OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO MEDICO EN
EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
(Este trabajo ha sido publicado en la sección originales de la Revista Clínica Cardiovascular 2000;18(3):11-16)
MARCOS D. IRAOLA FERRER1, FRANCISCO J. VALLADARES CARVAJAL2,
FRANK C. ALVAREZ LI3., JOSE R. NODAL ARRUEBARRUENA4,, BELKIS
RODRIGUEZ LLERENA1
1 Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en
Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos. 2 Médico
Especialista en Cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva. Unidad de
Cuidados Intensivos. 3 Médico Especialista en Medicina Interna.
Diplomado en Medicina Intensiva y Salud Internacional. Unidad de Cuidados
Intensivos. 4 Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en
Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA”.
CIENFUEGOS. CUBA
DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA:
DR. MARCOS DIOSDADO IRAOLA FERRER.
Avenida 52 No. 6501 B. Entre 65 y 67.
Cienfuegos 2. CUBA.
E-mail: iraola.marcos@asmn.re.it
Fax: 053-432-7387.
Objetivo: Determinar cómo se comportó la utilización de algunos opciones frmacológicas (aspirina, beta-bloqueadores, estreptoquinasa, nitratos y anticálcicos), así como la letalidad intrahospitalaria ante una intervención informativo-educativa.
Escenario: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario
“Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba.
Pacientes: Todos los pacientes hospitalizados en la
UCI con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) desde el 1º de enero al 31 de diciembre de 1999.
Diseño: Estudio de casos, antes y después de una intervención
informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI en relación con el
uso de algunas estrategias farmacológicas de probada eficacia para pacientes con IAM.
Resultados: Después de la intervención hubo un aumento en la utilización de aspirina (p=0.06206), beta-bloqueadores (p=0.00003) y nitratos (p=0.28786) y disminuyó el uso de estreptoquinasa (p=0.56707) y anticálcicos (p=0.94505). Fue significativa la reducción de la letalidad (p=0.01126).
Conclusiones:
La realización de una
intervención informativo-educativa en relación con la información disponible
acerca del uso de medicamentos de probada eficacia en el tratamiento de los
pacientes con IAM favoreció la optimización del tratamiento de nuestros
enfermos, lo cual se asoció a una reducción de la letalidad.
Palabras claves: Infarto agudo del miocardio, Aspirina, Bloqueadores
beta adrenérgicos, Estreptoquinasa recombinante, letalidad.
Place: Intensive Care Unit of the University Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía
Lima” Cienfuegos, Cuba.
Patients: All the hospitalized patient in the ICU with a
diagnosis of AMI from January 1st to December 31st 1999.
Study design: Study of cases, after and before of an
educative-informative intervention about the doctors of the ICU in regard with
the use of some pharmachologic strategies with a well-proved efficacy for
patients with AMI.
Results: After the intervention, there was significant
statistic increment (p=0.00003) of the use of beta-blockers, and diminished
significantly the lethality (p=0.01126).
Conclusions: The performance of an educative-informative
intervention in regard with the available information about the use of
medication of a well-proved efficacy in the treatment of our sick
patients,which was associated to a redution of the lethality.
Key words: Acute myocardial infarction. Aspirin.
Beta-blockers. Estreptoquinasa recombinant. Lethality.
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es la enfermedad
no trasmisible que motiva el mayor número de ingresos en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI). Tanto en el mundo como en nuestro país, el IAM es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad, aunque esta última ha declinado durante los tres
últimos decenios.1
La creación y el desarrollo de las unidades de
cuidados coronarios, con la posibilidad de detección y tratamiento efectivo de
las arritmias ventriculares malignas, la introducción de la terapéutica
trombolítica, así como el uso precoz de otros agentes farmacológicos y la
disponibilidad en algunos centros de procederes intervencionistas, han
impactado en mayor o menor medida sobre la letalidad intrahospitalaria por IAM.2,3
A pesar de la amplia información que nos han
proporcionado los grandes estudios internacionales controlados que dan cuenta
de la probada eficacia de estas intervenciones en pacientes que sufren un IAM,
no existe aún uniformidad en la utilización de las mismas, principalmente en lo
que se refiere a algunos fármacos de probada eficacia como ácido acetil
salicilico (ASA) y los agentes bloqueadores beta adrenérgicos (BBA) en los
diferentes centros.4
Motivados por el mejoramiento continuo de la calidad de la atención al paciente con IAM en nuestro hospital, decidimos realizar este estudio para determinar cómo se comportaba la utilización de algunas opciones farmacológicas como ASA, BBA, estreptoquinasa recombinante (ER), nitratos y anticálcicos, así como la letalidad intrahospitalaria, antes y después de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI.
