LOS ENSAYOS CLINICOS

Ponente: Dra. Doña Mª Jesús Coma del Corral. Doctora en Medicina y Cirugía.
Responsable de la Unidad de Investigación Hospital General Yagüe.
Secretaria del Comité de Ensayos Clínicos del Área de Burgos.

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[18:16] (MJesus> Bueno, vamos a hablar ahora de 'Ensayos Clínicos', y antes que nada quiere agradecrles a todos estar ahi, y especialmente a los que están con las manos en las maquinas, tratando de hacer que todo salga muy bien, empezando por la Dra. Latorre y el nuestro Presidente de LIFARA José Ramón G Solans
[18:16] (MJesus> __________________________
[18:17] (MJesus> Pero hablemos de los Ensayos Clinicos:
[18:17] (MJesus> La Investigación Clínica en seres humanos, es imprescindible para que la Medicina avance: no hace falta demostrar lo evidente. Las personas somos los seres mas grandiosos de la Creación, sujetos de derechos y deberes, con una dignidad intrínseca que hay que salvaguardar a toda costa.
[18:17] (MJesus> El hombre es un ser racional y libre. Y nadie, y por supuesto tampoco el médico, pueden atribuirse derechos sobre su integridad corporal, su vida o su muerte. Por eso, y dado que no siempre ha sido tratada la vida humana con el suficiente respeto, la Sociedad y el Derecho han ido emanando normas para salvaguardar sus prerrogativas.
[18:17] (MJesus> La primera declaración sobre la 'Ética de la investigación clínica' fue consecuencia del conocimiento de los crímenes cometidos en los campos de concentración nazis durante la Segunda Guerra Mundial, que no viene ahora a cuento recordar, pero a todos nos suena con horror el Dr.Mengele, por ejemplo. Es, quizás, la influencia del pasmo mental que produce en ¡tanta gente! el conocimiento o el recuerdo histórico de las atrocidades cometidas,
[18:17] (MJesus> lo que hace que chirríen en los oídos de muchas personas las palabras "investigación médica en humanos", o "experimentación clínica".
[18:17] (MJesus> La Declaración de la Asamblea Médica Mundial conocida como Declaración de Helsinki, fue el primer documento bien elaborado y ampliamente aceptado con criterios y medidas para proteger a los sujetos que participan en la investigación clínica.
[18:17] (MJesus> Un Ensayo Clínico es un experimento planificado para evaluar la eficacia de intervenciones médicas o quirúrgicas. Parece obvio que, la primera condición a cumplir para que un ensayo clínico se considere ético es que exista una duda razonable sobre la relación beneficio/riesgo que se puede obtener con cada uno de los tratamientos que se comparan.
[18:17] (MJesus> Este criterio parece claro, pero hay que recordar que la interpretación de datos científicos está sujeta a subjetivismo y por lo tanto no siempre ni todos los examinadores de un protocolo de ensayo clínico coinciden necesariamente sobre este punto
[18:17] (MJesus> La segunda condición debería ser que el ensayo clínico en cuestión esté bien diseñado. Si los resultados que va a producir la aplicación de un protocolo no van a poder ser interpretados de manera adecuada, por problemas de método que son ya reconocibles antes de comenzar el ensayo, no será ético exponer a los pacientes a los riesgos e incomodidades que supone la participación en el estudio.
[18:17] (MJesus> El llamado Informe Belmont, elaborado por una Comisión del Congreso Norteamericano enunciaba los principios éticos básicos que deben animar la investigación clínica: el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia, y recientemente ha sido añadido otro principio a estos tres, el de "no maleficencia". Primum non nocere, decían los antiguos galenos.
[18:18] (Kane> por favor, un poco mas lento!
[18:18] (MJesus> ASPECTOS LEGISLATIVOS Y ECONÓMICOS
[18:18] (MJesus> En cada país, hay legislación independiente al respecto. Por lo que se refiere a España, la normativa en vigor es Real Decreto 561/1993, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos.
[18:18] (MJesus> NORMAS DE BUENAS PRACTICAS CLINICAS
[18:18] (MJesus> Las normas de Buenas Prácticas Clínicas son un conjunto de condiciones que debe cumplir un ensayo clínico para asegurar que se ha efectuado siguiendo un protocolo científicamente adecuado, respetando los derechos de los pacientes incluidos en el mismo y garantizando la validez de los datos y resultados obtenidos.
[18:18] (MJesus> En la definición de Buena Práctica Clínica no se suele mencionar la validez científica del protocolo, pues se considera incluida en la exigencia de que el ensayo respete los derechos de los pacientes: un protocolo de ensayo clínico no sería éticamente aceptable si no fuera científicamente correcto.
[18:18] (MJesus> Precisar lo que se entiende por «científico» es extraordinariamente complejo, por lo que parece suficiente exigir que el protocolo responda a los principios establecidos por la Food and Drug Administration o instituciones similares para calificar el ensayo como «adecuado y bien controlado».
