LA CALIDAD COMO VALOR ÉTICO

D. J. Alfonso Garre Contreras.
Subdirector de I+D División de Desarrollo Estratégico y Corporativo de AENOR. Madrid.

Log de la conferencia. Se han suprimido las líneas correspondientes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la conferencia

[19:17] (Rogelio> ética de la relación con la administración sanitaria, pasando por la ética de la relación con la industria farmacéutica, siendo ésta una cuestión muy sensible para los médicos
[19:17] (Rogelio> que pocas veces se ha tratado en público y abiertamente.
[19:17] (Rogelio> En este escenario debemos situar igualmente la dispensación del medicamento y el nuevo concepto de atención farmacéutica, incorporando así al profesional farmacéutico
[19:17] (Rogelio> al conjunto de agentes morales que intervienen en este delicado proceso.
[19:17] (Rogelio> Después de 20 años de ejercicio clínico y 10 años de dedicación a la bioética he llegado a la conclusión de que el conflicto de intereses que existe en torno a la prescripción
[19:17] (Rogelio> dentro de un Sistema Nacional de Salud se puede definir como un drama. Un auténtico drama que según el Diccionario de María Moliner se define como: un suceso de la vida
[19:17] (Rogelio> real capaz de interesar y conmover vivamente.
[19:17] (Rogelio> Les aseguro que para los médicos este tema es un drama, y no quedamos neutrales a la hora de discutir esta cuestión. Intuyo que los farmacéuticos van a participar de un nivel
[19:17] (Rogelio> parecido de pasión, lo cual es lógico y comprensible que ocurra cuando hay tantos intereses en juego. Me refiere a intereses de todo tipo: profesionales, materiales, morales, etc.
[19:17] (Rogelio> En cualquier caso agradezco cordialmente la invitación que he recibido de la Sociedad Aragonesa de Farmacia Comunitaria para participar en este interesante curso y deseo
[19:17] (Rogelio> felicitar públicamente a sus organizadores por su valentía y tenacidad.
[19:17] (Rogelio> I. ¿Quiénes son los actores en este drama?
[19:17] (Rogelio> 1. El médico: el primer y último responsable de la prescripción mediante la firma de una receta o de una orden de tratamiento.
[19:18] (Rogelio> 2. El paciente: destinatario del medicamento y de sus beneficios.
[19:18] (Rogelio> 3. El farmacéutico: que gestiona la dispensación del medicamento.
[19:18] (Rogelio> 4. La industria farmacéutica: investigando y comercializando los medicamentos.
[19:18] (Rogelio> 5. La administración sanitaria: gestionando los presupuestos que se destinan a la sanidad.
[19:18] (Rogelio> 6. Instituciones legislativas y ejecutivas que deciden los recursos que se destinan a sanidad y establecen las normas de distribución.
[19:18] (Rogelio> II. ¿Cuáles son los decorados, la atmósfera social, las creencias y el contexto cultural que rodean la puesta en escena de este drama (las normas sociales, la
[19:18] (Rogelio> legislación y normativa española, los valores y las referencias éticas que entran en juego)?
[19:18] (Rogelio> a. marco legal. Real Decreto 1.416/94 que regula la publicidad de los medicamentos de uso humano y establece las condiciones de los incentivos y el patrocinio de
[19:18] (Rogelio> reuniones científicas, artículos 17 y 18. La Ley del Medicamento de 1990
[19:18] (Rogelio> b. marco deontológico: Código de Etica y Deontología Médica español (OMC, 1999).
[19:18] (Rogelio> Capítulo V sobre la Calidad de la Atención Médica, artículos 18 a 22, donde se establece los criterios de libertad de prescripción y responsabilidad en la formación
[19:18] (Rogelio> científica, tanto individual como por parte de las organizaciones científicas y profesionales.
