FACTORES DE RIESGO PARA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES QUIRURGICOS GRAVES

(Este trabajo ha sido publicado en la sección originales de la Revista Española de Anestesiologia y Reanimación 2000;47(7):281-286)

SERAFIN C. LOPEZ AGUILA¹, MARCOS DIOSDADO IRAOLA FERRER², FRANK CARLOS ALVAREZ LI², EVANGELINA DAVILA CABO DE VILLA³, MAGALYS DE LA CARIDAD ALVAREZ BARZAGA⁴

¹ Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. ² Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Medicina Intensiva. ³ Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. ⁴ Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Medicina Intensiva

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA”. CIENFUEGOS. CUBA

DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA:

DR. MARCOS DIOSDADO IRAOLA FERRER.

Avenida 52 No. 6501 B. Entre 65 y 67.

Cienfuegos 2. CUBA.

E-mail: iraola.marcos@asmn.re.it

Fax: 053-432-7387.

Teléfono: 053-432-9202

RESUMEN

Objetivo: Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo para determinar los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves.

Material y Métodos: Se incluyeron los 211 pacientes operados, que ingresaron durante el período de tiempo de un año en la UCI. Se analizaron variables correspondientes a las etapas pre, intra y postoperatoria por las que atravesaron los pacientes quirúrgicos. Se realizó un análisis univariado y multivariado calculándose el odds ratio ajustado. El punto final de la medición fue la mortalidad en la UCI.

Resultados: Las variables que constituyeron factores de riesgo independientes fueron: edad igual o mayor de 60 años, estado físico 5, cirugía intracraneal para tratamiento del trauma craneoencefálico grave, shock hemorrágico y hipotensión arterial intraoperatoria, índice APACHE III en el momento del ingreso en UCI, síndrome de disfunción orgánica múltiple, y paro cardiorrespiratorio en la UCI.

Conclusiones: Las variables consideradas en el estudio fueron suficientes para explicar el descenlace final de los pacientes, por lo que se pudo determinar los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI

Palabras claves: Unidad de Cuidados Intensivos, Morbilidad, Mortalidad, Pacientes quirúrgicos graves, Factores de riesgo.

ABSTRACT

Objetive: To determine mortality risk factors for critically ill postoperative patients.

Patients: Two hundred eleven patients undergoing any type of surgery admitted to the intensive care unit (ICU) over a period of one year were enrolled.

Method: We performed a cross-sectional study that was retorspective for pre and intraoperative obeservations and prospective for ICU observations. A univariate analysis was performed and relative risk (95% CI). The end point of measurement was death in the ICU.

Results: The independent risk factors for mortality were age 60 years, physical status ASA V, intracraneal surgery, APACHE III score upon admission to the ICU, multiple organ dysfunction syndrome, and cardiopulmonary arrest in the ICU. The APACHE III score demostrated high sensitivity and positive predictive value.

Conclusions: Surgical patients in critical condition continue to account for a large number of admissions to and death in the ICU. The variables analyzed were sufficient to explain patient outcome, such that risk factors for mortality in surgical patients admitted to the ICU could be determined.

Key words: Intensive care unit. Morbidity. Mortality. Critical surgical patients. Risk factors.
INTRODUCCION

La supervivencia o la muerte de los pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) depende del equilibrio dinámico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas fisiológicas protectoras esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio interno, necesarios para el metabolismo y la función celular de todo el cuerpo.¹

Los criterios clínicos de admisión en las UCI han variado a la par del desarrollo alcanzado en las mismas, resultado del progreso en el conocimiento fisiopatológico y terapéutico del enfermo crítico.² Sin embargo, los pacientes operados graves han sido motivo indiscutible para recibir asistencia intensiva, pues ellos constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un determinado número de variables fisiológicas en una UCI.³ En la última década se reporta un aumento creciente de las cifras de pacientes operados que requieren ingreso en una UCI, a la vez que éstos influyen notablemente en los patrones de mortalidad de los enfermos en estado crítico.⁴ Así, por ejemplo, en 1995, en un estudio realizado por Barie se encontró que los pacientes operados ocupaban la tercera causa de ingreso en la UCI, con una mortalidad de un 19.0%.⁵ En nuestro hospital en 1991 los operados representaron el 16,4% del total de pacientes ingresados en la UCI, con una mortalidad de un 18,7%, mientras que en 1995 fueron el 21,4%, con una mortalidad de un 16,9%.

