La serie blanca sanguínea y su correlación pronóstica precoz con los pacientes sépticos ingresados en UCI.

Autores

• José Javier Izura Cea
• Juan José Sáenz Bañuelos
• Fernando Sala Pericas
• Ana Tellería Martín
• Arantxa Lander Azcona
• José Manuel Martínez Segura
• Irantzu Susperregui Insausti
• Jesús Escuchuri Aisa
• Isabel Jiménez Urra
• Alfonso Manrique Larralde

Correspondencia

Dr. José Javier Izura Cea

UCI – Hospital Virgen del Camino.

Irunlarrea 4.

31008. Pamplona. Navarra. España

E-mail: javier.izura.cea@cfnavarra.es

Tfno: 948429597

Institución:

UCI – Hospital Virgen del Camino

Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Navarra. España.

Resumen

La sepsis continúa siendo uno de los caballos de batalla de las Areas de Medicina Intensiva y a pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, mejora en los sistemas de mantenimiento orgánico, desarrollo de la antibioterapia y tentativas terapeúticas cada vez más sotisficadas y costosas, la tasa de exitus en fracaso multiorgánico se resiste pertinazmente en su descenso. Conscientes de la importancia del sistema inmunológico en este tipo de patología, hemos analizado precozmente sus principales componentes en los pacientes afectos de patología séptica y apreciamos como el monocito y, en menor medida el linfocito B, constituyen poblaciones a tener en cuenta en el pronóstico de este tipo de patología.

Estos resultados nos animan a profundizar en el estudio de dichos elementos sanguíneos siendo conscientes de que al final del camino existe la posibilidad de inmunoestimulación.

Palabras clave

Sepsis – Pronóstico – Monocitos – Linfocitos – Leucocitos – Inmunoparálisis.

Abstract

Introducción: El objetivo del presente estudió prospectivo-observacional consistió en determinar el factor pronóstico, entendido éste como supervivencia ó no al periodo de estancia en UCI, de los diferentes componentes de la serie blanca a partir de una muestra sanguínea extraída dentro de las primeras 24 h. de ingreso en el área de Medicina Intensiva de pacientes afectos de sepsis severa.

Material y Métodos: Previo consentimiento se obtuvo muestra sanguínea en la que determinar número global de leucocitos, linfocitos y monocitos, junto a subpoblaciones linfocitarias B, T, CD4, CD8 y cociente CD4/CD8 .

Se estudió la correlación existente entre los valores obtenidos en los parámetros anteriormente mencionados y el grupo de supervivientes y exitus estimando la significación estadística para valores de p<0.05 en el test de Wilcoxon y U de Mann-Whitney.

Resultados: 44 pacientes fueron incluidos en el estudio prospectivo observacional con una edad media de 60,8 (SD:16), Apache II 20,2 (SD:6,3) y mortalidad global del 52,3%.

La población leucocitaria no presentaba diferencias significativas en cuanto al pronóstico vital analizando ambos grupos de supervivencia. En el grupo de supervivientes se apreció una mayor presencia de linfocitos al ingreso ( 1128 / 767 ) con significación estadística a espensas de la subpoblación de linfocitos B ( 23,4% / 14,5%). La correspondiente a monocitos presentó los valores óptimos de diferenciación pronóstica con valores medios entre ambos grupos (874/313) que se asocian a valores máximos de significación pronóstica ( p<0.000 )

Conclusiones: La cifra global de leucocitos al ingreso no conlleva significación pronóstica.En nuestra serie la población linfocitaria presenta una correlación pronóstica vital al ingreso atribuible presumiblemente a la subpoblación de linfocitos B.El monocito se comporta como la célula inmunológicamente principal del paciente séptico, constituyendo su baja presentación inicial un factor claro de mal pronóstico vital.

Introducción

El proceso séptico se inicia cuando el germen o alguno de sus componentes, sobrepasando los mecanismos de defensa, atraviesa las barreras del huesped liberando productos tóxicos y activando sistemas de cascada plasmática y componentes celulares inmunes que a su vez generarán mediadores de la inflamación, dando inicio a un proceso dinámico de orientación en ocasiones contrapuesta que constituye el síndrome séptico.