Escenario: UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo
Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba.
Pacientes: Todos los hospitalizados en la UCI con
diagnóstico de IAM desde el 1º de enero
al 31 de diciembre de 1999.
Diseño de estudio: Estudio de casos, antes y después para valorar el
impacto de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos
de la UCI en relación con el uso de algunas estrategias farmacológicas de
probada eficacia para pacientes con
IAM.5 Esta información fue ampliamente discutida durante la
última semana del mes de junio de 1999
(intervención). Los pacientes del primer grupo fueron los ingresados en la UCI
durante el primer semestre de 1999
(antes de la intervención) y los del segundo grupo los admitidos en el
segundo semestre (después de la intervención).
Entre las variables incluidas en nuestro estudio
estuvieron: edad, sexo, localización electrocardiográfica del IAM,
comorbilidades, utilización de medicamentos (específicamente: ASA, BBA, ER,
nitratos, y anticálcicos), causas que motivaron la no utilización de los tres
primeros fármacos, así como estado al egreso de la UCI para el cálculo de la
letalidad de la enfermedad.
Las variables estudiadas en el primer grupo se
recogieron de forma retrospectiva a
partir de los expedientes clínicos de los pacientes ya egresados del
hospital; y en el segundo grupo
de forma prospectiva durante la internación del paciente en el hospital.
En el caso del ASA, BBA y nitratos, consideramos que su uso fue temprano cuando
se administraron en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas.
Análisis
estadístico: Se creó una
base de datos en el programa Epi Info, versión 6.0, donde se introdujeron todas
las variables recogidas. Para el análisis de los datos, éstos fueron divididos
en antes y después de la intervención. De esta forma se compararon las
diferencias entre uno y otro grupo, utilizando números absolutos, porcentajes,
medias, diferencias de medias y de proporciones.
Durante el año 1999 fueron admitidos en la UCI 267 pacientes con diagnóstico de IAM; 147 de ellos (55%) durante el primer semestre (grupo anterior a la intervención) y 120 (45%) en el segundo semestre (grupo posterior a la intervención). Ambos grupos resultaron comparables en cuanto a edad y sexo. En relación con las comorbilidades registradas, los antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial fueron similares en ambos grupos, no así el infarto miocárdico previo y la enfermedad vascular no coronaria que fueron más frecuentes en el primer grupo (Tabla I).
Tabla I. Características de los pacientes.
|
Antes de la intervención |
Después de la intervención |
Número de pacientes, n=267 |
147 (55%) |
120 (45%) |
Edad, media ± DE |
65 ± 13.9 |
65 ± 14.3 |
³ 70 años |
62 (42.1%) |
48 (40%) |
Sexo
|
|
|
Masculino |
95 (64.6%) |
81 (67.5%) |
Femenino |
52 (35.3%) |
39 (32.5%) |
Localización
|
|
|
Anterior |
69 (46.9%) |
63 (52.5%) |
Inferior |
75 (51%) |
51 (42.5%) |
BCRI* |
3 (2.1%) |
6 (5%) |
Comorbilidades
|
|
|
Diabetes mellitus |
25 (17%) |
20 (16.6%) |
Hipertensión arterial |
72 (49%) |
63 (52.5%) |
Infarto miocárdico previo |
22 (15%) |
11 (9.1%) |
Enfermedad vascular no coronaria |
25 (17%) |
9 (7.5%) |
* Bloqueo completo de rama izquierda
El uso de ASA, BBA (p=0.00003) y nitratos fue mayor en el segundo grupo, es decir, aumentó después de la intervención. El uso de trombolíticos (ER) fue elevado en ambos grupos y sólo disminuyó ligeramente en el segundo grupo; además se usaron muy pocos los anticálcicos en ambos grupos. La letalidad intrahospitalaria disminuyó de forma estadísticamente significativa en el segundo grupo (p=0.01126) (Tabla II).