La evolución postoperatoria de los pacientes operados graves, aunque estrechamente relacionada con el grado de deterioro de sus funciones vitales y la prontitud del restablecimiento del equilibrio de las mismas, está fuertemente influenciada por las características del proceder anestésico al que son sometidos.⁵ En la actualidad, a pesar del notable desarrollo alcanzado por la Anestesiología en cuanto a novedosos procederes y agentes anestésicos, así como técnicas de reanimación, la anestesia continúa siendo un elemento decisivo en la evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.⁶

Valorar el riesgo en anestesia supone más que simplemente evaluar un paciente previamente a la cirugía y definir un plan anestésico, que se presume, disminuirá la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el proceder anestésico.⁷ El papel del anestesiólogo se extiende a todo el perioperatorio y la disminución del riesgo depende de sus acciones durante este período y de la interrelación que se tenga con los demás componentes del universo operatorio.

Por todas las razones antes expuestas hemos decidido realizar este estudio con el objetivo de determinar los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves admitidos en la UCI

MATERIAL Y METODOS

Se incluyeron en el estudio los 211 pacientes de 15 años ó más de edad operados, independientemente del tipo de intervención quirúrgica practicada, procedentes de la unidad quirúrgica que ingresaron en la UCI entre septiembre de 1996 y agosto de 1997.

Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo (retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y, prospectivo en cuanto a las observaciones en la UCI).

Se incluyeron diferentes variables clínicas y anestésicas que fueron agrupadas teniendo en cuenta las tres etapas -pre, intra y postoperatoria- por las que transcurre el manejo de estos pacientes.

Etapa preoperatoria: Esta etapa comprendió la evaluación que se le realizó a los pacientes en la consulta preanestésica para la cirugía electiva. En los pacientes operados de urgencia se tuvo en cuenta la evaluación realizada por el anestesiólogo en el quirófano, momentos antes de la intervención quirúrgica. Entre las variables seleccionadas estuvieron: edad, sexo, estado físico (según la clasificación de la American Society of Anestesiologist (A.S.A)⁸ y tipo de cirugía (electiva o de urgencia).

Etapa intraoperatoria: Comprendió desde el comienzo del acto anestésico hasta el traslado a la UCI. Las variables analizadas fueron las siguientes: localización anatómica de la cirugía, método anestésico empleado (anestesia general, anestesia regional, o anestesia combinada -anestesia general endotraqueal más anestesia peridural continua-), tiempo quirúrgico, complicaciones (aquellas que tuvieron lugar durante la permanencia del paciente en el quirófano y que fueron diagnosticadas por el anestesiólogo), transfusión de hemoderivados (se refiere al uso de concentrado de glóbulos rojos y/o plasma).

Etapa postoperatoria: Comprendió desde que el paciente fue ingresado en la UCI hasta el momento del alta de la misma. Se consideraron las siguientes variables: índice APACHE III (se aplicó para evaluar objetivamente la gravedad de los enfermos en el momento del ingreso, complicaciones, estadía, alta (vivo o fallecido). Específicamente para la definición de la presencia o ausencia de las complicaciones se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos del colectivo médico de la UCI que fueron recogidos en el expediente clínico de cada enfermo. Los criterios diagnósticos de sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) utilizados fueron los propuestos y publicados por Bone y Knaus, et al., respectivamente.^9,10

Se consideró como punto final de la medición la mortalidad en la UCI.

Los datos referentes a las etapas pre e intraoperatoria se obtuvieron de forma retrospectiva a través del protocolo de anestesia. La información de la etapa postoperatoria se obtuvo de forma prospectiva en la UCI, utilizando el expediente clínico y según la evolución de los enfermos.

Los datos fueron tratados estadísticamente mediante el software Epi Info 6.0. Los resultados de la mortalidad fueron expresados en números absolutos y porcentajes, también en medias y desviación estándar cuando fue posible.