Nuestro conocimiento en la fisiopatología de la sepsis ha ido incrementándose en los últimos tiempos^(1-3), simultáneamente con el ascenso en el número de ingresos secundarios a esta patología que lleva asociada una mortalidad insatisfactoriamente elevada⁽⁴⁾.

No es de extrañar, por tanto, que con independencia de las terapias antibióticas ( cada vez poseedoras de mayor potencia y espectro antimicrobiano ) y de las técnicas de soporte funcional orgánico (depuración de mediadores, nutricional, nuevos patrones ventilatorios...) hayan ido planteándose multitud de tentativas terapeúticas dirigidas a modular diferentes parcelas de los mediadores inflamatorios ( anticuerpos monoclonales antiendotoxina⁽⁵⁾, glucocorticoides⁽⁶⁾, ibuprofen⁽⁷⁾, antagonistas del factor activador plaquetario⁽⁸⁾, monoclonales anti-TNF⁽⁹⁾, antagonistas del receptor de IL-1⁽¹⁰⁾,...) con resultados escasamente alentadores⁽¹¹⁾.

Quedando el clínico en muchas ocasiones en una situación de angustiosa pasividad, una vez utilizado todo el arsenal terapeútico, lamentando "las escasas defensas" y "el escaso poder combativo" del huesped frente a la agresión microbiológica.

Es precisamente este pensamiento el que nos tiene que llevar a replantearnos el papel que el sistema inmunitario desempeña en la génesis, desarrollo y superación del proceso séptico, valorando las diferentes fases de respuesta inmune definidas por Bone⁽¹²⁾(proinflamatoria, antiinflamatoria y disonante), intentando concretar en cada caso la situación predominante y siendo conscientes que en situaciones de hiporreactividad celular inmune se han iniciado planteamientos inmunoestimuladores con esperanzadores resultados iniciales⁽¹³⁾. De aquí el interés que nos motivó a la realización del presente trabajo, explorar en sus componentes poblaciones principales la situación de la inmunidad celular en el momento del ingreso de nuestros pacientes afectos de sepsis severa relacionándola con el resultado evolutivo final.

Material y Métodos

Estudio prospectivo observacional realizado en la UCI de un hospital terciario universitario en el cual fueron incluidos pacientes cuyo motivo de ingreso fuera sepsis severa.

Como criterios definitorios de sepsis severa se emplearon los emanados de la conferencia consenso de las sociedades ACCP/SCCM⁽¹⁴⁾: sepsis asociada a hipoperfusión, hipotensión o disfunción orgánica. Excluyéndose aquellos pacientes en edad pediátrica, receptores de productos derivados sanguíneos o en situación de inmunosupresión por terapia asociada o patología de base.

Previo consentimiento informado, y dentro de las primeras 24 horas de ingreso, se obtuvo muestra sanguínea en la que determinar número de leucocitos, linfocitos y monocitos. Simultáneamente se analizó dentro de la población linfocitaria las correspondientes a las subpoblaciones de linfocitos B, linfocitos T, expresión CD4+ y expresión CD8+.

La técnica se realizó utilizando el citómetro Epics XL (Coulter), software System 2 versión 3.0, usando un mínimo de 10.000 células extraidas de sangre periférica, resultantes del proceso de incubación con anticuerpos monoclonales fluorocromos-conjugados anti-CD3,CD4,CD8 y CD19, con lisis automática Q-prep.

Los resultados fueron expresados en número absoluto para las tres grandes poblaciones, leucocitos-linfocitos-monocitos, porcentajes sobre el global de linfocitos para las subpoblaciones CD4-CD8 y cociente para la relación CD4/CD8.

Como factor determinante pronóstico se valoró la existencia de supervivencia o exitus de cada paciente en su periodo de estancia en el Area de Medicina Intensiva, independientemente de los días de ésta.