[18:18] (MJesus> Estos principios son:
[18:18] (MJesus> × los objetivos deben estar claramente definidos,
[18:18] (MJesus> × el diseño experimental debe permitir una comparación válida con un grupo de control,
[18:19] (MJesus> × el procedimiento de selección de pacientes debe asegurar que los sujetos padecen el proceso que se pretende estudiar,
[18:19] (MJesus> × el método de asignación a las diferentes modalidades de tratamiento debe asegurar la formación de grupos comparables,
[18:19] (MJesus> × se deben haber adoptado las medidas necesarias para reducir al máximo los sesgos de los sujetos y de los observadores,
[18:19] (MJesus> × se debe disponer de métodos adecuados y bien definidos para registrar la respuesta de los pacientes, y
[18:19] (MJesus> × los resultados del ensayo deben ser analizados adecuadamente.
[18:19] (MJesus> Además de estas exigencias se pueden añadir otras dos:
[18:19] (MJesus> - demostrar la necesidad de efectuar el ensayo, en relación con el proceso patológico estudiado, la necesidad de conocer mejor la eficacia del tratamiento y la existencia de razones que permitan suponer que el tratamiento experimental puede aportar un beneficio adicional, así como
[18:19] (MJesus> - incluir un número suficiente de pacientes con el fin de asegurar que el estudio tendrá un poder suficiente de probar la hipótesis de trabajo.
[18:19] (MJesus> La segunda parte de la definición se refiere a la protección de los derechos de los pacientes que participan en un ensayo clínico. El registro de un medicamento, es decir, la autorización para comercializarlo, tiene por objeto proteger los derechos de la población en cuanto a la calidad, seguridad y eficacia del producto con el que serán tratados en caso de enfermedad.
[18:19] (MJesus> Cuando se trata de productos o sustancias cuya seguridad y eficacia todavía no ha sido demostrada (es decir, el producto está en Fase de Investigación Clínica), la protección de los pacientes que serán tratados con tales medicamentos exige una atención todavía más cuidadosa.
[18:19] (MJesus> Además, el método específico del ensayo clínico encierra problemas que exigen profunda atención a cuestiones de índole ética:
[18:20] (MJesus> × si se trata a un paciente con un medicamento de eficacia no conocida, se impide -por lo general- que sea tratado con un medicamento de eficacia suficientemente demostrada,
[18:20] (MJesus> × la asignación de los pacientes a los tratamientos se debe efectuar al azar, por razones del método científico, impidiéndoles elegir el tratamiento.
[18:20] (MJesus> × el paciente, y en ocasiones el propio médico, desconocen el tratamiento asignado, lo que puede aportar una inquietud adicional sobre los resultados que se espera obtener,
[18:20] (MJesus> × las mismas circunstancias se dan cuando el paciente es informado de que puede ser tratado con un placebo, y, por último,
[18:20] (MJesus> × el paciente puede ser sometido a exploraciones que no son imprescindibles o usuales para el tratamiento adecuado de su enfermedad, y que pueden conllevar molestias o riesgos sobreañadidos
[18:20] (MJesus> ¿Como nació la DECLARACIÓN DE HELSINKI?
[18:20] (MJesus> Durante una audiencia a los participantes en el Primer Congreso Internacional de Histopatología del Sistema Nervioso, el 14 de septiembre de 1952, hace ahora 50 años, el Papa PIO XII hizo hincapié en tres ideas básicas:
[18:20] (MJesus> 1. Que el investigador no puede abdicar de su responsabilidad ética. "El hombre dentro del médico", les dijo, "en lo que tiene de más serio y de más profundo, no se contenta con examinar sus experimentos desde el punto de vista médico; quiere también ver claro lo que es moralmente
[18:20] (MJesus> lícito."
[18:21] (MJesus> 3. Por último, la ciencia debe subordinarse a la ética. Tales límites no pueden ser vistos como un freno al progreso, sino el cauce por el que ha de circular la corriente impetuosa del pensamiento y la acción. La ética pone límites a la ciencia para incrementar su fuerza, su utilidad y su eficacia; para evitar que se desborde, anegue y destruya. La ética, terminaba diciendo el Papa, ha contribuido a todo lo mejor y más hermoso que el hombre ha p
[18:21] (MJesus> El núcleo de su mensaje "nunca los intereses de la ciencia o de la sociedad pueden prevalecer sobre los del individuo" está, desde 1975, en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
[18:21] (MJesus> En 1964 la Asociación Médica Mundial adoptó la denominada Declaración de Helsinki sobre investigación biomédica en el ser humano, posteriormente modificada en Tokio en 1975 y ratificada en las reuniones de la Asamblea Médica Mundial de Venecia en 1983 y de Hong Kong en 1989.
