratamiento será con antiinflamatorios hasta que desaparezcan los síntomas, pero a veces el cuadro clínico plantea serias dudas con la torsión funicular por lo que estaría indicada la exploración quirúrgica urgente, no siendo en estos casos necesaria la orquidopexia contralateral.

1. 6. ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS

La inflamación del contenido escrotal plantea un problema de diagnóstico en el escroto agudo principalmente con la torsión funicular. La infección aislada del testículo es rara, siendo más frecuente la presentación en forma de orquiepididimitis. Predomina en hombres jóvenes sexualmente activos y en ancianos con infección urinaria pero se puede producir a cualquier edad.
La causa más frecuente de la inflamación del contenido escrotal es la infección. Así en los jóvenes prepuberales los gérmenes más frecuentes son las enterobacterias aunque sobre factores predisponentes como son las malformaciones congénitas (válvulas uretrales, abombamiento ectópico de un uréter a vesícula seminal). En el adolescente es causa frecuente la orquitis en el transcurso de una parotiditis. En los varones jóvenes menores de 40 años es la causa infecciosa con mucho lo más frecuente, sobre todo enterobacterias (E. coli, Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae) y gérmenes de transmisión sexual como Neisseria gonorrheae, Mycoplasma, pero sobre todo la Chlamydia tracomatis, y cocos gram positivos como estafilococos aureus. Por encima de los 40 años a la causa infecciosa se suele añadir una obstrucción urinaria distal, tuberculosis, reflujo urinario posterior a la prostatectomía transuretral, y la reacción granulomatosa por el tratamiento del cáncer vesical superficial con bacilo de Calmette Guerin (BCG).
También puede aparecer orquiepididimitis en el curso de la varicela, fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, rickettsiosis, brucelosis filariasis, actinomicosis, sinusitis, osteomielitis, endocarditis y ser secundaria a cuadros septicémicos por E. coli, Klebsiella, pseudomona, estreptococo y estafilococo. Una causa no infecciosa es el tratamiento con amioradona.
Clínicamente aparece dolor escrotal intenso, irradiado a lo largo del cordón espermático por lo que irradia a ingle e incluso a abdomen con tumefacción escrotal no distinguiéndose el epidídimo del testículo, con induración de la piel escrotal que puede producir hidrocele reactivo con síntomas de infección urinaria concomitantes y de secreción uretral, además de afectación del estado general con fiebre que puede llegar a ser de hasta 40 °C, con escalofríos, acompañado de náuseas y vómitos.
En la exploración física, el escroto se observa edematoso, tenso y enrojecido,
el cordón se palpa engrosado y doloroso, siendo muy dolorosa la palpación, y difícil de distinguir el límite entre escroto y epidídimo en casos evolucionados. El signo de Prehn, al elevar el testículo afecto produce mejoría del dolor, es positivo. La transiluminación del escroto es negativa a no ser que exista un hidrocele reactivo, en tal caso será positiva.
En cuanto a los estudios complementarios habrá que realizar analítica de orina, cultivo de orina, y de semen y de secreción uretral si la hubiere, cultivo de Lowenstein y tinción de Ziehl-Nielsen tanto en orina como en semen e inmunofluorescencia para Chlamydia, además de antibiograma. También es necesario realizar hemograma, hemocultivos seriados, una bioquímica sanguínea que incluya urea, creatinina e iones.
En el sedimento de orina nos mostrará piuria en la mayoría de las ocasiones, discreta piuria sin bacteriemia en las ETS y piuria franca con urocultivo positivo en caso de gérmenes gram negativos, aunque también podremos encontrar a pacientes con sedimento urinario negativo. En el hemograma es frecuente leucocitosis con desviación a la izquierda.
La ecografía nos mostrará engrosamiento y edema de las túnicas escrotales, pudiendo haber o no hidrocele, con epidídimo engrosado (patrón heterogénico), y un testículo aumentado de tamaño (patrón hipoecogénico global) o como una zona hipoecogénica perihiliar. 
La eco-dopopler está indicada cuando hay dudas sobre el diagnóstico diferencial con la torsión funicular, siendo en estos casos muy útil, y en la orquiepididimitis encontraremos una hipervascularización.
La gammagrafía está indicada para el diagnóstico diferencial con procesos isquémicos y neoplásicos, es un método de gran sensibilidad y especificidad,
pero que no se tiene siempre disponible en el área de urgencias.
Se observará un aumento de la captación a nivel testicular debido a la hiperemia. Si después de todas las pruebas complementarias existen dudas sobre el diagnóstico, será necesaria la cirugía para llegar al diagnóstico
definitivo.

