ASPECTOS ÉTICOS DE LA SEDACIÓN EN PACIENTES TERMINALES. LA EUTANASIA.

Ponente. Dr. D. Josep Porta: Especialista en Medicina Interna, Máster en Bioética.
Servicios de Cuidados Paliativos Instituto Catalán de Oncología. Barcelona.

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[18:17] (J_Porta> En la atención a los pacientes terminales, al final de la vida, se suscitan múltiples dilemas de carácter ético-clínico. Uno de los que recientemente ha llamado más la
[18:17] (J_Porta> atención, del público y de los profesionales, es la sedación. Posiblemente por la preocupación de que la sedación pueda constituir una eutanasia encubierta. De hecho,
[18:17] (J_Porta> en algunos ámbitos se ha planteado la sedación como una eutanasia light o se ha llegado a especular en que la sedación pueda ser una alternativa a la eutanasia.
[18:17] (J_Porta> En mi opinión, tanto ética como técnicamente la sedación y la eutanasia no tienen nada que ver. El hecho de que mejoremos nuestra práctica de la sedación
[18:17] (J_Porta> posiblemente reducirá muchas peticiones de eutanasia basadas en una práctica deficiente, pero el discurso de la eutanasia se sostiene en una posición ética
[18:17] (J_Porta> determinada que no tiene ninguna relación con la práctica de los cuidados paliativos como disciplina dedicada a la atención de los pacientes que viven las fases avanzadas
[18:18] (J_Porta> y terminales de una enfermedad.
[18:18] (J_Porta> Mi intención, hoy, es debatir con ustedes aquellos aspectos, especialmente de carácter ético, que hacen referencia a la sedación en los pacientes terminales y al final
[18:18] (J_Porta> compararla con la eutanasia. En cualquier caso, en el coloquio quedo a su disposición para hablar de todo aquello que deseen en torno a la sedación y la eutanasia.
[18:18] (J_Porta> En los próximos minutos intentaré ir desglosando los siguientes puntos, tal como aparecen en la proyección:
[18:18] (J_Porta> - aspectos preliminares
[18:18] (J_Porta> - situaciones clínicas
[18:18] (J_Porta> - definiciones
[18:18] (J_Porta> - estudios clínicos (conclusiones)
[18:18] (J_Porta> - aspectos éticos
[18:18] (J_Porta> - sedación / eutanasia
[18:19] (J_Porta> - conclusiones
[18:19] (J_Porta> El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define genéricamente Sedar como la acción de apaciguar, sosegar o calmar. Respecto a
[18:19] (J_Porta> Sedante y sedativo, la definición ya introduce el concepto de disminución de la excitación nerviosa, el cual como veremos más tarde es básico a la hora de hablar de sedantes.
[18:19] (J_Porta> El Diccionario Enciclopédico de Medicina es algo más explícito y define Sedación como la acción producida por los sedantes y Sedantes como las sustancias
[18:19] (J_Porta> que disminuyen la excitación del sistema nervioso central, añadiendo, que la acción sedante de muchos medicamentos está relacionada con las cualidades analgésicas,
[18:19] (J_Porta> tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción que se alcanza depende de la dosis administrada.
[18:19] (J_Porta> Me gustaría enfatizar en este momento que tal como se menciona, los fármacos sedantes son capaces de ejercer varias acciones, desde analgésicos hasta
[18:19] (J_Porta> hipnóticos, pero que ello depende de la dosis, por lo cual en principio la acción obtenida al administrar un sedante será dependiente de la dosis administrada. Pero es
[18:19] (J_Porta> preciso ya adelantar que de los diferentes fármacos con acción sedante no todos serán igual de idóneos para los propósitos terapéuticos que nos propongamos, ya que
[18:19] (J_Porta> su farmacocinética y farmacodinámica son diferentes.