[19:18] (Rogelio> c. marco ético: Aquí es donde me voy a centrar para apoyar algunas consideraciones desde la perspectiva del médico que prescribe, y pienso que por analogía muchas de
[19:19] (Rogelio> las reflexiones que voy a hacer puedan aplicarse a los demás actores del drama.
[19:19] (Rogelio> Utilizaré el esquema clásico de los principios de la bioética:
[19:19] (Rogelio> Beneficencia: el mejor plan terapéutico disponible para el problema de salud que presenta el paciente.
[19:19] (Rogelio> Autonomía: aceptación o solicitud, por parte del paciente, de un determinado plan terapéutico tras una adecuada información.
[19:19] (Rogelio> No-maleficencia: garantía de que no se somete a riesgos o perjuicios desproporcionados; exige el conocimiento de la contraindicación por interacciones o por
[19:19] (Rogelio> condiciones del paciente: enfermedades concurrentes, alergias
[19:19] (Rogelio> Justicia: nos podemos referir a dos dimensiones: a)acceso y b)distribución de los recursos (siguiendo el esquema desarrollado por Ezequiel Emanuel en su artículo
[19:19] (Rogelio> "Justice and Managed Care: Four Principles for the Just Allocation of Health Care resources" en el Hasting Center Report 30, nº 3 (2000): 8-16).
[19:19] (Rogelio> Por exigencias del tiempo disponible en un primer momento me parecía que debía centrar el análisis de la cuestión a partir del principio de beneficencia , pero quiero
[19:19] (Rogelio> señalar que desde la perspectiva de la bioética un planteamiento extraordinariamente atractivo es el que se suscita a partir del principio de justicia sobre la que diré solo dos palabras.
[19:19] (Rogelio> Al hablar del acceso a medicamentos hemos de hacer referencia a un primer nivel que se mueve en el ámbito legislativo y que se traduce en el derecho general a la
[19:19] (Rogelio> financiación de determinados medicamentos por parte de los usuarios del SNS. Pero no basta tener derecho a la financiación de un determinado medicamento, también hay que
[19:19] (Rogelio> tener presente un segundo nivel de acceso para hacer efectivo este derecho, es decir que el médico considere adecuada la prescripción para un determinado paciente: es lo que
[19:20] (Rogelio> denominamos "indicación médica", que puede estar sometida a diferentes variables individuales por parte del médico y por parte del paciente.
[19:20] (Rogelio> Pensemos por ejemplo en el dilema que plantea la decisión terapéutica a la hora de tratar una hipercolesterolemia en un paciente con cifras moderadas de LDL, que no
[19:20] (Rogelio> quiere llevar una dieta baja en grasas, en quien se puede pensar razonablemente que con la modificación de la dieta y algo de ejercicio se normalizaría la dislipemia. El paciente
[19:20] (Rogelio> solicita la prescripción de un hipolipemiante porque considera que tiene derecho a la prescripción, como ciudadano, pero el médico puede considerar que actualmente y en su
[19:20] (Rogelio> caso no está indicada la prescripción del mismo.
[19:20] (Rogelio> Otro caso diferente se plantea en un paciente de 40 años que desconoce que tiene una dislipemia de alto riesgo. Su médico no le ha informado, debido a que no ha prestado
[19:20] (Rogelio> atención a su estilo de vida (fuma, lleva una vida muy sedentaria, es obeso y no sabe que tiene cifras altas de LDL y una moderada hiperglucemia). Como se encuentra bien,
[19:20] (Rogelio> solo va al médico cuando tiene catarros fuertes, y éste nunca le ha hecho la historia clínica completa y, por tanto, no se han detectado los factores de riesgo cardiovascular y
[19:20] (Rogelio> tampoco se le ha ofrecido hacer una analítica general. Se trata de un caso muy diferente al anterior. Aquí el paciente no siente ninguna necesidad pero el médico tiene la
[19:20] (Rogelio> obligación de informarle, educarle y probablemente de llegar a recomendar y prescribir el hipolipemiante.