El tratamiento consistirá en:
— Medidas generales: reposo en cama durante al menos 5 días o hasta que ceden los síntomas y utilización de un suspensorio.
— Antiinflamatorios y analgésicos a dosis habituales.
— Antibióticos:
Empíricamente si no conocemos germen causal, se asocian:
• Netilmicina 150 mg/12 h/vía IM/5 días
• Ciprofloxacino 500 mg/12 h/oral/10 días.
Si conocemos germen:
— Enterobacterias y gonococos:
Ceftriaxona F 1 gr/24 h/I.M.
Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 h/oral.
Quinolonas a dosis habituales
— Cocos gram positivos:
Amoxicilina-clavulánico 500 mgr/8 h
Ciprofloxacino 500 mgr/12 h.
— Pseudomonas:
Aztreonam 2 gr/24 h.
Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/oral.
— Chlamydia Teacomatis:
Doxicilina 200 mgr/12 h/oral.
— Evoluciones especiales de las orquiepididimitis

a) Absceso epididimotesticular

Es el resultado de la evolución de una orquiepididimitis aguda o crónica, no tratada o resistente al tratamiento.
Clínicamente se presenta con un aumento del volumen escrotal pero lo que destaca es que la piel está seca, fina y descamada, además del intenso dolor, mal estado general con fiebre alta y escalofríos, náuseas y vómitos lo que puede desembocar en un cuadro septicémico.
El absceso puede drenar espontáneamente o formar un piocele. 
Ecográficamente la imagen es de un epidídimo y un testículo desestructurado con imágenes hiperecoicas de necrosis e imágenes hipoecoicas en zona que corresponden a zonas de fibrosis.
El tratamiento es la orquiepididimoectomía.

b) Absceso de la pared escrotal

Es la infección de los folículos pilosos y/o glándulas sudoríparas. La causa puede ser secundaria a infecciones del conducto deferente tras vasectomía, a instrumentación de la uretra infectada, a infecciones sistémicas, siendo los gérmenes más frecuentes las enterobacterias (E. coli, proteus, Klebsiella).
Clínicamente aparece dolor agudo y enrojecimiento y edema de la piel.
El tratamiento consiste en incisión y drenaje del absceso más la asociación de antibióticos de amplio espectro.

c) Gangrena peneanoescrotal (Gangrena de Fournier)

Cuadro grave que consiste en la necrosis de la piel peneanoescrotal que se puede extender hasta la región perineal e inguinal que suele incidir en individuos inmunodeprimidos, con mayor frecuencia diabéticos, cuya mortalidad oscila entre un 10-30%, pero que lo desencadena un foco séptico cercano urológico (sonda permanente, prostatitis, uretritis, cirugía) o colorrectal (fístula anal, absceso anal, carcinoma colorrectal).
Los gérmenes causantes más frecuentes son enterobacterias (Coli y proteus) y anaerobios (Bacteroides fragilis), dando lugar a una isquemia de la región peneanoescrotal por una endoarteritis obliterante infecciosa de las arterias pudendas.
Clínicamente hay un aumento del tamaño escrotal con áreas de necrosis y crepitación por acumulación de gases en el tejido celular subcutáneo debido al metabolismo anaerobio.
El tratamiento es quirúrgico con desbridamiento de todo el tejido necrótico de forma amplia, con lavados de agua oxigenada y antibioterapia que asocia a aminoglucósidos, penicilina G, clindamicina o metronidazol.
Posteriormente una vez remitido el cuadro se pensará en cirugía reconstructiva.
Se recomienda el ingreso con aislamiento en casos de pacientes inmunodeprimidos.