Tabla II. Uso de aspirina, estreptoquinasa, betabloqueadores,
nitratos, anticálcicos y comportamiento de la letalidad antes y después de la
intervención.
|
Antes |
Después |
Diferencia |
|
||
|
n=147 |
% |
n=120 |
% |
% |
Valor de p |
Aspirina |
122 |
82.9 |
109 |
90.8 |
+7.9 |
0.06206 |
Estreptoquinasa |
104 |
70.7 |
81 |
67.5 |
-3.2 |
0.56707 |
Betabloqueadores |
66 |
48.8 |
92 |
76.6 |
+27.8 |
0.00003 |
Nitratos |
129 |
87.7 |
110 |
91.6 |
+3.9 |
0.28786 |
Anticálcicos |
5 |
3.4 |
3 |
2.5 |
-0.9 |
0.94505 |
Letalidad |
30 |
20.4 |
11 |
9.1 |
-11.3 |
0.01126 |
Entre las
causas que motivaron no usar los medicamentos de eficacia probada en el manejo
precoz del IAM estuvieron: la intolerancia gástrica para el ASA, la
insuficiencia cardíaca y las bradiarritmias para los BBA y la reanimación
cardiopulmonar prolongada para la ER (Tabla III).
Tabla III. Causas del no uso de medicamentos de probada eficacia
en el IAM.
|
Antes |
Después |
||
|
n |
% |
n |
% |
Aspirina
|
25 |
100 |
11 |
100 |
Intolerancia gástrica |
14 |
56 |
7 |
63.7 |
Vía oral suspendida |
9 |
36 |
4 |
36.3 |
No se señala |
2 |
8 |
- |
- |
Betabloqueadores
|
81 |
100 |
28 |
100 |
Bradiarritmias |
20 |
24.6 |
14 |
50 |
Insuficiencia cardíaca |
21 |
25.9 |
13 |
46.4 |
No se señala |
40 |
49.3 |
1 |
3.5 |
Estreptoquinasa
|
43 |
100 |
39 |
100 |
RCP* prolongada |
18 |
41.8 |
10 |
25.6 |
Tiempo >12 horas |
7 |
16.2 |
16 |
41 |
Administración < 6 meses |
2 |
4.6 |
2 |
5.1 |
ECV** |
4 |
9.3 |
4 |
10.2 |
Riesgo de sangramiento |
9 |
20.9 |
5 |
12.8 |
Choque cardiogénico |
3 |
6.9 |
1 |
2.5 |
No criterio eléctrico |
- |
- |
1 |
2.5 |
** Enfermedad cerebrovascular
Finalizando el
siglo XX, el panorama de la cardiopatía isquémica ofrece elementos positivos como son el mejor conocimiento de su
patogénesis y la disponibilidad de nuevas estrategias tanto preventivas como
terapéuticas, pero otras negativas en relación con su elevada prevalencia y el
fallo en la aplicación práctica de
manera homogénea, de toda la información disponible aceptada como de gran
valor.6
El manejo
clínico de la cardiopatía isquémica en todas sus formas clínicas, pero en
especial el IAM, requiere un mayor cambio, existiendo en la actualidad una
importante brecha entre lo que conocemos y nuestras actuaciones. En ello
influye la sobresimplificación de algoritmos con fines prácticos (donde en
particular se ignoran aspectos etiopatogénicos), la emergencia de nuevos
factores de riesgo, la falta de aplicación de todo el conocimiento existente y
la distancia que parece existir entre la presentación de los resultados de un
ensayo clínico en un gran evento, su apariencia atractiva en una publicación
científica y su aplicación práctica a la cabecera del enfermo.7
El uso de
drogas anti-isquémicas en el período peri-infarto, en particular el empleo
temprano de ASA, trombolíticos, BBA, nitratos y anticálcicos constituye un
ejemplo de esta problemática; tanto en el sentido de la subutilización (en el
caso de los tres primeros) sin una contraindicación clara, como en el uso de
nitratos orales y anticálcicos en forma rutinaria.
En nuestro estudio, después de la intervención,
aumentó la utilización precoz (< de 12 horas de iniciados los síntomas) de
ASA y BBA. Resultados similares obtuvieron los autores de un estudio
multicéntrico canadiense de diseño similar al nuestro.4
Los
antiagregantes plaquetarios, en particular el ASA son útiles tanto en el manejo
precoz como en la prevención secundaria del IAM.5 Las plaquetas y la
trombosis juegan un importante rol en la génesis de los síndromes coronarios agudos,
aspecto ampliamente revisado en la publicaciones de la American Heart
Association y el American College of Cardiology.8,9 El estudio ISIS
2 demostró la eficacia del ASA tanto solo como asociado a la estreptoquinasa en
la reducción de la mortalidad a los 35 días (reducción del 23% y el 42%
respectivamente).10
De igual forma
los agentes BBA han resultado eficaces
en el manejo temprano del IAM.8-10 Esta enfermedad se asocia a una
descarga adrenérgica refleja, que al menos teóricamente, es responsable de la
génesis de arritmias ventriculares fatales y de la progresión del proceso
isquémico, producto del aumento del consumo de oxígeno miocárdico. El bloqueo
beta adrenérgico disminuye esta secuencia de hechos y además al prolongar la
diástole mejora la perfusión miocárdica, particularmente en el subendocardio.