[19:20] (Rogelio> El criterio de justicia abre un terreno de análisis ético que me parece de enorme interés y que puede tener implicaciones desde una perspectiva moderna y avanzada de la
[19:21] (Rogelio> actividad profesional del farmacéutico. Pienso que más allá de la cuestión legal que establece un derecho formal de acceso a la financiación de determinados medicamentos,
[19:21] (Rogelio> entendemos que el punto decisivo es el derecho real de un determinado paciente. Este derecho efectivo a acceder a la prescripción de un determinado fármaco, en la práctica
[19:21] (Rogelio> estará mediatizado por un médico y sus circunstancias: formación técnica (conocimientos), formación ética (actitudes), circunstancias de disponibilidad de
[19:21] (Rogelio> tiempo, masificación asistencial, condiciones materiales, dinámica del equipo, y todo un conjunto de factores que influyen en la calidad y el resultado de la relación clínica.
[19:21] (Rogelio> En cuanto a la segunda dimensión de la justicia, la distribución de recursos, lo cierto es que en el caso de los medicamentos, desde el punto de vista formal, la cuestión nos
[19:21] (Rogelio> llega ya resuelta por la ley: quien padece un determinado problema de salud que requiere la prescripción de un medicamento tiene derecho a la financiación sin límite.
[19:21] (Rogelio> Esto es así con pocas excepciones (quizá una sea la hormona de crecimiento).
[19:21] (Rogelio> Pero desde una perspectiva ética conviene hacer una reflexión más profunda pensando en la sostenibilidad del sistema. Está muy arraigada todavía la falsa creencia de que los
[19:21] (Rogelio> presupuestos son elásticos y flexibles hasta el infinito. Pero lo cierto es que si hacemos un uso inapropiado de un recurso dejamos a otro paciente sin el equivalente a ese
[19:21] (Rogelio> recurso que previamente hemos malgastado. Esto puede que no ocurra en la consulta de al lado, ni siquiera el mes que viene en nuestra propia consulta, pero sin duda va a tener
[19:21] (Rogelio> consecuencias en los presupuestos de los próximos años, y aunque la responsabilidad parezca estar diluida no por ello deja de existir.
[19:21] (Rogelio> En el caso de la oficina de farmacia que dispensa en un mercado libre, está claro que aquí se ponen a prueba los valores éticos. El farmacéutico puede verse moralmente
[19:21] (Rogelio> obligado a dar consejos que van a perjudicar su cuenta de resultados cuando desaconseja el consumo de un fármaco inadecuado por su futilidad, aunque no exista
[19:21] (Rogelio> riesgo de daño para el paciente (estamos hablando desde la perspectiva de la justicia y la equidad).
[19:21] (Rogelio> En ética los matices suelen ser decisivos. No es lo mismo una limitación presupuestaria generada por un incremento justificado de las necesidades ante un inesperado problema
[19:21] (Rogelio> de salud, que una limitación provocada por un mal uso de recursos. El significado ético es sustancialmente diferente para los agentes implicados. Por ejemplo: podríamos
[19:21] (Rogelio> considerar aceptable que no se financien determinados fármacos para la deshabituación del tabaquismo a cambio de mejorar los recursos humanos para cuidados paliativos,
[19:21] (Rogelio> pero con el mismo razonamiento y con mucho más fundamento habría que plantearse que se retire la financiación indiscriminada para determinados vasodilatadores de alto
[19:22] (Rogelio> coste y de muy dudosa eficacia, a cambio de una ampliación de plantillas que permita una relación médico-paciente más digna.
[19:22] (Rogelio> Otro caso para bajar a la arena de la práctica. En España el Ministerio de Sanidad acaba de retirar la financiación de una serie de venotónicos, alegando la ausencia de evidencia
[19:22] (Rogelio> científica que avale su uso. De nuevo el farmacéutico se verá sometido al desafío de dar información objetiva en contra de sus intereses económicos, cuando un paciente acuda
[19:22] (Rogelio> planteándose abonar de su bolsillo el venotónico.