[18:20] (J_Porta> Ello puede deducirse a la vista de los grupos farmacológicos con propiedades sedantes que aparecen en el Martindale . (alcohol, antihistamínicos, anestésicos
[18:20] (J_Porta> generales : ketamina, propofol y barbitúricos; escopolamina, opioides, benzodiacepinas y neurolépticos. ) Aunque el alcohol es un buen depresor del
[18:20] (J_Porta> sistema nervioso central difícilmente se podría sostener su uso en la clínica actual. - aunque todos hemos visto en las películas del Oeste aliviar con whisky el dolor del
[18:20] (J_Porta> pistolero herido al que se le va a extraer una bala. Véase como ejemplo de lo que estamos comentando, como la seguridad que ofrecen las benzodiacepinas relegan a
[18:20] (J_Porta> los barbitúricos a un segundo plano o como los opioides a pesar de deprimir el sistema nervioso central han de considerase mejores analgésicos que tranquilizantes.
[18:20] (J_Porta> En otro orden de cosas, es preciso recordar que la sedación no es una maniobra infrecuente en medicina. De hecho se utiliza en aquellas situaciones en que
[18:20] (J_Porta> esta indicado disminuir el nivel de conciencia para tratar o proteger al paciente frente al dolor o el estrés psicológico que producen algunos procedimientos clínicos o ante
[18:20] (J_Porta> determinadas manifestaciones de una enfermedad. Este es el caso de su utilización en cirugía, cuidados intensivos o en psiquiatría, pero también en cuidados paliativos.
[18:20] (J_Porta> Sería difícilmente aceptable y se etiquetaría de maleficente no administrar analgésicos y/o sedantes ante un procedimiento quirúrgico que se sabe de antemano doloroso o
[18:20] (J_Porta> molesto, o en el paciente que debe mantenerse intubado en Cuidados Intensivos. No administrar sedantes a un paciente en una crisis de pánico parece difícilmente
[18:21] (J_Porta> justificable. Es en estas situaciones y en otras es cuando se utilizan sedantes para reducir la excitación del sistema nervioso central ocasionado por el dolor o la ansiedad
[18:21] (J_Porta> producida por un evento que es vivido, o puede ser vivido, por el paciente como una amenaza grave a su integridad física y/o psicológica.
[18:21] (J_Porta> El objetivo final de la sedación es producir un estado de indiferencia del paciente ante la agresión externa, lo cual puede suponer la disminución del nivel de
[18:21] (J_Porta> consciencia hasta alcanzar dicho objetivo. En ocasiones la disminución del nivel de consciencia puede ser superficial y a veces debe ser profunda.
[18:21] (J_Porta> La sedación, genéricamente hablando, admite matices, ya que puede ser primaria o secundaria, continua o intermitente, profunda o superficial.
[18:21] (J_Porta> Se entiende por sedación primaria la disminución de la consciencia que es buscada como finalidad de una intervención terapéutica. Sedación secundaria hace
[18:21] (J_Porta> referencia a una disminución de consciencia como efecto colateral de un fármaco administrado para el tratamiento de un determinado problema; ello se designa
[18:21] (J_Porta> habitualmente como somnolencia.
[18:21] (J_Porta> La sedación también puede ser intermitente, cuando permite periodos de alerta al paciente, o bien, continua cuando el nivel de disminución de la consciencia se
[18:21] (J_Porta> mantiene constante. Así mismo, la sedación puede ser superficial cuando permite la comunicación
[18:22] (J_Porta> - verbal o no verbal - con las personas que le atienden o profunda cuando el paciente alcanza un estado de inconsciencia.
[18:22] (J_Porta> Por lo tanto, y en resumen, la sedación es una maniobra terapéutica, utilizada con frecuencia en medicina, y que está indicada en situaciones donde la única forma
[18:22] (J_Porta> de aliviar el dolor o distrés psicológico de un paciente es disminuir, tanto como se precise, el nivel de conciencia del enfermo. La sedación puede estar indicada ante un
[18:22] (J_Porta> procedimiento diagnóstico, terapéutico o a causa de las manifestaciones o síntomas de la situación clínica concreta.