Varios ensayos clínicos de la década de los años 80 ya mostraron beneficios en
cuanto a la disminución de la mortalidad con el empleo temprano de estos
fármacos,11,12 no siempre de manera tan convincente, y ello se ha
corroborado en otros estudios más recientes como, por ejemplo, un ensayo
clínico con carvedilol (en realidad un bloqueador mixto alfa y beta).13
No obstante estos agentes siguen aún subutilizados, en particular en ciertos
grupos de pacientes, como son los ancianos.14
En relación con el uso de agentes
trombolíticos, tras nuestra intervención el porcentaje de pacientes tratados
disminuyó, pero sólo ligeramente. Como los porcentajes provienen del total de
pacientes en cada grupo y no de los
elegibles, ello pudo condicionar estos resultados. En realidad la trombolisis no está subutilizada en nuestro
medio a juzgar por los resultados obtenidos en 1999 (69.1%) y comparándolos con
el porcentaje de inclusión del Registro Nacional de Infarto de Estados Unidos
(39 %).15 Ello constituye un logro de toda la gestión llevada a cabo
en nuestro hospital para mejorar la calidad de la atención al paciente con IAM.
Es universalmente aceptado el impacto del uso de agentes fibrinolíticos en la
reducción de la mortalidad de pacientes con IAM, como se demuestra en un
metaanálisis de nueve investigaciones de terapia trombolítica.16 Los
motivos más frecuentes del no uso tras la intervención en nuestro estudio
fueron el factor tiempo (más de 12 horas de iniciados los síntomas) (41%); la
reanimación cardiopulmonar prolongada (25.6%) y el riesgo de sangramiento
(12.8%). A nivel internacional es también el factor tiempo una causa frecuente
de exclusión, aceptándose que aproximadamente la mitad de los pacientes con IAM
son admitidos en el hospital demasiado tarde como para beneficiarse con la
terapia lítica.2 Afortunadamente la edad no constituye en nuestro
medio un motivo de exclusión a diferencia de otros países.15
El uso precoz
de nitratos aumentó luego de la intervención. Independientemente que un mismo
paciente recibió nitratos por más de una vía, podemos comentar que la mayoría
de los pacientes de cada grupo usaron nitroglicerina sublingual en las primeras
horas, cuestión lógica pues salvo contraindicaciones, se reconoce ampliamente
su utilidad.5 Se usaron nitratos orales en un número no despreciable
de pacientes en ambos grupos y aunque no discriminamos respecto a sí estaban
indicados, debe insistirse que no constituyen una indicación rutinaria en el
manejo precoz del IAM.5,7 La eficacia del uso de nitratos en el IAM,
según estudios internacionales, ha resultado confusa en dependencia del diseño
de estudio y de la selección de los pacientes. Así, por ejemplo, en la era pretrombolítica, la nitroglicerina
sublingual dentro de las cuatro horas iniciales resultó muy eficaz, pero en
pacientes con insuficiencia cardíaca
(fracción de eyección menor del 40%).18 Ya en la era
post-trombolítica, los megaensayos GISSI-3 e ISIS-4 no reportaron beneficios,18,19
pero en grupos que incluían a pacientes de bajo riesgo por lo que debemos
asumir que el beneficio de los nitratos depende de la existencia de un desorden
fisiopatológico de base, sobre el cual ellos puedan influir favorablemente.7
Por último la
letalidad intrahospitalaria resulto inferior en forma significativa entre los
pacientes del grupo postintervención. El diseño de nuestro estudio no permite
inferir el por qué de esta disminución, cuestión que no figuró entre los
objetivos propuestos. No podemos atribuirlo sólo al aumento del uso temprano de
BBA. Debe recordarse que entre los pacientes del primer grupo, el porcentaje de
enfermos con infarto miocárdico previo y enfermedad vascular no coronaria fue
mayor, además el motivo de exclusión más frecuente para el no uso de ER fue la
reanimación cardiopulmonar prolongada, es decir, pacientes que al ingreso ya
eran clasificados como de alto riesgo.
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