OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO MEDICO EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

(Este trabajo ha sido publicado en la sección originales de la Revista Clínica Cardiovascular 2000;18(3):11-16)

MARCOS D. IRAOLA FERRER¹, FRANCISCO J. VALLADARES CARVAJAL², FRANK C. ALVAREZ LI^3., JOSE R. NODAL ARRUEBARRUENA^4,, BELKIS RODRIGUEZ LLERENA¹

¹ Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos. ² Médico Especialista en Cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos. ³ Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva y Salud Internacional. Unidad de Cuidados Intensivos. ⁴ Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA”. CIENFUEGOS. CUBA

DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA:

DR. MARCOS DIOSDADO IRAOLA FERRER.

Avenida 52 No. 6501 B. Entre 65 y 67.

Cienfuegos 2. CUBA.

E-mail: iraola.marcos@asmn.re.it

Fax: 053-432-7387.

Teléfono: 053-432-9202

RESUMEN

Objetivo: Determinar cómo se comportó la utilización de algunos opciones frmacológicas (aspirina, beta-bloqueadores, estreptoquinasa, nitratos y anticálcicos), así como la letalidad intrahospitalaria ante una intervención informativo-educativa.

Escenario: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba.

Pacientes: Todos los pacientes hospitalizados en la UCI con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) desde el 1º de enero al 31 de diciembre de 1999.

Diseño: Estudio de casos, antes y después de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI en relación con el uso de algunas estrategias farmacológicas de probada eficacia para pacientes con IAM.

Resultados: Después de la intervención hubo un aumento en la utilización de aspirina (p=0.06206), beta-bloqueadores (p=0.00003) y nitratos (p=0.28786) y disminuyó el uso de estreptoquinasa (p=0.56707) y anticálcicos (p=0.94505). Fue significativa la reducción de la letalidad (p=0.01126).

Conclusiones: La realización de una intervención informativo-educativa en relación con la información disponible acerca del uso de medicamentos de probada eficacia en el tratamiento de los pacientes con IAM favoreció la optimización del tratamiento de nuestros enfermos, lo cual se asoció a una reducción de la letalidad.

Palabras claves: Infarto agudo del miocardio, Aspirina, Bloqueadores beta adrenérgicos, Estreptoquinasa recombinante, letalidad.

ABSTRACT

Objetives: To determine the way some pharmachologic options (Aspirin, Beta-blockers, Estreptoquinasa recombinant, nitrates, and anticalciums) behaved, as well as the intrahospital.

Place: Intensive Care Unit of the University Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” Cienfuegos, Cuba.

Patients: All the hospitalized patient in the ICU with a diagnosis of AMI from January 1^st to December 31^st 1999.

Study design: Study of cases, after and before of an educative-informative intervention about the doctors of the ICU in regard with the use of some pharmachologic strategies with a well-proved efficacy for patients with AMI.

Results: After the intervention, there was significant statistic increment (p=0.00003) of the use of beta-blockers, and diminished significantly the lethality (p=0.01126).

Conclusions: The performance of an educative-informative intervention in regard with the available information about the use of medication of a well-proved efficacy in the treatment of our sick patients,which was associated to a redution of the lethality.

Key words: Acute myocardial infarction. Aspirin. Beta-blockers. Estreptoquinasa recombinant. Lethality.

INTRODUCCION

El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es la enfermedad no trasmisible que motiva el mayor número de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Tanto en el mundo como en nuestro país, el IAM es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, aunque esta última ha declinado durante los tres últimos decenios.¹

La creación y el desarrollo de las unidades de cuidados coronarios, con la posibilidad de detección y tratamiento efectivo de las arritmias ventriculares malignas, la introducción de la terapéutica trombolítica, así como el uso precoz de otros agentes farmacológicos y la disponibilidad en algunos centros de procederes intervencionistas, han impactado en mayor o menor medida sobre la letalidad intrahospitalaria por IAM.^2,3

A pesar de la amplia información que nos han proporcionado los grandes estudios internacionales controlados que dan cuenta de la probada eficacia de estas intervenciones en pacientes que sufren un IAM, no existe aún uniformidad en la utilización de las mismas, principalmente en lo que se refiere a algunos fármacos de probada eficacia como ácido acetil salicilico (ASA) y los agentes bloqueadores beta adrenérgicos (BBA) en los diferentes centros.⁴

Motivados por el mejoramiento continuo de la calidad de la atención al paciente con IAM en nuestro hospital, decidimos realizar este estudio para determinar cómo se comportaba la utilización de algunas opciones farmacológicas como ASA, BBA, estreptoquinasa recombinante (ER), nitratos y anticálcicos, así como la letalidad intrahospitalaria, antes y después de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI.

