Capítulo 12. 4. Cuidados Intensivos pediátricos

7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda (IRA) se define, al igual que en el adulto, como disminución brusca del filtrado glomerular con incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos. Difiere, sin embargo, en las cifras de urea y creatinina que se corresponden con esta situación. Varía a lo largo de la edad pediátrica, conforme madura la función renal, con características específicas en el período neonatal (Tablas 11a y 11b).90, 91, 92 El correcto manejo y la prevención de la IRA en la infancia requiere conocer las características peculiares de la función renal en estas edades. El mayor porcentaje de agua corporal, con una mayor proporción en el espacio intravascular y la situación anabólica del organismo en la infancia, los hacen especialmente susceptibles a la deshidratación y al catabolismo, en situación de ayuno. Teniendo presentes estos datos y los requerimientos de líquidos expuestos en el apartado de fluidoterapia, la disminución de la diuresis con aumento de urea y creatinina, puede ser una respuesta fisiológica a la dieta absoluta, agravada por una capacidad de concentración, que no ha alcanzado la madurez total.93
Al igual que en el adulto, la IRA puede tener tres formas según la diuresis: forma oligoanúrica, con diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañado siempre de creatinina superior a 1.5 mg/dl 94 y menor de 0.8 cc/kg/h o 500 cc/1.73 m2 en el niño mayor; 95 forma no oligúrica, con diuresis conservada y forma poliúrica, con diuresis mayor de un 1 litro/m2/SC, que aparece en un tercio de la IRA en la infancia y en mayor proporción, en el período neonatal. 96, 97
La etiología puede ser prerrenal, intrínseca o renal y postrenal u obstructiva, siendo las causas similares a la de los adultos, enunciaremos, a continuación, las causas más frecuentes y específicas de la edad pediátrica.97, 98, 99 La insuficiencia renal en período neonatal se presenta, en casi la totalidad de los pacientes, en el medio hospitalario, con una alta prevalencia (de 8 a 24% de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales), siendo la etiología prerrenal o hipoperfusión, la más frecuente. Los factores de riesgo con los que se asocia son: prematuridad, complicaciones obstétricas, trastornos respiratorios, asfixia neonatal, cirugía cardiovascular, malformaciones congénitas cardíacas y del aparato urinario, y trombosis venosa y arterial.100 Las causas extrahospitalarias se limitan a los cuadros sépticos y a las deshidrataciones. Superado el período neonatal, la causa más frecuente de IRA en el medio extrahospitalario es el síndrome hemolítico-urémico (SHU) que por las características específicas en la infancia se expone en un apartado a continuación; otras causas son deshidratación, sepsis, complicaciones de las uropatías congénitas y glomerulonefritis agudas. En el medio hospitalario, al igual que en el período neonatal, la hipoperfusión secundaria a deshidrataciones, sepsis, intervenciones quirúrgicas y cirugía cardíaca completan las causas que desencadenan la IRA.98
El diagnóstico etiológico tiene importancia, no sólo por poder actuar sobre la causa desencadenante, sino por implicar, además, un manejo terapéutico del paciente. Por ello, es necesario valorar bioquímica plasmática y urinaria, así como el sedimento urinario; la presencia de cilindros hemáticos, granulosos y hematíes, junto a células tubulares, irá a favor de un fracaso renal agudo intrínseco; por el contrario, los cilindros granulosos y leucocitos a favor de un fracaso prerrenal (Tabla 12).97 El primer paso ante el fracaso renal agudo es colocar una sonda vesical que nos permitirá obtener una muestra de orina y realizar el tratamiento de las causas obstructiva. Este procedimiento es discutido por el riesgo de infección, pero es de utilidad para obtener una muestra de orina, para el diagnóstico y tratamiento de las causas obstructivas y, además, permite asegurarse del vaciado de la vejiga, antes de introducir el catéter de diálisis peritoneal, cuando es necesaria. El riesgo se minimiza si se retira la sonda, cuando se ha comprobado la situación de oligoanuria del paciente y se ha decidido una actitud terapéutica, es decir, cuando no es útil. Las causas obstructivas son raras en la infancia y se limitan, casi exclusivamente, a malformaciones, debiendo ser sospechadas con ecografía prenatal patológica, diagnóstico de malformación del tracto urinario, mielomeningocele, urolitiasis con riñón único o a nivel uretral. Su diagnóstico y tratamiento se realiza al sondar al paciente en muchos casos, acto dirigido si existen alguno de los datos de sospecha mencionados anteriormente; si no se obtiene orina por este medio, será necesario realizar una ecografía, que confirmará la presencia de hidronefrosis o ureterohidronefrosis, necesitando, en ocasiones, realizar una nefrostomía de urgencia. Si hemos obtenido una muestra de orina, con los datos enunciados en la tabla, se podrá realizar un enfoque adecuado. Con patrón urinario