[19:22] (Rogelio> Dejamos aquí esta incursión en el principio de justicia para retomar el hilo conductor de la exposición de este drama que se va a centrar en el principio de beneficencia.
[19:22] (Rogelio> III. El argumento de este drama: la deliberación
[19:22] (Rogelio> El guión de esta pieza dramática se desarrollaría en varios actos. Voy a presentar uno sólo, el que se representa a la luz del principio ético de beneficencia, donde a su vez se
[19:22] (Rogelio> pueden establecer dos diferentes aspectos o niveles:
[19:22] (Rogelio> 1º) Nivel de conocimiento por parte del médico, que se relaciona con la calidad de la información obtenida y con la selección de las fuentes de información para decidir el
[19:22] (Rogelio> tratamiento indicado.
[19:22] (Rogelio> 2º) Nivel de decisión, que se traduce en la prescripción y firma de una receta con un determinado fármaco por parte de un facultativo.
[19:23] (Rogelio> El médico debe plantearse seleccionar el plan terapéutico que mejores expectativas ofrezca ante una determinada patología o problema de salud y ante un determinado
[19:23] (Rogelio> paciente. Una cuestión decisiva en este momento es discernir cuál o cuáles son los modos de alcanzar este conocimiento: ¿Cuál es el modo de conocer el mejor tratamiento
[19:23] (Rogelio> disponible ante un determinado diagnóstico?
[19:23] (Rogelio> La opinión más aceptada es que la información científica más fiable es la que nos proporciona el ensayo clínico controlado, después se sitúan los estudios de cohortes y
[19:23] (Rogelio> de caso-control y por último la opinión de grupos de expertos reconocidos (MBA, PAPPS).
[19:23] (Rogelio> Un ejemplo lo tenemos en esta escala de calidad de la evidencia utilizada por la US Task Force:
[19:23] (Rogelio> I. Ensayo clínico aleatorizado controlado
[19:23] (Rogelio> II-1. Ensayo clínico con grupo control sin distribución aleatoria
[19:23] (Rogelio> II-2. Estudios de cohortes o de caso-control
[19:23] (Rogelio> II-3. Evidencias de series y resultados sorprendentes en experiencias no controladas
[19:23] (Rogelio> III. Opiniones de expertos y documentos institucionales.
[19:23] (Rogelio> En la práctica, recabar y digerir esta información no es sencillo y en mi opinión supone realizar un auténtico acto de fe. Es necesario tener buena formación en metodología de
[19:23] (Rogelio> la investigación y suficiente familiaridad con la materia específica objeto de análisis para atreverse tomar decisiones clínicas directamente a partir de la lectura de una
[19:23] (Rogelio> investigación que llega a nuestras manos sin más. En la práctica depositamos nuestra confianza en alguien a quien consideramos con la categoría de informador cualificado:
[19:23] (Rogelio> a. El criterio expresado por un manual de la correspondiente especialidad.
[19:24] (Rogelio> b. La publicación de un original en una revista de suficiente prestigio que ha sufrido un proceso de control de calidad por expertos revisores imparciales.
[19:24] (Rogelio> c. La publicación de una revisión realizada por un experto en la materia (donde ahora debemos situar las bibliotecas MBE).
[19:24] (Rogelio> d. Protocolos elaborados por colegas de nuestro entorno, de reconocida solvencia científica, que son el fruto de una revisión y que suelen someterse a debate en una
[19:24] (Rogelio> sesión científica en el propio equipo. Este es sin duda uno de los caminos más frecuentados y preferidos por los médicos en formación para adquirir un criterio
[19:24] (Rogelio> personal, pues la cercanía genera confianza.
[19:24] (Rogelio> e. Consensos de organizaciones científicas independientes.
[19:24] (Rogelio> f. Informes de la administración sanitaria.
