Capítulo 12.3. Analgesia Epidural 
 
 11. COMPLICACIONES: 

11.1. COMPLICACIONES DEBIDAS A LA TÉCNICA: 

Los escalofríos y temblores pueden darse con casi cualquier agente, pero sobre todo con los anestésicos locales, debido a que la vasodilatación hace perder calor con rapidez al enfermo. Si el periodo de mantenimiento de la analgesia es largo, y no se tiene la precaución de tener abrigado al enfermo, puede aparecer una hipotermia progresiva, y la consiguiente reacción defensiva. 

Si la punción ha sido dificultosa, pueden aparecer posteriormente raquialgias, posiblemente por la distensión prolongada de los ligamentos de las articulaciones intervertebrales, que se han traccionado de forma extrema para abrir más el espacio intervertebral. 

En cuanto a los motivos de fracaso, el más frecuente es la imposibilidad de hacer una punción con localización adecuada del espacio epidural. El segundo motivo en incidencia de fracasos, parece ser la flexión del catéter o su salida a través de uno de los orificios de conjunción, cuando se pretende introducir más allá de los 2-4 cm que aconsejábamos. Otra causa de fracaso, aunque es fácil de diagnosticar si se realiza la dosis de prueba que preconizamos siempre, es el alojamiento de la punta del catéter en una vena de los plexos epidurales, lo que hace que, con las habitualmente bajas dosis de fármacos que se utilizan, no aparezca efecto suficiente. El traumatismo de una raíz nerviosa al penetrar la aguja o el catéter en ella obliga a abandonar la técnica. Si la lesión ha sido importante, pueden aparecer anomalías generalmente sensitivas. Si se ha lesionado un vaso, sobre todo si hay alteraciones de la coagulación no advertidas, puede formarse un hematoma que comprima estructuras subyacentes. Es por ello que la existencia de alteraciones de coagulación es una contraindicación formal de la técnica. Si se sospecha, es obligada una resonancia magnética de la zona afectada, o si ello no es posible, una mielografía, y si se confirma es precisa una laminectomía urgente.La evitación, si es posible, de punciones por encima de LII asegura que no se producirán lesiones medulares. 
 
11.2. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL AGENTE: 

Ya hemos citado en cada uno de los apartados las complicaciones propias de cada tipo de agentes, por lo que no volveremos sobre ello. Con los anestésicos locales, son muy raras las reacciones alérgicas, puesto que los habitualmente utilizados por sus favorables características farmacológicas carecen del grupo benzóico sustituido en posición para, que es la causa más frecuente de reacción anafiláctica.Ya hemos comentado también las causas de la hipotensión, aunque el hecho de que la mayor parte de las que aparecen sean debidas a bloqueo del simpático torácico no debe hacer abandonar el diagnóstico diferencial de otras causas, como hemorragias, deshidrataciones previas, sinergias con otros fármacos hipotensores, etc. La hipotensión es una causa importante de morbilidad, por lo que apenas aparezca debe ser combatida, pues se asocia de forma insidiosa a una anoxia cerebral y a una depresión respiratoria progresiva, que puede pasar desapercibida si el nivel de vigilancia es bajo, con la falsa confianza de que se trata de una técnica locoregional, La realización de la inyección de la dosis de prueba obvía la posibilidad de una inyección masiva del analgésico vía raquídea, por lo que en una técnica reglada, la extensión excesiva de la analgesia debiera ser excepcional.La somatostatina parece haber dado en los animales un número excesivo de complicaciones neurológicas, por lo que ya dijimos estaba prácticamente descartada para otro uso que el meramente experimental en animales. 
 
 
11.3. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER:Las reacciones adversas relacionadas con el catéter epidural son raras. La inserción inadvertida en el espacio intratecal o en una de las venas que drenan la sangre de la médula es inmediatamente advertida si se sigue la técnica que hemos recomendado más arriba, por lo que rara vez aparecen efectos desagradables. La perforación de la duramadre ocasiona una cefalea "espinal" intensa, sobre todo porque el orificio ocasionado por una aguja de Tuohy o por el propio catéter, es de un diámetro muy superior al ocasionado por una aguja de raquianestesia. Esta cefalea es intensa, suele resolverse por sí misma en pocos días, y puede aliviarse con una abundante ingesta de líquidos, manteniendo al enfermo en posición en decúbito, y mediante el empleo de mezcla de analgésicos como paracetamol-codeína. Rara vez hay que acudir a la infusión epidural de suero fisiológico o a la creación de parches hemáticos, un pequeño volumen de sangre inyectado en el espacio epidural de la misma zona, que al coagularse, cierra el orificio de la duramadre por donde se pierde el líquido cefaloraquídeo, mecanismo que al parecer, es el causante de la cefalea. La infección localizada del catéter es bastante poco frecuente (4.4% con 0.7% de afectación del SNC) 65, y cuando ocurre, suele ser debida a una contaminación hematógena que anida en el catéter. Los patógenos más frecuentemente aislados coinciden con la flora cutánea habitual. En el análisis multivariante, el único factor que ha sido posible vincular con la aparición de infecciones es una duración excesiva del procedimiento de inserción del catéter (mayor de 100 minutos) 66 . No obstante, hay que tomar todas las precauciones posibles para impedir la contaminación. Hay que infundir el analgésico a través de un filtro bacteriano. Dado que las soluciones de opiáceos y anestésicos utilizados vía epidural debieran estar exentas de conservantes, si se utilizan infusiones prolongadas, una vez preparadas, deben ser desechadas, y sustituidas por otra de reciente preparación, lo más tardar a las 24 horas. Cualquier signo de infección sistémica en un enfermo con catéter epidural es indicación para su retirada y cultivo. Las infusiones preparadas para su utilización vía epidural deben estar convenientemente rotuladas, así como el punto de inyección del catéter, para evitar confusiones que supongan tanto la infusión intravenosa de una mezcla preparada para la vía epidural, como la situación contraria.Una complicación que puede presentarse en manos inexpertas es la rotura del catéter y su secuestro en el interior del espacio epidural. Generalmente esto se debe al intento de retirar el catéter a través de una aguja de Tuohy alojada en los tejidos, que, aunque relativamente roma, puede seccionar el catéter con cierta facilidad. Aunque hay opiniones divergentes, parece que es mejor dejar el fragmento del catéter alojado en los tejidos, que intentar a toda costa extraerlo mediante búsqueda quirúrgica, ya que el material del catéter es relativamente bien tolerado y puede ser soportado durante largos años por el organismo. En todo caso, conviene registrar el incidente, y establecer una vigilancia del enfermo por si apareciera colonización bacteriana u otros problemas. 

Aunque no será en general un problema en las unidades de medicina intensiva, se han descrito fibrosis del espacio epidural alrededor del emplazamiento del catéter, y a causa de este, con estrechamiento, loculación o encapsulación del espacio epidural y pérdida del efecto analgésico.