Estadísticamente se utilizaron test no paramétricos, Mann-Whitney/Wilcoxon, para el análisis de los resultados obtenidos en las diferentes poblaciones y subpoblaciones estudiadas y su correlación con los grupos de supervivencia/exitus. Se consideró un valor de p<0.05 para significación estadística.

Resultados y Discusión

Se incluyeron en el estudio un total de 44 pacientes con una edad media de 60.8 (SD:16), un score de gravedad definido por la puntuación APACHE II en las primeras 24 h. que presentaba un valor medio de 20.2 (SD:6.3) y una mortalidad global del 52.3%.

En la tabla 1 podemos apreciar los resultados obtenidos en cada uno de los grupos pronósticos, supervivencia/exitus, determinando número total de casos incluidos en cada uno de ellos, valores medios de edad y APACHE II y valor obtenido del estadístico utilizado. Apreciándose correlación estadística entre el score de gravedad analizado en el momento de su ingreso y la presencia de exitus a lo largo de la evolución clínica.

Individualizando los resultados obtenidos en el análisis de la serie blanca sanguínea, expresados en su totalidad en la tabla 2, apreciamos como en la referente a la población leucocitaria, aparte de una leucocitosis más marcada en el grupo de supervivientes, las medias obtenidas en ambos grupos pronósticos no nos permiten inferir un papel determinante pronóstico a partir de su sola cuantificación. Que iría en sintonía con el papel defensivo inespecífico y genérico que desempeñan estos componentes celulares inmunes como respuesta a la agresión, con sus fases de emergencia en sangre periférica y migración tisular asociada, habiéndose incluso constatado la inexistencia de diferenciación entre grupos afectos de síndromes de respuesta inflamatoria sistémica de causa infecciosa e inflamatoria exclusiva no asociada a desencadenante microbiológico⁽¹⁵⁾.

La población linfocitaria muestra una disminución en el recuento global, atribuible al porcentaje que representan los mismos en situaciones de desviación izquierda asociada a incremento de neutrófilos⁽¹⁶⁾, pero aún así es notoria la diferencia que se aprecia entre los dos grupos pronósticos asociándose criterios de significación.

Desglosando el global de linfocitos en las subpoblaciones que lo componen apreciamos una disminución en la referente a linfocitos T con mantenimiento en la expresión celular del tipo B, que en el caso de los supervivientes presenta unos valores superiores a la normalidad que la hacen estadísticamente significativa. Derivándose del ulterior análisis del resto de las subpoblaciones linfocitarias que es ésta subpoblación de linfocitos B y no otra la que aparentemente dota de significación al análisis del global de linfocitos presentes en ambos grupos pronósticos y que aunque con escasas referencias bibliográficas creemos iría en la línea de lo analizado por otros autores⁽¹⁷⁾ que aún constatando linfopenia de ambos grupos T y B en los pacientes sépticos fallecidos, constataban igualmente incremento en la detección de inmunoglobulinas del tipo G entre los supervivientes.

Del análisis de las subpoblaciones linfocitarias T en los pacientes sépticos ha venido definiéndose una disminución en la referente a CD4/Helper con reducción asociada del cociente Thelper/Tsuppressor⁽¹⁸⁾, aunque los hay que hacen más énfasis en la disminución de la subpoblación correspondiente a CD8/Suppressor⁽¹⁹⁾. En nuestra serie apreciamos una disminución en ambas subpoblaciones, más acusada proporcionalmente en la correspondiente a CD4, aunque sin factor discriminante pronóstico asociado.

Si alguna célula es considerada relevante y de importancia contrastada en la respuesta celular inmune frente a la infección, ésta es el monocito, y de su número y fundamentalmente de su capacidad funcional depende en gran medida la respuesta inmune del huesped frente a la agresión infecciosa^(20,21). No es de extrañar, por tanto, que en nuestra serie la monocitopenia acompañante a los pacientes incluidos en el grupo de exitus conlleve la mayor significación estadística en el análisis pronóstico vital.