Para medir el grado de asociación entre las variables escogidas con el punto final de la medición (la muerte) se realizó un análisis univariado de cada una de ellas, determinando el riesgo relativo (RR), con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Este análisis abarcó la selección de una categoría referencial para cada variable, que reflejara la mejor situación clínica, de modo que el factor menos invasivo o el de menor mortalidad tuviera RR=1. En el caso de las enfermedades asociadas, la localización de la cirugía, y las complicaciones intra y postoperatorias, para calcular el RR se consideró como categoría referencial la no presencia de enfermedades asociadas, la localización de la cirugía diferente a la analizada, y la no presencia de las complicaciones, respectivamente.

En relación con el Indice APACHE III, se calculó el valor del índice y se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), para lo que se tomó como punto de corte, por convención de los autores, los 50 puntos, a partir del conocimiento previo de que la media del índice en nuestra serie fue de 47,31 puntos.

Para determinar los factores de riesgo independientes, se realizó, además, un análisis multivariado en el programa estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 6.01, a través de un modelo de regresión logística múltiple y se calculó el odds ratio (OR) ajustado, así como los intervalos de confianza del 95%. Tanto en el análisis univariado como en el multivariado, el resultado fue considerado significativo cuando el valor de p fue menor de 0,05 y muy significativo cuando fue menor de 0,01.

RESULTADOS

En el período de tiempo que comprendió el estudio ingresaron en la UCI 639 enfermos, de los que el 33,0% (211 pacientes) fueron pacientes operados, procedentes de la unidad quirúrgica. La mortalidad de la serie fue de un 14,7% (31 pacientes) y la media de la edad fue de 38,4±16,9 años en los fallecidos y de 37,7±13,6 en los vivos sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos valores.

ANALISIS UNIVARIADO (Tabla 1)

Tabla 1

Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Análisis univariado.

Factores de riesgo	n	Fallecidos (%)	RR	IC 95%	Valor de p
ETAPA PREOPERATORIA
Edad ³ 60 años	63	12 (19)	2.92	1.41-6.07	0.03
Estado Físico ASA 5	10	7 (70)	8.63	2.71-27.49	0.00
ETAPA TRANSOPERATORIA
Cirugía intracraneal*	14	8 (57.1)	4.89	2.70-8.87	0.00
Tiempo quirúrgico > 4 horas	46	15 (32.6)	3.36	1.80-6.28	0.00
Presencia de complicaciones	140	27 (19.3)	3.42	1.25-9.40	0.00
Shock Hemorrágico	24	15 (62.5)	7.30	4.16-12.81	0.00
Hipotensión Arterial	26	8 (30.8)	2.47	1.23-4.94	0.01
Transfusión de Hemoderivados	115	24 (20.9)	2.86	1.29-6.35	0.00
ETAPA POSTOPERATORIA
Indice APACHE III ³ 50 puntos	85	27 (31.8)	10.01	3.63-27.57	0.00
Presencia de complicaciones	76	31 (40.8)	8.06	4.09-15.88	0.00
SDOM**	11	11 (100)	10.00	6.60-15.16	0.00
PCR***	11	10 (90.9)	8.66	5.54-13.52	0.00
Sepsis	41	17 (41.5)	5.03	2.71-9.36	0.00
Shock Séptico	5	3 (60)	4.41	1.99-9.77	0.00
Coma	5	3 (60)	4.41	1.99-9.77	0.00
Reintervención Quirúrgica	28	10 (37.5)	3.11	1.64-5.90	0.00
Insuficiencia Renal Aguda	10	4 (40)	2.98	1.29-6.87	0.02
Insuficiencia Respiratoria Aguda	11	4 (36.4)	2.69	1.14-6.35	0.03
Shock Hipovolémico	53	13 (24.5)	2.15	1.13-4.09	0.01

Nota: El resto de las variables seleccionadas alcanzaron valores de RR estadísticamente no significativos

* Cirugía intracraneal para tratameinto del trauma craneoencefálico grave.

** SDOM: Síndrome de disfunción orgánica múltiple.

*** PCR: Paro cardiorrespiratorio.

Cada una de las variables, pre, intra y postoperatorias escogidas en nuestro estudio, fue correlacionada individualmente con el estado de los pacientes al egreso de la UCI (vivo o fallecido). En la tabla 1 sólo se presentan aquellas variables que resultaron significativas desde el punto de vista estadístico.

