Cuidados Intensivos en Peritonitis

Grave. Experiencia de 300 pacientes tratados con la Técnica de

Abdomen Abierto

CM. P. C. Avilés Cruz, B. Fernández Chelala, J.Bedia González E. Medrano, Montero.J, Terrero Cruz, I.Batista Ojeda

Hospital V.I.Lenin Servicio de Cuidados Intensivos. Holguín. Cuba

INTRODUCCION

Las peritonitis graves y las insuficiencias de órganos que las acompañan, representa un problema de salud manteniendo una alta mortalidad.

Hemos estudiado las peritonitis graves a partir de 1980, motivados por su evolución tórpida, su reanimación compleja y, además, el difícil diagnóstico de una complicación séptica intraabdominal, a lo cual se añaden, en ocasiones, las reiteradas intervenciones quirúrgicas. La atención al paciente con la Técnica de Abdomen Abierto (T.A.A.) constituye para cirujanos y médicos intensivistas una experiencia nueva; de la estrecha relación entre ellos dependerá del pronostico de estos pacientes.

El médico intensivista tendrá un paciente septico, desnutrido inmuno-deprimido con insuficiencia de órganos y sistemas, cuya compensación dependerá del control de la sepsis.

Desde 1985 nos dedicamos a la atención de pacientes con sepsis intraabdominal, aplicando la T.A.A. basados en la experiencia de autores franceses.

El propósito de este trabajo es evidenciar, con la experiencia acumulada en investigaciones anteriores, la introducción de un grupo de nuevos aportes a la T.A.A, no encontrados en la literatura revisada. Se describe la T.A.A., los criterios utilizados y resultados en 300 pacientes ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital V.I. Lenin con el diagnostico de sepsis intraabdominal reintervenidos y en las que se aplico la T.A.A.

CRONOLOGIA DEL PROCESO INVESTIGATIVO SOBRE SEPSIS INTRAABDOMINAL 1980-2000

AÑO MORTALIDAD

ESTUDIO DE LAS

PERITONITIS. 1980 100%

CRITERIOS DE

REINTERVENCIÓN. 1981-1984 64%

TECNICA DE

ABDOMEN ABIERTO. 1985-1988 36%

APORTES A LA

TECNICA. 1989-1992 26%

INTACGLOBIN. 1992-2000 13%

ABDOMEN ABIERTO

¿CUANDO?

· PACIENTE REINTERVENIDO POR PERPETUACION DE LA SEPSIS INTRAABDOMINAL Y PRESENTAR MANIFESTACIONES DE RECIDIVA.

· PERDIDA DE LA PARED ANTERIOR ABDOMINAL.

· PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE.

ABDOMEN ABIERTO

¿CÓMO?

· ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA.

· LAVADO AMPLIO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.

· PROTECCION DE LAS ASAS INTESTINALES EXPUESTAS, CON LAMINAS DE POLIURETANO.

· MALLA DE POLIPROPILENO FIJADA A LA APONEUROSIS.

ABDOMEN ABIERTO

¿PORQUE ?

· AIREACION DE UNA CAVIDAD CERRADA DONDE PREDOMINAN GERMENES ANAEROBIOS

· DISMINUCION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL ( P.I.A ) CON LO QUE MEJORA EL COMPROMISO:

· RESPIRATORIO (ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMAS)

· RENAL (COMPRESION EXTRINSECA)

· HEMODINAMICO (COMPRESION DE CAVA INFERIOR)

MEJORIA DE PARED ABDOMINAL EDEMATOSA Y SEPTICA

DIAGNOSTICO FACIL Y SEGURO DE COMPLICACIONES

(SANGRAMIENTO, PERFORACION, ACUMULO DE SECRECIONES)

ABDOMEN ABIERTO

APORTE INMUNONUTRICIONAL

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

NUTRICION ENTERAL

INMUNOGLOBULINA HUMANA(INTACGLOBIN)

FIBRONECTINA

PLASMA FRESCO

SEROALBUMINA

ASPECTOS DE INTERES CON ESPECIAL

ATENCION EN UNA MALA EVOLUCION

· SEPSIS SOBREAÑADIDA POR PRESENCIA DE HONGOS.

· PRESENCIA DE UN FOCO SEPTICO NO DIAGNOSTICADO

· PERFORACION O DEHISCENCIA PARCIAL DE SUTURAS INTESTINALES

· SEPTICEMIA ENDOTOXICA

· FOCO SEPTICO EN TUBO DIGESTIVO (TRASLOCACION BACTERIANA)

· INMUNODEPRESION

SOLUCIONES A UTILIZAR DE ACUERDO AL GERMEN AISLADO:

SOLUCION SALINA

SOLUCION SALINA YODADA AL 0,5%

SOLUCION DE ACIDO ACETICO 1%

SOLUCION BICARBONATADA

AGUA OZONIZADA

PERIODICIDAD:

DE ACUERDO AL ESTADO LOCAL Y SISTEMICO

DE LA SEPSIS.

ABDOMEN ABIERTO

ANTIBIOTICOTERAPIA

TERAPIA COMBINADA

AMINOGLUCOSIDO METRONIDAZOL

CLINDAMICINA

BETALACTAMICOS

AZTREONAN ANTIPSEUDOMONA

MONOTERAPIA _?

IMIPENEN-CILASTATIN

MEROPENEN

TICARCILINA+ACIDO CLAVULONICO (TIMENTIN)

AMOXICILLINA+SULBACTAN (AUGMENTIN)

CEFOXITINA

CEFTAZIDIMA

CEFTIZOXIMA

CIPROFLOXACINA+METRONIDAZOL

ANTIMICOTICO

ANFOTERICIN B

CONCLUSIONES:

1.-SE DETERMINO EL MOMENTO PRECISO DE INICIAR LA TECNICA.

2.-DELIMITACION DEL TIPO DE SOLUCION A UTILIZAR SEGÚN GERMEN AISLADO.

3.-UTILIZACION IMPRESCINDIBLE DE LA LAMINA DE POLIURETANO PARA EVITAR FISTULAS INTESTINALES.

4.-DETERMINACION Y TRATAMIENTO DE LA SEPSIS POR HONGOS.

5.-APOYO INMUNOLOGICO ( INTACGLOBIN ) Y NUTRICIONAL.

6.-SE OBSERVO UNA EVIDENTE DISMINUCION DE LA MORTALIDAD EN LOS PACIENTES TRATADOS EN RELACION

CON LA INTRODUCCION DE LOS NUEVOS

APORTES ANTES MENCIONADOS.