[18:21] (MJesus> Los principios fundamentales de la Declaración de Helsinki estriban en la necesidad de que el protocolo de ensayo clínico sea aprobado por un Comité Ético y la necesidad de consentimiento previo, libre e informado del paciente antes de ser incluido en el mismo. Creo que merece la pena que ustedes la leamos una vez mas, que en la actualidad queda así formulada:
[18:21] (MJesus> Declaración DE HELSINKI: Recomendaciones para desarrollar la Investigación Biomédica en humanos
[18:21] (MJesus> Las presentes recomendaciones se establecieron en la l8th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, 1964. Posteriores actualizaciones se han realizado en la 29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, 1975; 35th World Médica] Assembly, Venice, ltaly, 1983; 41 st World Medical Assembly, Hong Kong, 1989, cuya referencia les doy al final de este texto.
[18:21] (MJesus> INTRODUCCIÓN La misión del profesional sanitario es salvaguardar la salud de la población, aplicando con celo sus conocimientos al cumplimiento de esta misión. La Declaración de Ginebra de la World Association y el Código Internacional de Ética médica fueron los primeros estamentos que regularon la Declaración de Helsinki.
[18:21] (MJesus> El propósito de la investigación biomédica con sujetos, humanos debe tener como objetivo mejorar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos, o aclarar la etiología y patogenia de la enfermedad. Muchos procedimientos diagnósticos, terapéuticos o profilácticos de la práctica médica habitual conllevan riesgo, pero, evidentemente, el riesgo es superior en la investigación biomédica.
[18:21] (MJesus> El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en su último eslabón, debe contemplar la experimentación en humanos.
[18:22] (MJesus> En el campo de la investigación biomédica deben distinguirse dos procedimientos fundamentales, con objetivos diferentes:
[18:22] (MJesus> l. Esencialmente diagnósticos o terapéuticos para el paciente.
[18:22] (MJesus> 2. Puramente científicos, sin implicación directa para la persona sometida a investigación.
[18:22] (MJesus> El desarrollo de la investigación ambiental o farmacológica debe realizarse con excepcionales medidas de respeto y atención. De la misma manera que la experimentación de laboratorio debe aplicarse a mejorar la salud de la humanidad, la investigación con humanos debe guiarse por unas recomendaciones mínimas, establecidas por la World Medical Assembly en sus diferentes reuniones.
[18:22] (MJesus> Estas recomendaciones están sujetas a revisión periódica y como tales, constituyen una guía para la actuación médica en todo el mundo.
[18:22] (MJesus>
[18:22] (MJesus> I.PRINCIPIOS BÁSICOS
[18:22] (MJesus> 1. La investigación biomédica son sujetos humanos debería confirmar principios científicos generalmente aceptados, basados en experimentación básica correctamente desarrollada y asequible desde la literatura científica.
[18:22] (MJesus> 2. El diseño y desarrollo de cada procedimiento experimental que implique a sujetos humanos debería ser formulado claramente en un protocolo experimental. Éste debe ser remitido, para su consideración, a un Comité de Evaluación, constituido de acuerdo con las leyes y regulaciones de la nación en donde se vaya a desarrollar el estudio, independiente del investigador y promotor.
[18:22] (MJesus> 3. La investigación biomédica con sujetos humanos debe ser desarrollada únicamente por personas cualificadas científicamente, bajo la supervisión de un profesional clínico competente. La responsabilidad para el sujeto experimental debe recaer siempre en el profesional sanitario, nunca en el propio sujeto, a pesar de que haya dado su consentimiento de participación.
[18:22] (MJesus> 4. En el único caso que la investigación biomédica con sujetos humanos puede desarrollarse legítimamente, es cuando la importancia del objetivo sea proporcional al riesgo inherente para el sujeto.
[18:23] (MJesus> 5. Todo proyecto de investigación biomédica con sujetos humanos debería contemplar un análisis de los riesgos previstos en comparación con los beneficios esperados para el sujeto y/o el resto de seres humanos. El respeto por el derecho del sujeto debe prevalecer siempre a los intereses de la ciencia y la sociedad.
[18:23] (MJesus> 6. El derecho del sujeto a proteger su integridad debe respetarse siempre. Deben tomarse todas las precauciones para preservar la confidencialidad y para minimizar el impacto del estudio tanto en la integridad física y mental, como sobre la personalidad del sujeto.
[18:23] (MJesus> 7. El profesional sanitario debería abstenerse de participar en proyectos de investigación, a no ser que los riesgos puedan ser predecibles y no continuar en la investigación si éstos pueden sobrepasar los beneficios potenciales.
[18:23] (MJesus> 8. La publicación de un proyecto de investigación obliga a la precisión en los resultados. Debería rechazarse para publicación todo informe de experimentos desarrollados sin tener en cuenta los principios de esta Declaración.