Variables preoperatorias:

La mortalidad fue mayor en los pacientes de 60 años ó más de edad (RR=2,92). De los pacientes fallecidos hubo un 16,8% de mortalidad en el sexo masculino, y un 12% en el sexo femenino, diferencia que no fue estadísticamente significativa. Predominaron los pacientes operados de urgencia (57,8%) con relación a los operados en cirugía electiva. La mortalidad también fue mayor en este grupo de enfermos (18%), pero no hubo diferencias estadísticamente siginificativas (p=0,10). Hubo predominio de los pacientes con estado físico ASA 1, 2, 3, pero la mortalidad fue francamente mayor en los pacientes con estado físico ASA 5 (70%), los que tuvieron un RR de muerte mayor que el resto de los enfermos, resultado que fue muy significativo desde el punto de vista estadístico (RR= 8,63).

Variables intraoperatorias:

El mayor número de procederes quirúrgicos tuvo localización abdominal, pero la mortalidad fue mayor en los pacientes sometidos a intervenciones intracraneales para tratamiento de traumatismos craneoencefálicos graves (57,1%), constituyendo un factor de riesgo individual muy significativo para la mortalidad (RR=4,89). El método anestésico más empleado en nuestros pacientes fue la anestesia general aplicada a 187 pacientes, seguido en orden de frecuencia por los métodos anestésicos regional y combinado. La mayor mortalidad se observó cuando las operaciones se prolongaron más de 4 horas (32,6%), resultado que supuso que esta situación constituyera un factor de riesgo individual muy significativo para la muerte de los enfermos (RR=3,36). La aparición de complicaciones durante el período intraoperatorio se asoció a una mayor mortalidad (19,3%), con un RR elevado (RR=3,42). Dentro de estas complicaciones, la mayor mortalidad se presentó en los pacientes que desarrollaron shock hemorrágico (62,5%). También la hipotensión arterial constituyó un factor de riesgo individual significativo para la mortalidad postoperatoria de nuestros pacientes (RR=2,47). Las restantes complicaciones que se presentaron en nuestros enfermos (hipertensión arterial, desequilibrio acido básico, arritmias cardíacas y broncoespasmo) no se asociaron de forma estadística con una mayor mortalidad. La transfusión de hemoderivados en el período intraoperatorio también se asoció con una mayor mortalidad (20,9%) y se correlacionó de forma muy significativa con la muerte de los pacientes estudiados (RR=2,86).

Variables postoperatorias:

Los fallecidos presentaban, en el momento del ingreso en la sala, un índice APACHE III muy significativamente mayor que el que presentaban los pacientes que egresaron vivos (71,67±21,66 puntos en fallecidos frente a 43,11±16,02 puntos en vivos). Los pacientes que al ingresar en la UCI tenían un índice APACHE III ³50 puntos, tuvieron una mortalidad mucho mayor (31,8%) y, un RR de muerte más elevado, situación que fue estadísticamente muy significativa (RR=10,01). Además, es de destacar que al punto de corte escogido (50 puntos) el índice mostró una elevada sensibilidad y VPN (87% y 96%, respectivamente), mientras que la especificidad y el VPP fueron de 76% y 31%.

Los pacientes que desarrollaron complicaciones durante su estancia en la UCI presentaron una mortalidad de un 40,8%, siendo muy importante destacar que todos los fallecidos pertenecían al grupo de los pacientes complicados en esta unidad, por lo que la presencia de complicaciones constituyó un factor de riesgo individual muy significativo para la muerte de estos enfermos (RR=8,06). Dentro de éstas la más frecuente fue el shock hipovolémico (25,1%), seguida en orden de frecuencia por la sepsis y la reintervención quirúrgica. Sin embargo, la mayor mortalidad se produjo en los pacientes que desarrollaron SDOM y paro cardiorrespiratorio (PCR) (100% y 90,9% de mortalidad, respectivamente), complicaciones que además comportaron los mayores RR de muerte en la UCI. Es importante destacar que todas las complicaciones desarrolladas por los pacientes en la UCI constituyeron factores de riesgo individuales significativos para la muerte de los mismos.

La estadía de los pacientes en la UCI fue prácticamente similar, tanto para los fallecidos, como para los vivos.