1. 7. TRAUMATISMOS ESCROTALES

Los traumatismos escrotales se dividen entre penetrantes y no penetrantes.
Los primeros se deben generalmente a proyectiles, arma blanca y astas de animales. Son poco frecuentes. Los no penetrantes o cerrados, mucho más frecuentes, se suelen producir en el desarrollo de diversos deportes (artes marciales, rugby, fútbol...) o de agresiones sin armas y de accidentes laborales y de tráfico, sobre todo de motocicletas.
En el traumatismo cerrado, el testículo es difícil de lesionar debido sobre todo a la movilidad más que a su resistencia, pudiendo haber desde diferentes grados de contusión hasta el más grave que sería el estallido testicular.
Clínicamente el escroto agudo por traumatismo se caracteriza por dolor de intensidad variable que puede llegar a producir desde un cuadro vagal hasta un síncope, con aumento del tamaño del hemiescroto o escroto por la inflamación testicular y el hematocele que puede acompañarlo, además de un hematoma escrotal que puede alcanzar un gran tamaño y equimosis cutánea.
El diagnóstico se basa principalmente en el antecedente traumático.
Hay que valorar el estado de la uretra por la presencia de hematuria o uretrorragia. La palpación es difícil por el dolor y la tumefacción. La transiluminación es negativa.
La ecografía es de gran utilidad para poder valorar el estado de las estructuras intraescrotales, las túnicas estarán más o menos aumentadas de tamaño, con hematocele, el epidídimo puede estar engrosado o no y se apreciará la afectación o integridad del testículo.
La eco-doppler en principio tiene que ser normal salvo en traumatismos que afecten a la irrigación testicular.
El tratamiento dependerá del grado de la lesión:
Contusión con nula o mínima afectación testicular, y que haya integridad de las túnicas vaginales y de la uretra el tratamiento consistirá en antiinflamatorios, frío local y suspensorio hasta que desaparezcan los síntomas.
Contusión con afectación testicular, sin estallido, y/o con afectación de las túnicas vaginales y/o hematocele precisa la cirugía para intentar conservar la gónada.
En la rotura testicular está indicada la orquiectomía, pues la mayoría de las veces el tratamiento conservador da malos resultados y se sigue de la pérdida del testículo.
En heridas abiertas, con integridad del testículo, se hará limpieza y desbridamiento, sutura y drenaje, si el cierre primario es posible, si no lo es, se procede al enterramiento del testículo en el muslo con reconstrucción secundaria y plastia escrotal.

1. 8. TUMORES TESTICULARES

Los tumores testiculares suelen debutar con la aparición de un nódulo aislado, generalmente indoloro o poco doloroso, con consistencia firme y dura a veces con la superficie irregular, sin participación de la pared escrotal.
Al evolucionar pueden producir sensación de pesadez escrotal con hidrocele reaccional que suele ser pequeño y con poca tensión, y que a veces dan dolor punzante a nivel del cordón espermático.
Pero a veces, menos del 10% de las veces, pueden de butar como un síndrome
escrotal agudo por necrosis y hemorragia intramural.
En el examen físico, generalmente nos puede orientar diagnóstico pero podemos encontrar signos físicos que nos plantean el diagnóstico diferencial por lo que es la ecografía escrotal, de una sensibilidad del 100%, la técnica que nos llevará al diagnóstico del tumor testicular dentro del escroto agudo. La TAC y los marcadores tumorales serán los métodos a utilizar para la localización y extensión del tumor testicular. No precisa tratamiento urgente.

1. 9. HIDROCELE

El hidrocele lo constituye la acumulación de líquidos entre las capas visceral y parietal vaginal.
Puede ser esencial, generalmente a consecuencia de alteraciones de la presión hidrostática vascular y puede ser secundario a procesos inflamatorios agudo y crónicos del testículo y epidídimo o a procesos que alteran el drenaje venoso o linfático.
Es causa frecuente de masa escrotal, que puede afectar tanto a niños como a adultos, siendo en los niños secundario a procesos que aumentan de forma brusca la presión intraabdominal (estreñimiento y tos). El diagnóstico diferencial en los niños es con la hernia inguinal.
El derrame aparece de forma progresiva e indolora, sin signos inflamatorios. La presentación brusca está relacionada con hidrocele reactivo que se produce en el seno de una torsión funicular, epididimitis, traumatismos y tumores testiculares por lo que se plantea el hidrocele dentro del síndrome escrotal agudo.
El diagnóstico es a veces sencillo cuando se palpa una masa intraescrotal quística, redonda, lisa y no dolorosa que se transilumina.
El tratamiento es: punción-evacuación y esclerosis con quinacrina o
bien tratamiento quirúrgico radical que consiste en la exeresis de la túnica vaginal. No precisa tratamiento urgente.

1. 10. VARICOCELE

Es la dilatación varicosa de las venas espermáticas y del plexo pampiniforme testicular.
Hay un claro predominio de varicoceles del lado izquierdo (80%), debido a las diferencias anatómicas entre ambos lados, que hacen que la vena espermática izquierda sea de 8 a 10 cm más larga que la derecha.
Se da con más frecuencia en individuos que trabajan de pie.
Clínicamente se presenta como sensación de pesadez del escroto, algo doloroso a la palpación, ésta habrá que realizarla de pie pues en decúbito
supino puede desaparecer, palpándose una masa de venas dilatadas por encima del testículo, que aumentará de volumen con las maniobras de valsalva.
El diagnóstico será confirmado por la eco-doppler. El tratamiento será quirúrgico pero no será preciso la intervención urgente.

1. 11. PAUTA DE ACTUACION DEL SINDROME ESCROTAL AGUDO