[18:23] (MJesus> 9. En cualquier proyecto de investigación con sujetos humanos, cada sujeto potencial debe ser informado adecuadamente de los objetivos, métodos, beneficios y riesgos previstos, con las incomodidades que pueden acarrear. El sujeto debe ser informado de que tiene toda la libertad para abstenerse a participar, así como de que es libre a retirar su consentimiento en cualquier momento.
[18:23] (MJesus> El profesional sanitario debería obtener el consentimiento informado a participar en un estudio, preferentemente firmado.
[18:23] (MJesus> 10. Al obtener el consentimiento informado, el profesional sanitario debería ser muy cauto, si existe un vínculo de dependencia, para evitar situaciones forzadas o de obligación. En estos casos, el consentimiento debería obtenerlo un profesional sanitario no relacionado con el proyecto en investigación e independiente del vínculo oficial.
[18:23] (MJesus> 11. En las situaciones de incapacidad (física o mental) o incompetencia (menores), el consentimiento debería obtenerse de la persona autorizada legalmente, de acuerdo con la legislación nacional. En las ocasiones en que el menos pueda, de hecho, aportar su consentimiento a participar en un proyecto de investigación, debería acompañarse del consentimiento de su representante legal.
[18:23] (MJesus> 12. El protocolo de investigación siempre debe contemplar un capítulo de consideraciones éticas y debe indicar que los principios enunciados en la presente Declaración serán cumplidos.
[18:23] (MJesus> II.INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA Y CUIDADO PROFESIONAL (Investigación Clínica)
[18:24] (MJesus> l. El profesional sanitario es libre de utilizar una medida diagnóstico o terapéutica nueva en el tratamiento de una persona enferma, si a su juicio, ofrece esperanzas de salvar la vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento.
[18:24] (MJesus> 2. Los beneficios, riesgos e incomodidad potenciales de un nuevo método deberían contrastarse con las ventajas de los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos conocidos.
[18:24] (MJesus> 3. En cualquier estudio médico, a cada paciente (incluyendo los del grupo control) debe asegurársele que se le aplica el mejor método diagnóstico o terapéutico probado.
[18:24] (MJesus> 4. La negativa de un paciente a participar en un estudio nunca interferirá en la relación médico-paciente.
[18:24] (MJesus> 5. Si un profesional sanitario no considera esencial obtener el consentimiento informado, las razones específicas deberían constar en el protocolo experimental que sea remitido al comité de evaluación independiente (I.2).
[18:24] (MJesus> 6. El profesional sanitario puede combinar la investigación biomédica con la atención profesional con el objetivo de adquirir nuevos conocimientos médicos, siempre que la investigación biomédica quede justificada por su valor potencial, diagnóstico o terapéutico, para el paciente.
[18:24] (MJesus> III. INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA SIN FIN TERAPÉUTICO CON SUJETOS HUMANOS (Investigación Biomédica no-clínica)
[18:24] (MJesus> 1. La aplicación puramente científica de la investigación biomédica a un sujeto humano obliga al profesional sanitario a proteger la vida y la salud de los sujetos que vayan a participar.
[18:24] (MJesus> 2. Los sujetos experimentales deben ser voluntarios sanos o enfermos en el caso de que el diseño experimental no contemple su patología.
[18:24] (MJesus> 3. El investigador, o el equipo investigador, debería discontinuar no proyecto si, a su juicio, pudiera ser perjudicial para el individuo.
[18:25] (MJesus> 4. En investigación humana, el interés de la ciencia o la sociedad nunca debe ser prioritario a la salud de los sujetos.
[18:25] (MJesus> La importancia de este documento intergubernamental tal vez no esté suficientemente apreciada. El tercer aspecto de la definición hace referencia a la protección contra el fraude en la investigación médica.
[18:25] (MJesus> El ser humano es capaz de delinquir y el delito más específico de la investigación es el fraude. Todos los que participan en un ensayo clínico -promotor, monitor, investigador y el propio paciente- pueden cometer este delito.
[18:25] (MJesus> El promotor puede participar en un fraude si no establece los mecanismos necesarios para evitarlo, es decir, si no dispone de una estructura adecuada de garantía de calidad en investigación clínica. Hay que tener en cuenta, no obstante, que éste es un concepto relativamente reciente, dado que las primeras unidades de este tipo no se introdujeron efectivamente hasta 1977.
[18:25] (MJesus> Incluso en el momento actual, sólo los laboratorios muy grandes disponen de este tipo de unidades.
[18:25] (MJesus> El monitor está en condiciones óptimas para cometer fraude, especialmente cuando se trata de ensayos clínicos multicéntricos, pues es él quien recibe los formularios de registro de casos, quien los codifica y quien redacta el informe del ensayo clínico.
[18:25] (MJesus> El investigador puede cometer muchos tipos de fraude en investigación clínica; en realidad existe una amplia bibliografía sobre este tema, como el informe especial publicado en 1985 en el New England Journal of Medicine, que expone las irregularidades detectadas por la FDA en inspecciones efectuadas a 41 investigadores que fueron sometidos a un proceso disciplinario.