ANALISIS MULTIVARIADO DISCRIMINANTE (Tabla 2)

Tabla 2

Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Análisis multivariado.

Factores de riesgo	n	Fallecidos (%)	RR (OR ajustado)	IC 95%	Valor de p
Edad	211	31 (14.7)	2.8*	1.36-5.09	0.00
Estado físico ASA 5	10	7 (70)	9.66	5.62-14.31	0.00
Cirugía intracraneal^†	14	8 (57.1)	5.33	3.08-9.47	0.02
Shock hemorrágico transoperatorio	24	15 (62.5)	5.20	4.16-8.29	0.02
Hipotensión arterial transoperatoria	26	8 (30.8)	4.0	2.78-11.65	0.04
Indice APACHE III	85	27 (31.8)	9.29**	3.62-21.38	0.00
SDOM ^†† en la UCI	11	11 (100)	7.96	3.73-13.92	0.00
PCR ^††† en la UCI	11	10 (90.9)	5.85	2.21-10.43	0.01

* OR por año ** OR por cada 10 puntos

Nota: El resto de las variables seleccionadas alcanzaron valores de RR estadísticamente no significativos

^† Cirugía intracraneal para tratameinto del trauma craneoencefálico grave.

^†† SDOM: Síndrome de disfunción orgánica múltiple.

^††† PCR: Paro cardiorrespiratorio.

En la Tabla 2 aparecen las variables que constituyeron factores de riesgo independientes para la mortalidad quirúrgica en la UCI. En la etapa preoperatoria, resultaron significativos la edad, que por cada año más se asoció a un RR de 2,8, y el estado físico ASA 5 que presentó un RR de 9,66.

En la etapa intraoperatoria las variables asociadas significativamente con un mayor riesgo de mortalidad en la UCI fueron: la cirugía intracraneal para tratamiento del trauma craneoencefálico grave que comportó un RR de 5,33, la ocurrencia de shock hemorrágico con un RR de 5,20 y la hipotensión arterial con RR de 4.

Durante la etapa postoperatoria en la UCI las variables que constituyeron factores de riesgo independientes fueron: el índice APACHE III, que por cada 10 puntos más el riesgo se incrementaba 9,29 veces, el desarrollo de SDOM con un RR de 7,96, y el PCR que supuso un RR de 5,85.

El resto de las variables no se asociaron significativamente con la mortalidad al realizarse este tipo de análisis estadístico.

DISCUSION

Los pacientes operados graves continúan siendo motivo indiscutible de ingreso en las UCI, para recibir tanto vigilancia como tratamiento intensivo. Los resultados de nuestro estudio corroboran la situación antes mencionada y coinciden con los resultados informados en otros estudios. Así por ejemplo, un estudio multicéntrico realizado en 15 UCI de la región norte del Reino Unido, que comprendió 12 760 pacientes quirúrgicos, mostró una mortalidad del 32,5%.¹¹

En cuanto a las variables preoperatorias, la cirugía de urgencia (que en nuestro estudio no se asoció de forma estadísticamente significativa con la mortalidad) supone un mayor riesgo de muerte perioperatoria que la cirugía electiva. La hipovolemia, el estómago lleno, los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido básico, los traumatismos de áreas vitales, entre otros factores, determinan su mayor riesgo perioperatorio.¹²

Varios estudios sobre pacientes quirúrgicos han reportado un aumento de la mortalidad en función de la clasificación ASA, siendo considerada por algunos autores como un factor de riesgo independiente en la predicción de la muerte, variando la mortalidad de una clase a otra de la siguiente forma: 17,1% en la clase 1; 17,6% en la clase 2; 21,1% en la clase 3; 34,6% en la clase 4, y 100% en la clase 5.¹³

En relación a las variables intraoperatorias, encontramos que la localización intracraneal de la cirugía, absolutamente relacionada en nuestro estudio con trauma craneoencefálico (TCE), se asoció individualmente de manera significativa con la mortalidad de los pacientes. Otros autores plantean que es probable que en cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en general, la causa de muerte sea un TCE. grave.¹⁴

El tiempo quirúrgico mayor de 4 horas comportó también una mayor mortalidad y existe prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el manejo y que ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período postoperatorio. Por otra parte, una intervención quirúrgica prolongada supone la realización de una cirugía de gran envergadura o la complicación de una intervención inicialmente sencilla, lo cual también aumenta el riesgo operatorio.