MATERIAL Y METODO

Escenario: UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba.

Pacientes: Todos los hospitalizados en la UCI con diagnóstico de IAM desde el 1º de enero al 31 de diciembre de 1999.

Diseño de estudio: Estudio de casos, antes y después para valorar el impacto de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI en relación con el uso de algunas estrategias farmacológicas de probada eficacia para pacientes con IAM.⁵ Esta información fue ampliamente discutida durante la última semana del mes de junio de 1999 (intervención). Los pacientes del primer grupo fueron los ingresados en la UCI durante el primer semestre de 1999 (antes de la intervención) y los del segundo grupo los admitidos en el segundo semestre (después de la intervención).

Entre las variables incluidas en nuestro estudio estuvieron: edad, sexo, localización electrocardiográfica del IAM, comorbilidades, utilización de medicamentos (específicamente: ASA, BBA, ER, nitratos, y anticálcicos), causas que motivaron la no utilización de los tres primeros fármacos, así como estado al egreso de la UCI para el cálculo de la letalidad de la enfermedad.

Las variables estudiadas en el primer grupo se recogieron de forma retrospectiva a partir de los expedientes clínicos de los pacientes ya egresados del hospital; y en el segundo grupo de forma prospectiva durante la internación del paciente en el hospital. En el caso del ASA, BBA y nitratos, consideramos que su uso fue temprano cuando se administraron en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas.

Análisis estadístico: Se creó una base de datos en el programa Epi Info, versión 6.0, donde se introdujeron todas las variables recogidas. Para el análisis de los datos, éstos fueron divididos en antes y después de la intervención. De esta forma se compararon las diferencias entre uno y otro grupo, utilizando números absolutos, porcentajes, medias, diferencias de medias y de proporciones.

RESULTADOS

Durante el año 1999 fueron admitidos en la UCI 267 pacientes con diagnóstico de IAM; 147 de ellos (55%) durante el primer semestre (grupo anterior a la intervención) y 120 (45%) en el segundo semestre (grupo posterior a la intervención). Ambos grupos resultaron comparables en cuanto a edad y sexo. En relación con las comorbilidades registradas, los antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial fueron similares en ambos grupos, no así el infarto miocárdico previo y la enfermedad vascular no coronaria que fueron más frecuentes en el primer grupo (Tabla I).

Tabla I. Características de los pacientes.

	Antes de la intervención	Después de la intervención
Número de pacientes, n=267	147 (55%)	120 (45%)
Edad, media ± DE	65 ± 13.9	65 ± 14.3
³ 70 años	62 (42.1%)	48 (40%)
Sexo
Masculino	95 (64.6%)	81 (67.5%)
Femenino	52 (35.3%)	39 (32.5%)
Localización
Anterior	69 (46.9%)	63 (52.5%)
Inferior	75 (51%)	51 (42.5%)
BCRI*	3 (2.1%)	6 (5%)
Comorbilidades
Diabetes mellitus	25 (17%)	20 (16.6%)
Hipertensión arterial	72 (49%)	63 (52.5%)
Infarto miocárdico previo	22 (15%)	11 (9.1%)
Enfermedad vascular no coronaria	25 (17%)	9 (7.5%)

* Bloqueo completo de rama izquierda

El uso de ASA, BBA (p=0.00003) y nitratos fue mayor en el segundo grupo, es decir, aumentó después de la intervención. El uso de trombolíticos (ER) fue elevado en ambos grupos y sólo disminuyó ligeramente en el segundo grupo; además se usaron muy pocos los anticálcicos en ambos grupos. La letalidad intrahospitalaria disminuyó de forma estadísticamente significativa en el segundo grupo (p=0.01126) (Tabla II).

Tabla II. Uso de aspirina, estreptoquinasa, betabloqueadores, nitratos, anticálcicos y comportamiento de la letalidad antes y después de la intervención.