[18:25] (MJesus> En el caso del paciente, el fraude tiene características especiales: si no sigue rigurosamente la prescripción, falsea los resultados, aunque desde luego, no constituye un delito, pero su negligencia puede influir decisivamente en la evaluación errónea de un ensayo clínico.
[18:25] (MJesus> El problema de la falta de observancia de la prescripción induce a exponer un aspecto de las normas de Buena Práctica Clínica que da lugar a un elevado porcentaje de irregularidades en caso de auditorías o de inspecciones por parte de las autoridades sanitarias: la supervisión de la distribución de las muestras de un producto en desarrollo clínico.
[18:25] (MJesus> En primer lugar, el investigador está obligado a registrar, con toda exactitud, la prescripción que efectúa a cada paciente incluido en un ensayo clínico y además debe efectuar un recuento de las unidades que éste debe devolverle una vez terminado el período de tratamiento. La finalidad de este registro estriba, lógicamente, en comprobar el grado de cumplimiento de la prescripción.
[18:26] (MJesus> Aunque en realidad parece que este método exagera ampliamente el grado de cumplimiento, sigue siendo exigido porque se trata del procedimiento más simple de los disponibles para dicha finalidad, en todo caso mucho más simple que añadir marcadores biológicos a las muestras, efectuar determinaciones de niveles plasmáticos o utilizar dispensadores que registran electrónicamente cada abertura de frasco u otro contenedor que el paciente efectúe.
[18:26] (MJesus> Por otra parte, el investigador debe devolver al promotor todas las muestras que no han sido utilizadas; esta medida tiene por objeto asegurar que los productos en fase de desarrollo clínico sean administrados exclusivamente a pacientes incluidos en ensayos clínicos. Además, el promotor debe llevar un cuidadoso registro de la distribución de las muestras del producto en ensayo clínico.
[18:26] (MJesus> Para ello, debe disponer de un documento firmado por el investigador o por el farmacéutico del hospital, en el que se reconozca la recepción de las mismas.
[18:26] (MJesus> En conclusión, la calidad de un ensayo clínico depende de un protocolo correcto, de unos formularios de registro de casos adecuadamente diseñados y de que el investigador clínico esté realmente interesado en la pregunta planteada en el ensayo clínico.
[18:26] (MJesus> Las normas de Buena Práctica Clínica pueden contribuir a que se cumplan estas premisas, pero, fundamentalmente, se trata de un instrumento diseñado para demostrar que el ensayo se ha efectuado de acuerdo con las más estrictas exigencias científicas, respetando los derechos de los pacientes incluidos en el mismo y asegurando la validez de los datos y de los resultados obtenidos.
[18:26] (MJesus> En España, la Ley General de Sanidad (Ley 14/86) dispone que los pacientes tienen el derecho de recibir información completa y continuada durante toda la evolución de su enfermedad, para poder decidir si acepta o no los diversos procedimientos y tratamientos a los que deba ser sometido, y especifica que
[18:26] (MJesus> todos tienen derecho a "ser advertidos de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le aplican pueden ser utilizados en función del proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar peligro adicional para su salud.
[18:26] (MJesus> En todo caso será imprescindible la autorización previa y por escrito del paciente.
[18:26] (MJesus> Esta información se hace extensiva a sus familiares en los casos en los que el paciente no puede comunicarse".
[18:26] (MJesus> La implantación del consentimiento informado en la práctica clínica en nuestro país está produciendo algunos problemas. La cultura de la sociedad anglosajona, donde tiene su origen el consentimiento informado, es muy diferente a la cultura latina y mediterránea.
[18:27] (MJesus> Entre nosotros la familia controla mucho más las decisiones de los enfermos y los médicos tenemos un criterio más paternalista de nuestra actuación.
[18:27] (MJesus> Sin embargo, en un ensayo clínico, en el que sometemos al enfermo a unas actuaciones en las que no está demostrado que él paciente pueda beneficiarse y que puede suponerle un cierto riesgo o molestias, la necesidad de un consentimiento por parte del individuo no es discutible y está plenamente aceptada por la comunidad médica tanto de nuestro país como internacionalmente desde hace muchos años.
[18:27] (MJesus> En España en el Real Decreto 561/1993 de 16 de abril, en cuya normativa se regula la realización de ensayos clínicos con medicamentos, define muy bien las características que debe reunir un ensayo clínico con medicamentos para adecuarlo a las normas éticas en las que se basa la investigación biomédica en humanos.
[18:27] (MJesus> En este Real Decreto, en el artículo 12, se regula la normativa para la obtención de un consentimiento informado en los ensayos clínicos:
[18:27] (MJesus> Artículo 12.- Consentimiento informando.
[18:27] (MJesus> l. Es imprescindible que el sujeto otorgue libremente su consentimiento informado antes de poder ser incluido en un ensayo clínico.