prerrenal, la expansión de volemia conseguirá restaurar la perfusión renal e iniciar diuresis; por el contrario, si los datos son de fracaso parenquimatoso, será necesaria la instauración de medidas conservadoras y vigilancia de la evolución de la urea y creatinina, para iniciar lo más precoz posible la depuración extrarrenal. En las situaciones en que no se puede obtener orina, otros datos clínicos que pueden orientar la etiología de la IRA, son el grado de hidratación, la tensión arterial y la presión venosa central. Tensión arterial baja, taquicardia y presión venosa central baja permiten hacer una sobrecarga de volumen (10-20 cc/kg de coloide o 30-50cc/kg de cristaloide en 20 minutos) para valorar la respuesta, y muchas veces es suficiente para restaurar la diuresis. La hipertensión y presión venosa central elevada, orientan más, hacia una etiología parenquimatosa, y en este caso será necesario iniciar manejo conservador y/o dialítico. En la necrosis tubular aguda, etiología prerrenal, se ha propuesto el uso del manitol 1 gr/kg y/o furosemida 1 mg/kg con objeto de acortar su curso. El manitol puede empeorar, en presencia de oliguria, la hiponatremia, al expandir el volumen extracelular y no es aconsejable. La furosemida se puede utilizar precozmente con objeto de convertir el fracaso renal agudo en poliúrico, que va a permitir un mejor manejo de los líquidos y puede evitar las técnicas dialíticas. Si existe respuesta, el uso de una perfusión continua mantiene la diuresis y tiene menos efectos secundarios; si no existe respuesta al bolo inicial, se debe suspender, ya que hipercalciuria y sordera son efectos secundarios importantes. La dopamina, a dosis dopaminérgicas, (2 mcgr/kg/min), en pacientes con flujo comprometido tiene probada eficacia. Todas estas medidas, una vez instaurado el fracaso renal intrínseco, son de poca utilidad.98
El manejo conservador de la IRA, se debe instaurar en el momento en que se sospecha. Consiste en fluidoterapia, aporte de iones, tratamiento conservador y de emergencia de los trastornos electrolíticos, control de la tensión arterial y aporte calórico adecuado. Se debe aportar una cantidad igual a las pérdidas insensibles 400 cc/m2 de superficie corporal, más la diuresis (en el fracaso poliúrico 2/3 de la misma), más la pérdidas extrarrenales. Aporte de iones igual a las pérdidas por orina y líquidos corporales.98, 101 El tratamiento de emergencia de la hiperpotasemia, hiponatremia y acidosis, se expone en el apartado de trastornos hidroelectrolíticos. La tensión arterial superior al p95 para la edad y sexo (ver apartado de crisis hipertensivas) es indicación de iniciar tratamiento hipotensor. La hipertensión arterial (HTA) en la IRA es debida a sobrecarga de volumen fundamentalmente. El tratamiento de elección son los diuréticos y dentro de este grupo, la furosemida (dosis de 2 mg/kg) que actúa con aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min/1.73m2. Si existe respuesta, podemos convertir la IRA en poliúrica como se mencionó anteriormente y controlar la tensión arterial. Si no existe respuesta se utilizarán vasodilatadores (hidralazina de 0.75 a 7.5 mg/kg/día), bloqueantes del calcio (nifedipina de 0.25 a 3 mg/kg/día) o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (captopril de 1.5 a 6 mg/kg/día). En neonatos, el tratamiento de elección es la hidralazina asociado a hidroclorotiazida (1 a 3 mg/kg/día). Los antagonistas del calcio no deben utilizarse en este periodo y el captopril puede inducir hipotensiones que comprometan el flujo renal y cerebral por lo que debe dejarse como tratamiento de segunda elección.27, 98
La nutrición debe ser iniciada lo más precoz posible. Al ser frecuente el vómito, la nutrición enteral a débito continuo, mediante sonda nasogástrica, es de elección y puede ser suficiente en pacientes no críticos, en los cuales, la nutrición parenteral, está indicada. Los aportes calóricos basales son 100 calorías por kg de peso hasta los 10 kg, más 50 calorías por cada kg que excede de los 10 a los 20 kg y más 20 calorías por los que excede de los 20. De esta forma un niño que pese 15 kg necesitará 1250 calorías, no pudiendo en ningún caso ser inferior 45-60 calorías por kg. Sólo un 8% de estas calorías deben corresponder a proteínas, en forma de aminoácidos esenciales, con mayor porcentaje de ramificados.93,101