La hemorragia durante el período intraoperatorio ha sido identificada, por varios autores, como un factor de riesgo independiente para la mortalidad intra y postoperatoria. La mayoría de los investigadores afirman que la hemorragia aguda intraoperatoria, que muchas veces ha comenzado antes del inicio de la intervención quirúrgica, conlleva a un estado de hipoperfusión tisular e inadecuada oxigenación de los tejidos, que empeora el pronóstico de estos enfermos y se relaciona con una mayor mortalidad. Esta situación de hipoperfusión hística, junto con la sepsis, constituye, además, uno de los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgánico en el paciente quirúrgico. El shock hemorrágico supone, en la mayoría de los casos, el uso de transfusiones sanguíneas masivas que predisponen a la sepsis y al SDOM.¹⁵

Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados perioperatorias, constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones postoperatorias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener inequívocamente un efecto inmunosupresor prolongado. Argawal et al. analizaron 5366 pacientes ingresados, en 8 hospitales de Nueva York, por heridas penetrantes, traumas cerrados y caídas, y encontraron que la tasa de infecciones aumentaba con el número de unidades transfundidas, a la vez que concluyeron que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo, y el mecanismo o gravedad del trauma.¹⁶

El índice pronóstico APACHE III ha sido ampliamente utilizado para evaluar el pronóstico de pacientes críticamente enfermos. Nuestros resultados coinciden con los encontrados por otros autores que lo han señalado como un índice que, con una elevada sensibilidad y especificidad, puede predecir el pronóstico y el riesgo de muerte en pacientes críticamente enfermos, tanto clínicos como quirúrgicos.⁵ La elevada sensibilidad encontrada en nuestro estudio al punto de corte escogido, confirma su capacidad para predecir correctamente los pacientes que van a fallecer, mientras que su elevado VPN nos habla a favor de su poder para identificar los pacientes que no deben morir, siendo este el verdadero resultado final, todo lo cual resulta verdaderamente importante desde el punto de vista clínico sobre todo en lo referente al pronóstico.

El hecho de presentar complicaciones durante la estancia en la UCI se asoció de forma significativa con la mortalidad en dicha unidad. El SDOM es muy común en los pacientes admitidos en estas unidades y con mucha frecuencia acompaña la muerte. Los estimados de prevalencia varían dependiendo de la población estudiada y de los criterios usados para definir el síndrome. En los Estados Unidos, el SDOM se desarrolla en el 15% de todas las admisiones, es el responsable del 80% de todas las muertes en las UCI, y resulta en términos de costos en más de 100 000 dólares por paciente o 500 000 por sobreviviente.¹⁷

En el estudio realizado por Pittet et al. en una UCI quirúrgica, se identificaron 173 pacientes que desarrollaron SDOM, entre 5457 ingresos; en el análisis univariado la disfunción orgánica al inicio (uno o más órganos) representó un RR de 3,7 veces más de fallecer en relación con los que no desarrollaron disfunción, mientras que en el análisis multivariado esta variable no tuvo significación independiente en la predicción de la muerte.¹⁸

El PCR continúa siendo una emergencia médica relacionada con altas tasas de mortalidad a pesar de los numerosos avances conseguidos en el campo de la reanimación cardiopulmonar y cerebral. Los estudios actuales continúan reportando cifras de supervivencia muy bajas (alrededor del 3%). Situaciones como la hipovolemia, las arritmias cardíacas graves, los trastornos del equilibrio ácido-base y la sepsis, constituyen situaciones que frecuentemente conllevan al PCR en el paciente quirúrgico grave.¹⁹

En nuestro estudio la sepsis, como complicación en la UCI, estuvo asociada muy significativamente con la mortalidad, situación de la cual existen múltiples evidencias en la literatura. Varios autores plantean que la sepsis en la UCI tiene una elevada mortalidad y aumenta la morbilidad de los pacientes ingresados en estas unidades por procesos infecciosos, con el consiguiente incremento en la estancia, consumo de recursos y costos sanitarios.²⁰