[18:22] (J_Porta> El uso de la sedación en Cuidados Paliativos no constituye ninguna excepción a lo que hasta ahora hemos mencionado respecto a la sedación en otras áreas de la
[18:22] (J_Porta> medicina. En cualquier caso es posible identificar tres situaciones diferentes que comentaremos a continuación.
[18:22] (J_Porta> La primera situación sería la del paciente que tiene que afrontar un procedimiento doloroso, como por ejemplo: la cura de unas úlceras dolorosas, o una
[18:22] (J_Porta> desimpactación fecal o una gastrostomía.
[18:22] (J_Porta> El procedimiento habitual consiste en la administración de una benzodiacepina - por cualquier vía - para asegurar el mínimo malestar durante el procedimiento.
[18:22] (J_Porta> Se considera de buena praxis explicar al paciente y al familiar más allegado que se pretende hacer, las razones y la necesidad de una sedación transitoria.
[18:23] (J_Porta> Si el paciente es autónomo se considera obligatorio obtener su consentimiento y en caso contrario el de su familia. En cualquier caso siempre debe obtenerse el
[18:23] (J_Porta> consentimiento. El nivel de conciencia debe ser disminuido tanto como sea preciso para garantizar el confort del paciente y los datos de la sedación;
[18:23] (J_Porta> como los fármacos usados, el nivel de conciencia y la recuperación deben registrarse de forma que se garantice la máxima corrección en el procedimiento.
[18:23] (J_Porta> Esta sedación que designaremos como transitoria, utilizada en el paciente avanzado y/o terminal es indistinguible de la usada en otras áreas de la medicina y no
[18:23] (J_Porta> hace necesario designarla de una manera particular.
[18:23] (J_Porta> Otra situación diferente es cuando el paciente presenta un síntoma distresante de carácter persistente, por ejemplo: disnea o ansiedad. Cuando el malestar persiste
[18:23] (J_Porta> más allá de un tiempo razonable y tras haber ensayado los tratamientos disponibles y estos han fracasado, el equipo puede considerar que se halla ante un síntoma
[18:23] (J_Porta> refractario (será definido más adelante) e indique un abordaje con sedantes.
[18:23] (J_Porta> Tal como se ha mencionado anteriormente, este abordaje persigue la disminución del distrés psicológico producido por la sensación de ahogo (en el caso de
[18:23] (J_Porta> la disnea) o de la pérdida de control en el caso del paciente con ansiedad.
[18:24] (J_Porta> A pesar de las circunstancias altamente emotivas, el equipo debe explicar, de una forma sencilla, comprensible y afectuosa, al paciente y a la familia, el cambio en la
[18:24] (J_Porta> estrategia terapéutica y solicitar su consentimiento. Puede ocurrir, especialmente cuando el paciente no es autónomo, que la familia se sienta incapaz de tomar una
[18:24] (J_Porta> decisión y así lo manifieste. En este caso el equipo tiene la obligación de proceder de modo que garantice el bienestar del paciente.
[18:24] (J_Porta> Al igual que ante cualquier otro problema clínico, el procedimiento de toma de decisiones, el consentimiento y la administración de fármacos y los resultados
[18:24] (J_Porta> obtenidos han de quedar registrados en la historia clínica. En estos casos, es fácil que los requerimientos de sedantes varíen con el
[18:24] (J_Porta> tiempo, algunos pacientes pueden precisar incrementos durante la noche para garantizar un correcto descanso, o incrementos puntuales durante el día. En esta
[18:24] (J_Porta> situación la comida y bebida se deben ofrecer al paciente de acuerdo con sus deseos y posibilidades de ingesta.