[18:27] (MJesus> 2. Todas las personas implicadas en un ensayo clínico evitarán cualquier influencia sobre el sujeto participante en el ensayo.
[18:27] (MJesus> 3. El consentimiento informado es el procedimiento que garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en el ensayo clínico, después de haber comprendido la información que se le ha dado acerca de los objetivos del estudio, beneficios, incomodidades y riesgos previstos, alternativas posibles, derechos y responsabilidades.
[18:27] (MJesus> 4. El sujeto expresará su consentimiento preferiblemente por escrito o, en su defecto, de forma oral ante testigos independientes del equipo investigador que lo declararán por escrito bajo su responsabilidad. En aquellos ensayos sin interés terapéutico particular para el sujeto, su consentimiento constará necesariamente por escrito.
[18:27] (MJesus> 5. En los casos de sujetos menores de edad e incapaces, el consentimiento lo otorgará siempre por escrito su representante legal, tras haber recibido y comprendido la información mencionada. Cuando las condiciones del sujeto lo permitan y, en todo caso, cuando el menor tenga doce o más años, deberá prestar además su consentimiento para participar en el ensayo, después de haberle dado toda la información pertinente adaptada a su nivel de entendim
[18:27] (MJesus> El consentimiento del representante legal y del menor, en su caso, será puesto en conocimiento del Ministerio Fiscal, previamente a la realización del ensayo.
[18:28] (MJesus> 6. En el caso excepcional en que por la urgencia de la aplicación del tratamiento no fuera posible disponer del consentimiento del sujeto o de su representante legal en el momento de su inclusión en el ensayo clínico, este hecho será informado al Comité Ético de Investigación Clínica y al promotor por el investigador, explicando las razones que han dado lugar al mismo.
[18:28] (MJesus> En cualquier caso, esta situación estará prevista en el protocolo del ensayo clínico aprobado por el correspondiente Comité Ético de Investigación Clínica e únicamente procederá cuando tenga un específico interés terapéutico particular para el paciente. El sujeto o su representante legal será informado en cuanto sea posible y otorgará su consentimiento para continuar el ensayo si procediera.
[18:28] (MJesus> Esta circunstancia excepcional sólo podrá aplicarse a ensayos clínicos con interés terapéutico particular para el paciente.
[18:28] (MJesus> 7. El sujeto participante en un ensayo clínico o su representante podrán revocar su consentimiento en cualquier momento, sin expresión de causa y sin que por ello se derive para él responsabilidad ni perjuicio alguno.
[18:28] (MJesus> Hasta aquí la normativa.
[18:28] (MJesus> Ahora la realidad y práctica clínica: La elaboración de la información que hay aportar al paciente recae sobre el médico, que debe hacerlo de manera que se adapte a las peculiaridades del sujeto al que se dirige. No se debe usar un lenguaje científico, inasequible al paciente, sino que la información debería ser simple, inteligible y leal.
[18:28] (MJesus> El objetivo de esta información es colocar al paciente en condiciones de tomar libremente una decisión respetando su autonomía y no de conseguir el bienestar del paciente a todo trance según nuestros criterios".
[18:28] (MJesus> El consentimiento informado en un ensayo clínico tiene unas características que lo hace diferente del consentimiento que hay que solicitar en la práctica clínica diaria, lo que obliga a analizarlo de una manera diferenciada. Básicamente el consentimiento informado debe reunir tres características principales: voluntariedad, información y comprensión.
[18:28] (MJesus> La voluntariedad, es decir la toma de la decisión de participar de manera libre, es difícil de conseguir pues sujeto debería decidir su participación sin ser sometido a ningún tipo de persuasión, manipulación ni coerción.
[18:28] (MJesus> En la relación médico-enfermo es muy difícil eliminar todo grado de persuasión, por muy objetiva que sea la información escrita que le suministremos.
[18:28] (MJesus> En España, como la información escrita que recibe el sujeto y el escrito en que el da su consentimiento deben ser sometidos a la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica y a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, se tiene la garantía que la información será objetiva y recoge todo lo regulado en el Real Decreto.
[18:29] (MJesus> Aunque la necesidad del consentimiento en investigación biomédica es indiscutible, la forma de obtenerlo y las características que debe reunir son todavía objeto de análisis.
[18:29] (MJesus> La petición del consentimiento puede incidir en el buen desarrollo de los ensayos. La exhaustiva información que debemos dar a los sujetos tiene como contrapartida que, en ocasiones, el sujeto desiste de participar en el estudio, por los riesgos a que es sometido, o prefiere uno de los tratamientos a los que puede ser sometido, en la aleatorización.
[18:29] (MJesus> La obtención del consentimiento informado se ha convertido en el principal obstáculo para hacer ensayos clínicos en algunos estudios, como en la investigación oncológica con grupos de tratamientos muy diferentes entre sí. La incertidumbre que provoca en los pacientes condiciona, a veces, un bajo nivel de enrolamiento".