[19:24] (Rogelio> IV. La Industria Farmacéutica
[19:24] (Rogelio> En este momento en que el médico mira a su alrededor buscando información de calidad entra en la escena la Industria Farmacéutica con un legítimo interés en transmitir
[19:25] (Rogelio> información a los médicos. La Industria Farmacéutica realiza con empeño lo que se ha llamado transferencia tecnológica, que consiste en acortar al máximo el periodo de
[19:25] (Rogelio> demora en la incorporación de las innovaciones farmacológicas a la práctica clínica generalizada.
[19:25] (Rogelio> ¿Cuáles son los medios que utiliza la Industria para transmitir información a los médicos sobre sus productos comerciales?
[19:25] (Rogelio> a. Anuncios en publicaciones médicas (soporte papel o electrónico)
[19:25] (Rogelio> b. Publicidad por correo.
[19:25] (Rogelio> c. Visita médica tradicional (información verbal personalizada) con soporte de material publicitario y/o regalos
[19:25] (Rogelio> d. Reuniones de información científica sobre un nuevo fármaco, en el contexto de un ágape o de un congreso en lugares atractivos.
[19:25] (Rogelio> e. Promoción y patrocinio de reuniones científicas donde se procura informar positivamente de determinados medicamentos.
[19:25] (Rogelio> Estrategias de las compañías farmacéuticas para captar clientes = prescripciones.
[19:25] (Rogelio> a. Lograr la confianza en un determinado fármaco a partir de la información de sus cualidades, incluyendo el análisis comparativo con medicamentos de la competencia.
[19:25] (Rogelio> b. Lograr la confianza corporativa en el Laboratorio. De tal manera que el médico tenga la predisposición a considerar que una nueva molécula investigada o
[19:25] (Rogelio> comercializada por una determinada compañía será una aportación relevante, o que será la preferida en igualdad de condiciones con otro laboratorio.
[19:25] (Rogelio> c. Incentivación directa de la prescripción mediante algún tipo de compensación a posteriori:
[19:25] (Rogelio> ? Retribución material personal al facultativo que firma la prescripción (regalos sustanciosos o compensación económica directa)
[19:26] (Rogelio> ? Retribución material personal como compensación por un supuesto ensayo de farmacovigilancia.
[19:26] (Rogelio> ? Financiación de los gastos personales de asistencia a reuniones científicas.
[19:26] (Rogelio> ? Retribución material al centro sanitario: material informático, libros, financiación de actividades.
[19:26] (Rogelio> d. Incentivación indirecta a la prescripción mediante algún tipo de regalo o compensación de relevancia científica o no:
[19:26] (Rogelio> - De valor irrelevante: un libro, una invitación a un espectáculo.
[19:26] (Rogelio> - De valor relevante: un congreso, un viaje de placer.
[19:26] (Rogelio> Una visión panorámica de todo lo anterior nos permitiría en mi opinión definir áreas negras, blancas y grises: lo que debe quedar fuera de un comportamiento profesional
[19:26] (Rogelio> médico digno; lo que es aceptable en una sociedad de mercado sin lesionar los intereses de las partes interesadas, y lo que según los casos admite matices y análisis de las circunstancias.
[19:26] (Rogelio> ? Area negra: la aceptación de presentes o regalos a cambio de determinadas prescripciones
[19:26] (Rogelio> ? Area blanca: el patrocinio institucional de actividades formativas con normas claras de independencia.
[19:26] (Rogelio> ? Area gris: ayudas personales de formación, ayudas de material al centro de salud.
[19:26] (Rogelio> V. El desenlace
[19:26] (Rogelio> Alguien puede sentirse defraudado si termino diciendo que el desenlace de este drama está sin escribir, pero sería poco serio presentarlo ahora sin ver la representación
[19:27] (Rogelio> completa de los demás actos, dejando hablar a todos los actores que tienen algo que decir:
[19:27] (Rogelio> ACTO 1º. El médico y la Industria (ya hemos visto algunos puntos positivos y negativos)
[19:27] (Rogelio> ACTO 2º. El médico y el paciente (¿hemos pensado lo que les pasa por la cabeza a nuestros pacientes cuando nos ven a los médicos cargados de propaganda?)