[18:24] (J_Porta> Aun no tratándose de pacientes en que se prevea una muerte inminente, lo más frecuente es que el estado general del paciente se deteriore en algunos días o
[18:24] (J_Porta> semanas a consecuencia del progreso de la enfermedad o de cambios metabólicos asociados a la enfermedad- como hiponatremia, hipoxemia, insuficiencia renal o
[18:24] (J_Porta> hepática - haciendo que el paciente esté progresivamente más letárgico, llegando finalmente la muerte.
[18:25] (J_Porta> Este tipo de sedación se denomina Sedación Paliativa y cuya definición formal se ofrecerá más adelante.
[18:25] (J_Porta> La tercera y última situación corresponde a los pacientes que se hallan en situación agónica o de últimos días.
[18:25] (J_Porta> En esta situación los pacientes pueden experimentan dolor, ansiedad, disnea o cualquier otro síntoma. En esta situación el tiempo real para ajustes terapéuticos y
[18:25] (J_Porta> toma de decisiones es muy breve, por lo que la mayoría de las veces el síntoma acaba considerándose refractario en pocos minutos u horas.
[18:25] (J_Porta> La mayoría de los enfermos en los últimos días u horas de vida presentan fallo cognitivo por lo que no parece factible obtener el consentimiento del propio paciente,
[18:25] (J_Porta> aunque debe intentarse. Habitualmente, es la familia la que facilita el consentimiento basándose en los deseos expresados por el paciente o por el conocimiento que de él
[18:25] (J_Porta> tiene. Es importante que el equipo que atiende al paciente explore de forma anticipada los valores y deseos del paciente, antes de que este se halle en una situación
[18:25] (J_Porta> que le impida expresarlos. Habitualmente, el estado general de los pacientes se deteriora rápidamente y los pacientes fallecen en el plazo de horas o pocos días.
[18:25] (J_Porta> Este tipo de sedación es el que en la literatura aparece como sedación terminal, aunque preferimos denominarla sedación paliativa en la agonía o
[18:25] (J_Porta> simplemente sedación en la agonía; debido a que sedación terminal es una terminología, que si bien ha tenido cierto predicamento, también ha generado mucha
[18:26] (J_Porta> confusión, especialmente porque puede transmitir la idea de que es la sedación la que termina con el paciente.
[18:26] (J_Porta> Respecto a los estudios clínicos, es preciso comentar que en cuidados paliativos se vivía con la falsa idea de que la sedación era raramente necesaria al final
[18:26] (J_Porta> de la vida. De hecho fueron dos trabajos, uno publicado por Ventafridda (Instituto de Tumores de Milán) donde se comunicaba que el 52% de una serie de pacientes con
[18:26] (J_Porta> cáncer atendidos en domicilio precisaron sedación para el alivio de síntomas en los últimos días de vida. Este trabajo fue recogido y comentado por Robert Enck en una
[18:26] (J_Porta> editorial que en su título introducía el concepto de sedación terminal; aunque de hecho no la definió.
[18:26] (J_Porta> Ambos trabajos sentaron las bases para un largo debate que aun está vigente, respecto a la frecuencia en que está indicada la sedación y el concepto clínico y ético
[18:26] (J_Porta> de la sedación terminal.
[18:26] (J_Porta> Más que analizar detalladamente los diferentes trabajos clínicos publicados sobre el tema, quisiera presentarles las conclusiones más relevantes. Dichas
[18:26] (J_Porta> conclusiones surgen de una revisión sistemática de la literatura de los últimos 10 años sobre el tema y que apareció publicada en el European Journal of Palliative Care el
[18:26] (J_Porta> pasado año.
[18:27] (J_Porta> 1.- Todos los trabajos publicados hacen referencia a lo que hasta ahora se ha denominado “sedación terminal” o sedación en la agonía. No hay estudios que
[18:27] (J_Porta> describan el uso genérico de la sedación en cuidados paliativos, ya sea la sedación transitoria o la sedación paliativa fuera de la situación de agonía.