	Antes		Después		Diferencia
	n=147	%	n=120	%	%	Valor de p
Aspirina	122	82.9	109	90.8	+7.9	0.06206
Estreptoquinasa	104	70.7	81	67.5	-3.2	0.56707
Betabloqueadores	66	48.8	92	76.6	+27.8	0.00003
Nitratos	129	87.7	110	91.6	+3.9	0.28786
Anticálcicos	5	3.4	3	2.5	-0.9	0.94505
Letalidad	30	20.4	11	9.1	-11.3	0.01126

Entre las causas que motivaron no usar los medicamentos de eficacia probada en el manejo precoz del IAM estuvieron: la intolerancia gástrica para el ASA, la insuficiencia cardíaca y las bradiarritmias para los BBA y la reanimación cardiopulmonar prolongada para la ER (Tabla III).

Tabla III. Causas del no uso de medicamentos de probada eficacia en el IAM.

	Antes		Después
	n	%	n	%
Aspirina	25	100	11	100
Intolerancia gástrica	14	56	7	63.7
Vía oral suspendida	9	36	4	36.3
No se señala	2	8	-	-
Betabloqueadores	81	100	28	100
Bradiarritmias	20	24.6	14	50
Insuficiencia cardíaca	21	25.9	13	46.4
No se señala	40	49.3	1	3.5
Estreptoquinasa	43	100	39	100
RCP* prolongada	18	41.8	10	25.6
Tiempo >12 horas	7	16.2	16	41
Administración < 6 meses	2	4.6	2	5.1
ECV**	4	9.3	4	10.2
Riesgo de sangramiento	9	20.9	5	12.8
Choque cardiogénico	3	6.9	1	2.5
No criterio eléctrico	-	-	1	2.5

* Reanimación cardiopulmonar

** Enfermedad cerebrovascular

DISCUSION

Finalizando el siglo XX, el panorama de la cardiopatía isquémica ofrece elementos positivos como son el mejor conocimiento de su patogénesis y la disponibilidad de nuevas estrategias tanto preventivas como terapéuticas, pero otras negativas en relación con su elevada prevalencia y el fallo en la aplicación práctica de manera homogénea, de toda la información disponible aceptada como de gran valor.⁶

El manejo clínico de la cardiopatía isquémica en todas sus formas clínicas, pero en especial el IAM, requiere un mayor cambio, existiendo en la actualidad una importante brecha entre lo que conocemos y nuestras actuaciones. En ello influye la sobresimplificación de algoritmos con fines prácticos (donde en particular se ignoran aspectos etiopatogénicos), la emergencia de nuevos factores de riesgo, la falta de aplicación de todo el conocimiento existente y la distancia que parece existir entre la presentación de los resultados de un ensayo clínico en un gran evento, su apariencia atractiva en una publicación científica y su aplicación práctica a la cabecera del enfermo.⁷

El uso de drogas anti-isquémicas en el período peri-infarto, en particular el empleo temprano de ASA, trombolíticos, BBA, nitratos y anticálcicos constituye un ejemplo de esta problemática; tanto en el sentido de la subutilización (en el caso de los tres primeros) sin una contraindicación clara, como en el uso de nitratos orales y anticálcicos en forma rutinaria.

En nuestro estudio, después de la intervención, aumentó la utilización precoz (< de 12 horas de iniciados los síntomas) de ASA y BBA. Resultados similares obtuvieron los autores de un estudio multicéntrico canadiense de diseño similar al nuestro.⁴

Los antiagregantes plaquetarios, en particular el ASA son útiles tanto en el manejo precoz como en la prevención secundaria del IAM.⁵ Las plaquetas y la trombosis juegan un importante rol en la génesis de los síndromes coronarios agudos, aspecto ampliamente revisado en la publicaciones de la American Heart Association y el American College of Cardiology.^8,9 El estudio ISIS 2 demostró la eficacia del ASA tanto solo como asociado a la estreptoquinasa en la reducción de la mortalidad a los 35 días (reducción del 23% y el 42% respectivamente).¹⁰