Las indicaciones de técnicas de depuración extrarrenal son similares a las de los adultos. El metabolismo mayor y las demandas energéticas de los niños van a requerir depuración extrarrenal con más frecuencia por lo complicado que resulta el manejo conservador.99,101 El periodo neonatal es una excepción por la alta frecuencia de fracaso no oligoanúrico.98 El compromiso hemodinámico (edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca, HTA refractaria a tratamiento médico y asociada a sobrecarga hídrica), alteraciones electrolíticas severas, sin respuesta a medidas conservadoras de emergencia, urea igual o superior a 300 mg/dl (cifra con las que aparecen las complicaciones urémicas) y anuria prolongada, son indicaciones absolutas. Aumento de urea de 40 mg/dl (no sólo como indicador de función renal, sino también, de situación catabólica y posibilidad de deterioro global del paciente) o aumento de  creatinina de 0.5 mg/dl cada 24 horas; necesidad de iniciar alimentación, con el aporte de líquidos que conlleva, o bien, necesidad de expansión de volemia, por situación hemodinámica, son indicaciones electivas. La depuración de derivados proteicos, no determinados en la práctica clínica habitual, que son nocivos en el organismo, y de sustancias inmunomoduladoras en la sepsis, aboga por el inicio precoz de las técnicas de depuración extrarrenal. Sin embargo, la hipoperfusión generada a nivel renal, puede prolongar la evolución de la necrosis tubular, por ello, cuando la indicación no es absoluta, hay que valorar la causa que lo ha generado y los beneficios que se obtienen con la técnica, sin olvidar las posibles complicaciones que implica.98
La diálisis peritoneal aguda va a ser la técnica urgente de elección en neonatos, lactantes e incluso niños mayores. Supone una vía de acceso rápida, no es necesario un acceso vascular que puede resultar muy complicado en niños pequeños, no necesita personal especializado, ni aparataje específico y, en la actualidad, gracias a los nuevos catéteres que se introducen por el método Seldinger (Cook Co.), está casi exenta de complicaciones, al evitar el riesgo potencial de perforar vísceras o vasos que existía con los catéteres rígidos. Tras vaciar la vejiga mediante una sonda, se coloca en flanco izquierdo externo a la línea de la arteria epigástrica inferior, en neonatos, y en línea media, 2 cm por debajo del ombligo en lactantes y niños mayores. Es recomendable introducir 10 cc por kg intraperitoneal de líquido de diálisis, previo a la introducción del cáteter.98,101 Se inicia con volúmenes de 20 a 30 cc por kg de peso y se va aumentando progresivamente hasta un máximo de 50 cc/kg de peso y pase. Los líquidos de diálisis, bien de agudos o crónico, que existen comercializados en la actualidad, se pueden utilizar en niños mayores de un mes. En los neonatos, debido a la inmadurez hepática que impide la correcta metabolización de lactato a bicarbonato, conviene preparar líquidos con composición similar, pero, sustituyendo el lactato por bicarbonato (teniendo presente que la concentración de sodio no debe ser superior a 140 mEq/L), con glucosa al 2% y administrando el calcio intravenoso para evitar la precipitación del mismo.101
La hemodiálisis aguda es la técnica más rápida y eficaz. En los pacientes pediátricos, tiene el inconveniente de necesitar un acceso venoso, que proporcione un flujo adecuado, cosa complicada en pacientes menores de un año y que, además, se encuentran, generalmente, en una situación hemodinámica muy inestable, que no va a permitir la ultrafiltración necesaria. Se debe realizar con dializadores de superficie menor a la que se utilizaría en un paciente crónico y hemodinámicamente estable, de la misma superficie corporal, con flujo sanguíneo más bajo. La hemodiálisis secuencial (ultrafiltración no combinada con diálisis) es de elección en los pacientes que requieran una ultrafiltración mayor del 2.5% del peso corporal, teniendo en cuenta, que una ultrafiltración de más de un 5% induce hipotensión, precisando administrar suero salino o coloides. La ultrafiltración tiene que ser controlada y exacta en todos los casos. En los niños menores de 10 kg es necesario en el momento de la conexión introducir el volumen de cebado, en niños entre 10-15 kg es aconsejable.101
La hemofiltración arteriovenosa continua, basada en la tensión arterial media que mueve la sangre a través de un filtro, es la técnica de elección en pacientes hemodinámicamente inestables en los que es necesario, un balance negativo de líquidos, consiguiendo una depuración lenta de sustancias de peso molecular medio. Requiere un acceso venoso y otro arterial con buen flujo. En los últimos años, la introducción de bombas de hemofiltración ha permitido realizar variantes de esta técnica con dos accesos venosos (hemofiltración venovenosa) y con tensiones arteriales bajas, lo que ha ampliado las indicaciones y utilidad de la misma, ya que al conseguir mayores flujos, aumenta la depuración. Los líquidos de diálisis en sentido contracorriente a la sangre añadidos (hemodiafiltración arteriovenosa o venovenosa continua) permiten disponer de una hemodiálisis continua que no provoca alteración hemodinámica y que permite depurar pequeñas y medianas moléculas sin provocar alteraciones hidroelectrolíticas, siendo útil en trastornos metabólicos, sepsis y fracaso renal agudo de cualquier etiología.102
El pronóstico está directamente relacionado con la causa. La mortalidad varía de unas series a otras, debido al grupo de pacientes que se incluyen. La IRA intrínseca tiene un mejor pronóstico que la asociada a cirugía o fallo multiorgánico. La morbilidad es alta quedando un porcentaje importante con disminución del filtrado glomerular. 94, 98, 100, 102