[18:27] (J_Porta> 2.- La frecuencia de uso de la sedación en la agonía varía mucho entre los estudios. La revisión de la literatura muestra que los dos factores que más afectan la
[18:27] (J_Porta> frecuencia en que se comunica el uso de la sedación en la agonía son el diseño del estudio y el tipo o características de sedación usada. Así pues, los estudios
[18:27] (J_Porta> retrospectivos y aquellos en que se consideró sólo sedación cuando se inducía de forma aguda un coma farmacológico, reportaban las menores frecuencias.
[18:27] (J_Porta> 3.- En cualquier caso la frecuencia media de uso de la sedación en la agonía está sobre el 20-25%.
[18:27] (J_Porta> 4.- Las causas más importantes de sedación son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico, aunque esta última situación no suele quedar bien definida en los
[18:27] (J_Porta> estudios y podría incluir situaciones de angustia, delirium u otras causas.
[18:27] (J_Porta> 5.- Los fármacos más usados son el midazolam, el haloperidol y opiodes, mayoritariamente morfina. El fármaco princeps es el midazolam. El uso de haloperidol
[18:27] (J_Porta> que es un buen antipsicótico pero un mal sedante podría relacionarse con la alta frecuencia de delirium. Respecto a la morfina muchos autores ni mencionan su uso ya
[18:28] (J_Porta> que se considera un buen analgésico pero un pésimo sedante. De hecho intentar sedar un paciente sólo con opioides se considera una mala indicación de los mismos.
[18:28] (J_Porta> 6.- La vía principal de administración de los fármacos sedantes es prácticamente en el 80% por vía subcutánea, ya sea en infusión continua o en bolus.
[18:28] (J_Porta> 7.- De forma unánime los estudios muestran una supervivencia tras la sedación sistemáticamente corta, así pues la mediana de supervivencia es de 2 días.
[18:28] (J_Porta> 8.- Intentando responder la pregunta de si la sedación reducía la supervivencia de los pacientes, sólo hay dos estudios donde se compara la supervivencia los que
[18:28] (J_Porta> fueron sedados y los que no lo fueron, siendo incapaces de mostrar diferencias estadísticamente significativas entre las supervivencias de ambos grupos.
[18:28] (J_Porta> Quizás este sea el momento de algunas definiciones formales para luego avanzar en la discusión ética.
[18:28] (J_Porta> Las definiciones que les ofrezco son el fruto de una amplia discusión en diversos foros y de la reflexión de grupos más reducidos como el grupo de ética de la
[18:28] (J_Porta> Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
[18:28] (J_Porta> Así pues, definimos Sedación Paliativa como ”la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas , para reducir la consciencia de un
[18:28] (J_Porta> paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito,
[18:29] (J_Porta> implícito o delegado”.
[18:29] (J_Porta> La Sedación en la agonía o “sedación terminal” se define como “ la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras
[18:29] (J_Porta> medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia de un
[18:29] (J_Porta> paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento, implícito o delegado”.
[18:29] (J_Porta> Ambos tipos de sedación corresponden a una sedación primaria que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.
[18:29] (J_Porta> Ello es importante ya que no podemos considerar formalmente sedación si no hay intención de disminuir la consciencia. Muchos enfermos al final de su vida
[18:29] (J_Porta> aparecen somnolientos por efectos secundarios de los fármacos junto con la debilidad y otras alteraciones propias de su enfermedad. En otras palabras; diría que todos los
[18:29] (J_Porta> enfermos fallecen con el nivel de consciencia deprimido, pero no todos han sido sedados.
[18:29] (J_Porta> Otro concepto que se ha manejado previamente y que es básico para manejarnos en los próximos minutos es el de síntoma refractario. Su definición es la siguiente:
[18:30] (J_Porta> “Se entiende por síntoma refractario aquel síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un
[18:30] (J_Porta> tratamiento tolerable, en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la consciencia del paciente”.