Resumiendo, siendo conscientes del escaso número de pacientes incluidos en el estudio y del análisis grosero del factor pronóstico que hemos utilizado, si que apreciamos diferente poder discriminante entre las poblaciones y subpoblaciones analizadas, fundamentalmente en lo referente a linfocitos B y monocitos. Esto nos debe de animar e insistir en el estudio del inmunofenotipo del paciente séptico, profundizando e incluyendo parámetros nuevos de funcionalidad celular al objeto de definir perfiles de pacientes candidatos a terapias de inmunoestimulación, actualmente en grado de tentativa.

Referencias

1.- Glauser MP, Heumann D, Baumgartner JD et al. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clin Infect Dis 1994; 18 Suppl.2: S205-16.

2.- Parrillo JE. Pathogenetic mechanism of septic shock. N Engl J Med 1993; 328: 1471-7.

3.- Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A new hipothesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235-243.

4.- Center for Disease Control. Increase in national discharge survival rates for septicemia United States 1979-87. JAMA 1990; 263: 937-938.

5.- Greenman RL, Schein RMH, Martin MA, et al. A controlled clinical trial of E5 murine monoclonal IgM antibody to endotoxin in the treatment of Gram-negative sepsis. JAMA 1991; 266: 1097-102.

6.- Bone RC, Balk RA, Fein AM, et al. A second large controlled clinical trial of high-dose metyl-prednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987; 317: 653-8.

7.- Bernard GR, Wheler AP, Russell JA, et al. The effect of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 1997; 336: 912-8.

8.- Dhainaut JFA, Tenaillon A, Hemmer M, et al. Confirmatory platelet-activating factor receptor antagonist trial in patients with severe gram-negative bacterial sepsis: a phase III, randomized, double-blind, placebo controlled multicenter trial . Crit Care Med 1998; 26: 1963-71.

9.- Abraham E, Wunderink R, Silverman H, et al. Efficacy and safety of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor-alpha in patients with sepsis syndrome: a randomized, controlled, double-blind, multicenter clinical trial. JAMA 1995; 273: 934-41.

10.- Fischer CJ Jr, Dhainaut J-FA, Opal SM, et al. Recombinant human interleukin-1 receptor antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1994; 271: 1836-43.

11.- Zeni F, Freeman B, Natanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment. JAMA 1997; 25: 1095-100.

12.- Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our undestanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome. Ann Intern Med 1996; 125: 680-87.

13.- Docke WD, Randow F, Styrhe U, et al. Monocyte deactivation in septic patients: restoration by IFN-g treatment. Nature Med 1997; 3: 678-81.

14.- American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.

15.- Miller PR, Munn DD, Meredith, et al. Systemic inflammatory response syndrome in the trauma intensive care unit. J trauma 1999; 47: 1004-8.

16.- Cheadle WG, Pemberton RM, Robinson D,et al. Lymphocyte subset responses to trauma and sepsis. J Trauma 1993; 35: 844-9.

17.- Nishijima MK, Takezawa J, Hosotsubo KK, et al. Serial changes in cellular immunity of septic patients with multiple organ system failure. Crit Care Med 1986; 14: 87-91.

18.- Menges T, Engel J, Welters J, et al. Change in blood lymphocite populations after multiple trauma: association with posttraumatic complications. Crit Care Med 1999; 27: 733-40.

19.- Dahn MS, Whitcomb MP, Lange MP, et al. Altered T-lymphocyte subsets in severe sepsis. Ann Surg 1988; 54: 450-5.

20.- Schinkel C, Sendtner K, Zimmer S, et al. Functional analysis on monocyte subsets in surgical sepsis. J Trauma 1998; 44: 743-8.

21.- Heinzelman M, Mercer-Jones M, Cheadle WG, et al. CD14 expression in injured patients correlates with outcome. Ann Surg 1996; 224: 91-6.

Tabla 1.- Análisis de la muestra. ()

Tabla 2.- Resultados de los componentes de la inmunidad celular estudiados. ()

(Valores numéricos asociados a error standar de la media)