[18:29] (MJesus> Puede ser verdaderamente difícil dar una información objetiva y comprensible que permita al sujeto decidir por sí mismo, dándole a la vez nuestro apoyo, ayudándole a decidir sin que nuestra opinión influya en su decisión. Además, la solicitud del consentimiento informado en un ensayo clínico puede producir sesgos en los resultados.
[18:29] (MJesus> En un estudio sobre el paracetarnol, éste tuvo un efecto analgésico diferente en dos ensayos según se le comparaba con placebo o con otro analgésico. El tener conocimiento los pacientes que podían recibir no placebo posiblemente produjo una infravaloración del efecto analgésico en los sujetos del estudio comparativo medicación versus placebo ya que, en el estudio en que se comparaban dos analgésicos,
[18:29] (MJesus> el efecto analgésico del paracetamol fue mayor.
[18:29] (MJesus> Esto ocurrió a pesar de que ambos protocolos fueron idénticos, llevados a cabo por el mismo personal y se efectuaron en el mismo tipo de situación y de pacientes (tratamiento del dolor postparto).
[18:29] (MJesus> Hay un problema ético añadido de gran importancia en la solicitud de un consentimiento informado para realizar ensayos clínicos. En realidad, al informar al sujeto con la profundidad que es necesario hacerlo al solicitar el consentimiento, añadimos un elemento extraño en el tratamiento establecido de su enfermedad y agregamos ansiedad e inquietud a los padecimientos que ya tiene que soportar, sin que vaya a beneficiarse directamente por particip
[18:29] (MJesus> Esto ha sido calificado incluso de cruel y ha estado sometido a una importante controversia.
[18:29] (MJesus> ¿SIEMPRE HAY QUE FIRMAR UN CONSENTIMIENTO INFORMADO?
[18:29] (MJesus> Si siempre. Sin embargo hay que considerar también que pueden ocurrir motivos de imposibilidad. La investigación médica en situaciones de emergencia ha encontrado grandes dificultades para lograr un equilibrio entre los principios éticos que deben regir la actuación médica: alcanzar el máximo de beneficio con el mínimo de daño para las personas -beneficencia y no maleficencia-, y
[18:30] (MJesus> el derecho a decidir voluntariamente sobre lo que se les va a hacer -autonomía- así como el conseguir que pueda realizarse investigación médica
[18:30] (MJesus> para avanzar en los conocimientos para que puedan beneficiarse el máximo posible de enfermos -por equidad-
[18:30] (MJesus> Todo paciente tiene el derecho a estar debidamente informado de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos a que vaya a ser sometido en el tratamiento de su enfermedad y decidir sobre su realización. Paro hay casos especiales. Por ejemplo: los enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, muchas veces necesitan actuaciones urgentes que, ante el riesgo de la vida del paciente,
[18:30] (MJesus> impiden informar adecuadamente a los pacientes o a sus allegados, de los fármacos o técnicas empleados, por otro lado, probados como eficaces.
[18:30] (MJesus> La gravedad de los pacientes de las unidades de Medicina Intensiva parece que justifican este tipo de actuaciones e, incluso, y hace que se tienda a repetir en muchas unidades del mundo estudios, como puede ser la valoración de los efectos de la última técnica presentada en la literatura médica, en una especie de uso compasivo, para incorporarla como último recurso en pacientes en los que los tratamientos convencionales fallan.
[18:30] (MJesus> Esta actuación está basada en la hipótesis de que el beneficio que se espera conseguir es superior al riesgo a que se va a someter al enfermo,
[18:30] (MJesus> pero esa opinión puede ser subjetiva y forzosamente debe ser sometida a una valoración externa de un grupo de expertos. Esta valoración, para comprobar el posible riesgo/beneficio de la técnica o terapéutica a introducir, tiene que comprobar si el diseño del estudio va a permitir sacar alguna conclusión valorable.
[18:30] (MJesus> El grado y forma de información al paciente para obtener su consentimiento informado, tiene particular interés en Urgencias, o en Medicina Intensiva donde los consentimientos se solicitan en momentos de extrema gravedad con riesgo de la vida del sujeto y sin tiempo para reflexionar sobre lo que se solicita. Interesa resaltar que el comportamiento ante una información extensa puede ser diferente si se trata de un ensayo o se solicita dentro de la
[18:30] (MJesus> Existen estudios en que se demuestra que una información exhaustiva no aumenta la ansiedad en sujetos a los que se va someter a una cirugía electiva con fines terapéuticos.
[18:30] (MJesus> La necesidad de realizar ensayos clínicos es un hecho indiscutible encaminado a conseguir un bien común, pero debemos de ser conscientes que su realización puede producir efectos negativos en el individuo en que se realiza. Por lo menos, interrumpe la relación normal entre el paciente y sus médicos, generalmente en los momentos en que esta relación es más necesaria.