[18:30] (J_Porta> En la definición original no se contemplaba un marco temporal, pero el sentido común ya nos indica que uno no puede persistir indefinidamente en la búsqueda del
[18:30] (J_Porta> control del síntoma. Sobrepasado un tiempo prudencial sólo se prolonga el sufrimiento del paciente. Este tiempo prudencial viene habitualmente definido por las esperanzas
[18:30] (J_Porta> reales de un tratamiento eficaz del síntoma y la decisión, tolerancia y voluntad del paciente. Como ya mencionábamos anteriormente, en un paciente agonizante el
[18:30] (J_Porta> margen de tiempo disponible para manejar los problemas que puedan acontecer es de pocos minutos u horas.
[18:30] (J_Porta> Dicho lo anterior veamos los aspectos éticos relacionados con la sedación en los pacientes terminales. Para su discusión, analicemos las características de la
[18:30] (J_Porta> sedación, las cuales ya hemos ido paulatinamente introduciendo.
[18:30] (J_Porta> - existencia de un síntoma refractario
[18:30] (J_Porta> - objetivo disminuir el sufrimiento
[18:31] (J_Porta> - disminución proporcionada del nivel de consciencia
[18:31] (J_Porta> - consentimiento
[18:31] (J_Porta> - muerte cercana (sedación en la agonía)
[18:31] (J_Porta> La refractariedad de un síntoma puede ser de tipo intrínseco cuando no disponemos de más conocimientos para su tratamiento, ello debe resolverse con más investigación.
[18:31] (J_Porta> La refractariedad también puede se extrínseca, es decir no depende del síntoma en sí, sino de otros factores ajenos al propio síntoma. Así pues, la no
[18:31] (J_Porta> disponibilidad de recursos técnicos o personales puede hacer que un problema no sea manejable, mientras que en otras circunstancias más favorables lo es. Este aspecto de
[18:31] (J_Porta> la refractariedad debe resolverse desde la equidad de los sistemas sanitarios. Un síntoma también puede ser refractario por falta de conocimientos, naturalmente la
[18:31] (J_Porta> solución está en una mayor formación. Por último, el tiempo, entendido como supervivencia puede hacer que un síntoma deba manejarse con sedación por no
[18:31] (J_Porta> existir un margen de maniobra razonable para su mejoría, aunque se disponga de los recursos y conocimientos para el control del síntoma en otras circunstancias.
[18:31] (J_Porta> El objetivo de la sedación es la disminución del sufrimiento producido por el síntoma.
[18:32] (J_Porta> Aquí el punto clave es la intencionalidad. Es cierto que la intención es algo oculto en nuestro pensamiento, pero como veremos cuando hablemos de las garantías
[18:32] (J_Porta> éticas, se pueden buscar fórmulas para “evidenciarla” o en el peor de los casos hacer discurrir la toma de decisiones y acciones dentro de los márgenes de la corrección ética.
[18:32] (J_Porta> Es esencial clarificar que la sedación está indicada para el manejo del sufrimiento producido por el síntoma en el paciente. La sedación no está indicada para
[18:32] (J_Porta> el manejo de la angustia de la familia o el agotamiento del equipo, estas situaciones se han de manejar de otra manera.
[18:32] (J_Porta> Al final de la vida, anteponer la salvaguarda a cualquier precio de la cantidad vida en detrimento de la calidad de la vida que aun queda, nos ha conducido, en
[18:32] (J_Porta> demasiadas ocasiones, a actitudes de obstinación terapéutica que han causado y causan mucho sufrimiento innecesario y ha contribuido a que muchos vean en la
[18:32] (J_Porta> eutanasia una solución a un padecimiento no resuelto.