[19:27] (Rogelio> ACTO 3º. La Industria farmacéutica y la Administración Sanitaria (existe una normativa que la Administración Sanitaria no aplica por temor a los efectos secundarios)
[19:27] (Rogelio> ACTO 4º. La Administración Sanitaria y el médico (la cuestión de los incentivos y la oculta compensación practicada por algunos médicos y ahora también por algunos farmacéuticos)
[19:27] (Rogelio> ACTO 5º. Los pacientes y la Industria (la cuestión del libre acceso a determinados fármacos: el caso de las estatinas recientemente rechazado por la FDA en USA)
[19:27] (Rogelio> ACTO 6º. Los profesionales de Oficina de Farmacia que entran en relación con todos los anteriores. Desde la posibilidad de sustituir medicamentos, tras la instauración de
[19:27] (Rogelio> precios de referencia, en España la Industria Farmacéutica ha desplazado parte de su presión comercial desde los médicos hacía las farmacias, donde actualmente ya se están
[19:27] (Rogelio> planteando algunos de los problemas éticos que tradicionalmente tienen los médicos; además de algún otro más característico del ámbito comercial.
[19:27] (Rogelio> Conviene recordar cuál es la aportación de la bioética como disciplina: el análisis ético de las razones y los argumentos a la hora de definir la moralidad de las conductas. En
[19:27] (Rogelio> mi presentación he procurado aportar elementos de juicio y de análisis ante un conjunto de cuestiones que sin duda son de extraordinaria complejidad. A partir de aquí cada
[19:27] (Rogelio> unos puede personalmente sacar sus propias conclusiones, con mayor o menor grado de evidencia y certidumbre. Lo que sí podemos reiterar es que nos encontramos ante un
[19:28] (Rogelio> drama con un argumento capaz de interesar y conmover a muchos espectadores que se sienten proyectados en los actores.
[19:28] (Rogelio> Está por escribir cómo queremos que sean estas relaciones profesionales en los próximos años. Nos encontramos ante una situación de equilibrio inestable que necesita
[19:28] (Rogelio> contar con información fiable sobre las actitudes y prácticas. Ahora me limitaré a dar mi opinión sobre algunos puntos clave que podrían mejorar la temperatura ética de este
[19:28] (Rogelio> gran asunto.
[19:28] (Rogelio> 1. Una nueva cultura de relación entre el médico del Sistema Nacional de Salud y la industria farmacéutica basada en la transparencia.
[19:28] (Rogelio> 2. Reformar el actual modelo de visita médica con un plan progresivo planificado y pactado que respete al máximo los puestos de trabajo (información más rigurosa en
[19:28] (Rogelio> lugares físicos más adecuados que favorezcan un clima de dignidad mutua).
[19:28] (Rogelio> 3. Promover un cambio de actitudes hacia esta relación entre los médicos jóvenes en formación (hemos de evitar que cristalicen determinadas pautas de comportamiento
[19:28] (Rogelio> que se dan por buenas sin análisis crítico).
[19:28] (Rogelio> 4. Incorporación a este debate ético de los Colegios de Farmacéuticos y de las Asociaciones profesionales punteras como la Sociedad Aragonesa de Farmacia Comunitaria.
[19:28] (Rogelio> 5. Incentivar la transparencia en esta relación mediante registros de colaboración en los centros sanitarios, farmacias, etc; adoptados voluntariamente tanto por los
[19:28] (Rogelio> profesionales sanitarios como por las compañías farmacéuticas.
[19:28] (Rogelio> 6. Promover proyectos de formación en ética, que permitan entre todos avanzar en la tarea común de trabajar por la salud de la humanidad mediante unas relaciones honestas.

Y seguimos un buen rato más charlando...