[18:31] (MJesus> Esta dificultad quedó reflejada claramente cuando la Food and Drugs Administration (FDA) americana interrumpió algunos ensayos en Norteamérica, al no permitir su normativa la realización de los mismos sin obtener el consentimiento de los sujetos antes de iniciar el estudio.
[18:31] (MJesus> Las circunstancias en las que se ensayan nuevas intervenciones en resucitación cardiopulmonar hace que la obtención del consentimiento informado sea casi imposible. Olson y colaboradores, en una reciente revisión sobre artículos publicados entre 1978 y 1994 sobre investigación en resucitación cardiopulmonar encontraron que de 47 artículos que recogían los resultados de estudios no observacionales en humanos,
[18:31] (MJesus> sólo en el 51 % referían que habían sido aprobados por un Comité Ético y en el 26 % que habían solicitado el consentimiento de los sujetos sometidos a investigación o justificaban los motivos por lo que no lo habían solicitado.
[18:31] (MJesus> Aunque no sea posible solicitar el consentimiento de un sujeto en paro cardíaco, el protocolo tiene que ser sometido a un Comité Ético razonando por qué no se hace o de que forma se resuelve este impedimento. La dificultad de hacer estudios en resucitación cardiopulmonar cumpliendo los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki ha motivado que se hayan utilizado vías alternativas al consentimiento informado previo.
[18:31] (eidan> sorry
[18:31] (MJesus> Así, se ha utilizado el consentimiento diferido, solicitándolo cuando es posible a los sujetos o a sus representantes posteriormente a la intervención; o por uso compasivo, cuando se considera que se trata de una situación de peligro grave para la vida del sujeto y no existe tratamiento establecido útil; consentimiento implícito, cuando se considera que el sujeto aceptaría si se solicitara teniendo en cuenta la gravedad de la situación, los efec
[18:31] (MJesus> consentimiento al ingreso en el hospital, consentimiento que se pide indiscriminadamente a todos los admitidos por si tienen un paro cardíaco y la dispensa de solicitar el consentimiento, otorgada por el Comité Ético tras un razonamiento previo cuando se aprueba el protocolo.
[18:31] (MJesus> Este último procedimiento sería el que mejor adaptaría a las necesidades de los investigadores, pero ha topado con las normativas de algunos países, particularmente en USA. Así, un estudio comparativo sobre utilización del Ambu Cardiopump o RCP manual estándar en casos de paro cardíaco fue terminado prematuramente por la FDA por interpretar que los sujetos estaban expuestos a un riesgo significativo o se usaba la CardioPump y no podían dar su co
[18:31] (MJesus> La imposibilidad a realizar este tipo de estudios en USA ha generado un debate, que todavía continúa
[18:31] (MJesus>
[18:31] (MJesus> LEGISLACIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN INVESTIGACIÓN EN EMERGENCIAS
[18:31] (eidan> no se si yo soi muy leto leyendo
[18:31] (MJesus> Muy recientemente, y para permitir la realización de este tipo de estudios, la FDA ha propuesto un cambio en la normativa para realizar ensayos clínicos y los ha sometido a la aprobación del Congreso Norteamericano.
[18:32] (eidan> pero no me da tiempo
[18:32] (MJesus> Básicamente estas modificaciones recogen que no es necesario obtener un consentimiento informado en ensayos clínicos cuando se dan las siguientes circunstancias:
[18:32] (MJesus> l. Cuando las personas objeto del estudio se encuentran en una situación que amenace su vida y no exista un tratamiento satisfactorio o bien estudiado y es necesario tener una evidencia científica de cual es la intervención más beneficiosa para los sujetos.
[18:32] (MJesus> 2. Cuando la situación de los sujetos imposibilita obtener un consentimiento informado y las intervenciones son necesarias que se realicen antes que pueda obtenerse un consentimiento de un representante legalmente autorizado.
[18:32] (MJesus> 3. La conveniencia de participar es en interés de los sujetos, ya que la situación que amenaza sus vidas necesita ser tratada y los riesgos a que van a ser sometidos son razonables teniendo en cuenta los beneficios que se esperan conseguir y los riesgos que se sabe tiene el tratamiento existente.
[18:32] (MJesus> 4. El ensayo no podría llevarse a cabo sin la dispensa de obtener el consentimiento.
[18:32] (MJesus> 5. Se tomarán medida adicionales para garantizar los derechos y la seguridad de los sujetos objeto del estudio: consultas previas con los representantes de la comunidad a la que pertenecen los sujetos, notificación pública antes de empezar el estudio, notificación de los resultados al terminarlo y supervisión por parte de un comité reconocido independiente que supervise los resultados y la seguridad del estudio.
[18:32] (MJesus> Eso es todo, muchas gracias

Y seguimos un buen rato más charlando...