[18:32] (J_Porta> Si reconocemos que el objetivo terapéutico es el alivio del sufrimiento y la mejor calidad de vida, tendremos que convenir que el resultado terapéutico del
[18:32] (J_Porta> tratamiento de los pacientes terminales no puede valorarse en términos de vida o muerte, ya que la muerte acontecerá indefectiblemente. Por lo tanto, nuestra
[18:32] (J_Porta> responsabilidad moral no puede recaer en la vida o muerte del paciente, sino en sí el proceso de toma de decisiones para el alivio del sufrimiento y calidad de vida ha sido
[18:33] (J_Porta> correcto o incorrecto.
[18:33] (J_Porta> En el paciente moribundo plantear o introducir el principio de doble efecto respecto a la sedación en términos de vida o muerte supone no reconocer lo anterior.
[18:33] (J_Porta> Desde nuestra perspectiva en el principio del doble efecto, el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado es la disminución de la consciencia o su
[18:33] (J_Porta> eventual pérdida.
[18:33] (J_Porta> La disminución de la consciencia debe ser ni más ni menos que la precisa para que el paciente presente un estado de alivio del distrés producido por un síntoma
[18:33] (J_Porta> determinado, intentando preservar lo máximo posible su consciencia.
[18:33] (J_Porta> Ello puede y debe ser valorado por el equipo terapéutico. La escala de Ramsay es una escala sencilla y muy utilizada en cuidados intensivos y que puede adaptarse
[18:33] (J_Porta> perfectamente a las necesidades en cuidados paliativos.
[18:33] (J_Porta> Escala de Ramsay
[18:33] (J_Porta> Nivel
[18:34] (J_Porta> I.- agitado, angustiado
[18:34] (J_Porta> II.- tranquilo, orientado y colaborador
[18:34] (J_Porta> III.- respuesta a estímulos verbales
[18:34] (J_Porta> IV.- respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos
[18:34] (J_Porta> V.- respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos
[18:34] (J_Porta> VI.- no respuesta
[18:34] (J_Porta> Las condiciones clásicas para obtener el consentimiento por parte de un enfermo:
[18:34] (J_Porta> - paciente atento y competente
[18:34] (J_Porta> - conocedor de su enfermedad
[18:34] (J_Porta> - balance de riesgos y beneficios
[18:35] (J_Porta> - información comprensible
[18:35] (J_Porta> - no coacción.
[18:35] (J_Porta> constituyen una situación poco frecuente e irreal al final de la vida, de hecho los estudios muestran que en el último mes de vida el 50% de los pacientes se hallan
[18:35] (J_Porta> clínicamente deprimidos o ansiosos; y un 80% se hallan en delirium en los últimas semanas-días de vida. Por ello, el concepto de consentimiento válido se aproxima más
[18:35] (J_Porta> a la realidad clínica. Se puede considerar válido el consentimiento cuando en un paciente competente y tras una información veraz, acepta o no rechaza la intervención
[18:35] (J_Porta> propuesta. Se acepta como válido el consentimiento cuando es tácito o se delega a terceras personas. En un estudio en nuestro país, cerca del 50% de los pacientes
[18:35] (J_Porta> fueron capaces de participar en la toma de decisiones de su sedación, un promedio de 3 días antes de su muerte.
[18:35] (J_Porta> En los casos de no competencia del paciente, debe aceptase la validez del consentimiento de los familiares, pero debe reconocerse que no todas las familias
[18:35] (J_Porta> se ven con “ánimos” de afrontar tales decisiones. Debe recordarse que al final el equipo es quien tiene la responsabilidad del tratamiento.
[18:35] (J_Porta> La sedación como cualquier otro procedimiento terapéutico tiene una serie de requisitos técnicos y éticos.
[18:36] (J_Porta> En cuanto a la sedación es relevante que se dispongan de unas garantías éticas cuyo objetivo es asegurar una buena praxis y minimizar los riesgos de un mal
[18:36] (J_Porta> uso. En definitiva se pretende “evidenciar” una correcta toma de decisiones que incluye la intencionalidad y el proceso.