El Shock Séptico también estuvo significativamente asociado con la muerte de nuestros pacientes, aunque no constituyó un factor de riesgo independiente para la mortalidad. Esta complicación es una causa de muerte muy común en la mayoría de las UCI. Desde la descripción hecha por Waisbren, en 1951, del fallecimiento en shock de pacientes con bacteriemia, éste ha ido en aumento progresivo, y la mortalidad está en el rango de 50-80% a pesar del uso de los antimicrobianos de última generación.²¹ Consideramos que el papel del anestesiólogo no se circunscribe sólo a tratar el mismo apropiadamente una vez establecido, sino también a instaurar responsablemente las medidas indicadas para su prevención, ya que el acto anestésico-quirúrgico constituye la segunda agresión a la fisiología, responsable de la respuesta inflamatoria ampliada al estrés.

El coma, aunque no constituyó un factor de riesgo independiente se asoció de forma estadísticamente muy significativa con la mortalidad. En otro estudio realizado en nuestra UCI se encontró una prevalencia del 16,7%, correspondiéndose las escalas de Glasgow de menor valor con la mortalidad más elevada.²² Un estudio que evaluó la importancia relativa de cada disfunción para la génesis del SDOM, por métodos de regresión logística, en el que se consideró como la unidad la disfunción de menor magnitud y a las demás como múltiplo de ésta, encontró que la disfunción neurológica constituyó la de mayor magnitud con una probabilidad 6,5 veces mayor que el resto de las disfunciones.²³

La reintervención quirúrgica fue una complicación que se asoció de manera muy significativa a la mortalidad de nuestros pacientes. En otras series estudiadas se han encontrado resultados similares y se reportan cifras de mortalidad entre el 35-45%. Pensamos que la reintervención quirúrgica “per se” no determina la mortalidad de los pacientes sino el hecho de que ella supone un fallo en la terapéutica de estos enfermos, que unido al efecto cada vez más delétereo de la agresión anestésico-quirúrgica de cada nueva intervención, conduce a un estado de inmunodepresión que, generalmente evoluciona a la sepsis y/o al SDOM, todo lo cual empeora el pronóstico y aumenta considerablemente el riesgo de muerte en estos pacientes.²⁴

La aparición de fracaso renal agudo, continua siendo, hoy en día, una complicación muy seria asociada a una alta mortalidad (mayor del 50%), en gran parte debido a su asociación con sepsis y fracaso multiorgánico y se ha reportado en varias series que las causas médicas de IRA tienen mejor pronóstico que las quirúrgicas.²⁵

El fallo pulmonar (insuficiencia respiratoria aguda) está en estrecha relación con el incremento de la mortalidad en este tipo de pacientes. En otras investigaciones se reporta que en los pacientes que precisaron ventilación mecánica, la mortalidad llegaba al 25% en la serie de Crawford ²⁶ y al 42% para la de Hollier ²⁷; sin embargo, cuando no necesitaban de este apoyo, la mortalidad se situaba alrededor del 4-6%. En el estudio de Money y Hollier se encontró que el factor predictivo más significativo para la aparición del fracaso respiratorio fue el antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de ahí la importancia de realizar una buena valoración del estado respiratorio antes de la cirugía.²⁸ Además existen otros factores operatorios que influyen negativamente en la función pulmonar; unos son de difícil control y guardan relación con la propia técnica quirúrgica, como son las incisiones torácicas y abdominales; otros están asociados a las complicaciones de la cirugía como son los pacientes politransfundidos; de hecho, en un estudio de Hollier, los fracasos respiratorios aparecían con más frecuencia en los pacientes que recibían múltiples unidades de concentrados de hematíes. Situaciones como las atelectasias, anomalías metabólicas y bioquímicas, reintubaciones, hemorragias dentro de los pulmones y el desarrollo de neumotórax, favorecen también el fallo respiratorio.²⁷

En conclusión, el conocimiento de los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves nos permite prevenir, de ser posible, su ocurrencia y/o estratificar el riesgo de cada paciente para intensificar o diferenciar nuestra acción terapéutica, y así lograr el control o la modificación de estos factores, todo lo cual contribuiría a la reducción de la mortalidad en estos enfermos.

BIBLIOGRAFIA

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