De igual forma los agentes BBA han resultado eficaces en el manejo temprano del IAM.^8-10 Esta enfermedad se asocia a una descarga adrenérgica refleja, que al menos teóricamente, es responsable de la génesis de arritmias ventriculares fatales y de la progresión del proceso isquémico, producto del aumento del consumo de oxígeno miocárdico. El bloqueo beta adrenérgico disminuye esta secuencia de hechos y además al prolongar la diástole mejora la perfusión miocárdica, particularmente en el subendocardio. Varios ensayos clínicos de la década de los años 80 ya mostraron beneficios en cuanto a la disminución de la mortalidad con el empleo temprano de estos fármacos,^11,12 no siempre de manera tan convincente, y ello se ha corroborado en otros estudios más recientes como, por ejemplo, un ensayo clínico con carvedilol (en realidad un bloqueador mixto alfa y beta).¹³ No obstante estos agentes siguen aún subutilizados, en particular en ciertos grupos de pacientes, como son los ancianos.¹⁴

En relación con el uso de agentes trombolíticos, tras nuestra intervención el porcentaje de pacientes tratados disminuyó, pero sólo ligeramente. Como los porcentajes provienen del total de pacientes en cada grupo y no de los elegibles, ello pudo condicionar estos resultados. En realidad la trombolisis no está subutilizada en nuestro medio a juzgar por los resultados obtenidos en 1999 (69.1%) y comparándolos con el porcentaje de inclusión del Registro Nacional de Infarto de Estados Unidos (39 %).¹⁵ Ello constituye un logro de toda la gestión llevada a cabo en nuestro hospital para mejorar la calidad de la atención al paciente con IAM. Es universalmente aceptado el impacto del uso de agentes fibrinolíticos en la reducción de la mortalidad de pacientes con IAM, como se demuestra en un metaanálisis de nueve investigaciones de terapia trombolítica.¹⁶ Los motivos más frecuentes del no uso tras la intervención en nuestro estudio fueron el factor tiempo (más de 12 horas de iniciados los síntomas) (41%); la reanimación cardiopulmonar prolongada (25.6%) y el riesgo de sangramiento (12.8%). A nivel internacional es también el factor tiempo una causa frecuente de exclusión, aceptándose que aproximadamente la mitad de los pacientes con IAM son admitidos en el hospital demasiado tarde como para beneficiarse con la terapia lítica.² Afortunadamente la edad no constituye en nuestro medio un motivo de exclusión a diferencia de otros países.¹⁵

El uso precoz de nitratos aumentó luego de la intervención. Independientemente que un mismo paciente recibió nitratos por más de una vía, podemos comentar que la mayoría de los pacientes de cada grupo usaron nitroglicerina sublingual en las primeras horas, cuestión lógica pues salvo contraindicaciones, se reconoce ampliamente su utilidad.⁵ Se usaron nitratos orales en un número no despreciable de pacientes en ambos grupos y aunque no discriminamos respecto a sí estaban indicados, debe insistirse que no constituyen una indicación rutinaria en el manejo precoz del IAM.^5,7 La eficacia del uso de nitratos en el IAM, según estudios internacionales, ha resultado confusa en dependencia del diseño de estudio y de la selección de los pacientes. Así, por ejemplo, en la era pretrombolítica, la nitroglicerina sublingual dentro de las cuatro horas iniciales resultó muy eficaz, pero en pacientes con insuficiencia cardíaca (fracción de eyección menor del 40%).¹⁸ Ya en la era post-trombolítica, los megaensayos GISSI-3 e ISIS-4 no reportaron beneficios,^18,19 pero en grupos que incluían a pacientes de bajo riesgo por lo que debemos asumir que el beneficio de los nitratos depende de la existencia de un desorden fisiopatológico de base, sobre el cual ellos puedan influir favorablemente.⁷

Por último la letalidad intrahospitalaria resulto inferior en forma significativa entre los pacientes del grupo postintervención. El diseño de nuestro estudio no permite inferir el por qué de esta disminución, cuestión que no figuró entre los objetivos propuestos. No podemos atribuirlo sólo al aumento del uso temprano de BBA. Debe recordarse que entre los pacientes del primer grupo, el porcentaje de enfermos con infarto miocárdico previo y enfermedad vascular no coronaria fue mayor, además el motivo de exclusión más frecuente para el no uso de ER fue la reanimación cardiopulmonar prolongada, es decir, pacientes que al ingreso ya eran clasificados como de alto riesgo.

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