[18:36] (J_Porta> Todo el proceso debe plasmarse en la historia clínica como mejor garantía de que todo se hace bien.
[18:36] (J_Porta> En la historia debe constar:
[18:36] (J_Porta> - los procesos diagnósticos y terapéuticos realizados y sus resultados, lo cual nos ha de indicar la refractariedad del
[18:36] (J_Porta> síntoma. En caso de no haber sido realizados deben indicarse las razones.
[18:36] (J_Porta> - decisión compartida por el equipo, al menos médico-enfermera.
[18:36] (J_Porta> - consentimiento del paciente o familia y como se obtuvo. No es buena idea hacer firmar nada, ya que no es necesario y
[18:36] (J_Porta> añade complejidad al proceso.
[18:36] (J_Porta> - fármaco/s administrados, posología, vía y método de ajuste.
[18:37] (J_Porta> - parámetros de respuesta de la sedación (nivel Ramsay)
[18:37] (J_Porta> Respecto a la eutansia, hay muchas definiciones pero aquí les ofrezco la que ha adoptado la SECPAL.
[18:37] (J_Porta> “conducta (acció u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y
[18:37] (J_Porta> en un contexto médico”.
[18:37] (J_Porta> Con lo dicho hasta ahora y entendiendo que es eutanasia, la distinción entre sedación y eutanasia parece bastante clara cuando se analiza cual es la intención, el
[18:37] (J_Porta> proceso y el resultado de dichos procedimientos.
[18:37] (J_Porta> En la sedación, la intención es el alivio del síntoma, el proceso la administración controlada y proporcionada de fármacos sedantes y el objetivo el alivio
[18:37] (J_Porta> del distés producido por un síntoma medido mediante una escala.
[18:37] (J_Porta> En la eutanasia, la intención es causar la muerte del paciente, el proceso es la administración de un fármaco letal y el resultado exitoso la muerte rápida e indolora
[18:37] (J_Porta> del paciente.
[18:38] (J_Porta> Es muy importante reconocer que el hecho de que pacientes que se sedan, siguiendo correctamente el proceso descrito anteriormente, y que fallecen de una
[18:38] (J_Porta> forma imprevista, puede tratarse en el peor de los casos de efectos inesperados o incluso adversos de un tratamiento llamado sedación. Sería un caso parecido a los
[18:38] (J_Porta> accidentes anestésicos. Pero en ningún caso se puede hablar de eutanasia.En otro orden de cosas, quien sede a un paciente y no siga el protocolo antes
[18:38] (J_Porta> mencionado debería considerarse como un caso de mala praxis, con las consecuencias que ello pueda tener.
[18:38] (J_Porta> Quien intente practicar la eutanasia simulando una sedación que siga todos los requisitos antes mencionados, hace mal la eutanasia y hace bien la sedación.
[18:38] (J_Porta> A modo de conclusiones:
[18:38] (J_Porta> 1.- La sedación paliativa es una maniobra terapéutica indicada para el tratamiento de los síntomas refractarios en pacientes en fase avanzadas o terminales.
[18:38] (J_Porta> 2.- La sedación paliativa tiene unos requerimientos éticos y técnicos precisos.
[18:38] (J_Porta> 3.- La sedación paliativa no es eutanasia encubierta.
[18:38] (J_Porta> 4.- La sedación paliativa, como cualquier terapéutica, puede ser objeto de mala praxis, lo cual debe combatirse con mayor formación ética y en cuidados paliativos.
[19:11] (J_Porta> ¿y el testamento vital?
[19:12] (J_Porta> con o sin testamento vital se alienta al enfermo a q diga lo q realmente quiere
[19:16] (J_Porta> alguna pregunta?
[19:24] (J_Porta> muchas gracias

Y seguimos un buen rato más charlando...