NEUMONIA POR
VARICELA
YOSELIN
SANTOS DOMINGUEZ, ABILIO
HERNANDEZ GARCIA, FELIX M. GUTIERREZ FERNANDEZ, ANA ROSA ESTRADA ALFONSO
Unidad de Cuidados
Intensivos
Hospital
Universitario "General Calixto García"
Ave Universidad y Calle J. Plaza. CP: 10400
Ciudad de la Habana. Cuba.
CIUDAD DE LA HABANA
2000
Resumen
Se realizo una revisión
bibliográfica sobre neumonía por varicela motivados por un caso con esta
patología ingresado en nuestro servicio. La neumonía es la complicación mas
frecuente de la varicela en el adulto, cursando con una alta mortalidad cuando
desarrolla un SDRA. El uso temprano de Acyclovir disminuye la mortalidad por
esta patología. El uso de la PEEP es un elemento importante para revertir la
hipoxemia en el SDRA producida por esta entidad.
Palabras Clave
SDRA, PEEP, Acyclovir.
Abstract
Objetivos: Realizar una revisión
bibliográfica sobre la neumonía por varicela, que es la complicación mas
frecuente de esta infección viral en el adulto, a propósito de un paciente
ingresado en nuestra unidad por esa patología.
Método: Esta complicación
respiratoria de la varicela tiene una mortalidad entre un 20 y un 50 % cuando
cursa con un Síndrome de Distress Respiratorio Agudo. La neumonía es detectada
entre el primero y sexto día de aparición del rash, siendo la tos, el dolor
torácico, la hemoptisis, disnea y fiebre elevada los síntomas mas frecuentes. La
radiología típica es la presencia de infiltrado nodular difuso en ambos campos
pulmonares, con un patrón de neumopatía intersticial. Se pueden comprobar por
hemogasometría cifras bajas de presión parcial de oxígeno arterial y la
presencia de hipoxemia refractaria.
Resultado: El uso de la presión
positiva al final de la espiración y la ventilación en posición prona de forma
intermitente se han reportado como elementos importantes para revertir la
hipoxemia existente en este tipo de paciente. El uso temprano de Acyclovir
endovenoso contribuye a reducir la mortalidad por esta patología, y su uso
profiláctico solo esta indicado en pacientes inmunodeprimidos y embarazadas.
Conclusiones: Debido a la severidad
de la neumonía por varicela se recomienda su ingreso en Unidad de Cuidados
Intensivos.
Introducción
La
Varicela es una enfermedad exantemática aguda, muy contagiosa relacionada con
la estacionalidad, con alta incidencia en primavera e invierno, muy común en la
infancia, que se caracteriza por brotes sucesivos de lesiones que progresan
rápidamente desde las máculas y pápulas iniciales a vesículas, pústulas y
costras, siendo en los niños una enfermedad leve con pocas complicaciones(1).
Sin embargo, cuando la
contraen los adultos suele ir acompañada de fiebre elevada, notables síntomas
constitucionales y complicaciones pulmonares(1).
La
neumonía provocada por varicela no es frecuente en los niños, no obstante, del
26 al 53% de los adultos con varicela presentan datos clínicos o radiológicos
de neumonitis durante el curso de esta enfermedad(1).
El 90%
de las neumonías primarias por varicela afectan a personas de mas de 19 años. Si
la varicela se complica con neumonía la mortalidad pasa del 1% al 10-30%. En
adultos sanos la evolución puede ser favorable en cinco días o evolucionar a un
Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (S.D.R.A.), con una alta mortalidad,
que para algunos autores oscila entre un 20-50%, sobre todo en grupos
predispuestos como las mujeres embarazadas y los pacientes inmunodeprimidos, a
pesar del uso de los métodos más novedosos en el tratamiento del SDRA(2).
Desarrollo
Este agente, como su
nombre indica, produce dos síndromes clínicos diferentes: la varicela que es
una enfermedad altamente contagiosa que cursa con un exantema generalizado que
se disemina en la población susceptible rápidamente y el herpes zoster que se
caracteriza por la apariencia dermatomal en el tronco, aunque en varios casos
la varicela puede ser localizada, por lo que las dos enfermedades pueden no ser
entidades clínicas diferentes(1).
Patogénesis
La patogénesis de la
lesión característica por varicela es análoga a la de otros exantemas virales. El
virus penetra a través de las mucosas del tracto respiratorio superior,
orofaringe, y alternativamente a través de la conjuntiva(1, 3).
La replicación comienza
en el sitio de inoculación, posteriormente el virus se disemina por vía sanguínea
y línfática (viremia primaria). El virus llega al sistema retículo endotelial
donde tiene múltiples ciclos de replicación durante el período de incubación. Esta
replicación primaria es inicialmente limitada por mecanismos de defensa
inespecíficos y desarrollan respuesta inmune específica, que en la mayoría de
los casos no logra limitar la infección y se produce una segunda viremia más
extensa. La fase virémica termina en aproximadamente 3 días en pacientes
inmunocompetentes, tanto por la respuesta humoral como la celular(1, 3).
En 1906 Tyzzer describió
por primera vez la lesión característica de la varicela, el cual notó que el
primer cambio consistía en vasculitis que envolvía al endotelio de los pequeños
vasos sanguíneos y que esto posteriormente se extendía a las células
epiteliales multinucleadas con inclusiones eosinofílicas intranucleares, todo
lo cual era típico del estado macPŽ®PUnk*...À>Jñ×PÖdȁ
Y)ù?+Ninclusiones virales han sido observadas en células capilares endoteliales
y los fibroblastos adyacentes. Los linfáticos de la dermis superficial también
son envueltos en este proceso, mostrando dilatación lineal de las células con
inclusiones intranucleares. Progresivamente las lesiones cutáneas progresan a
la ulceración caracterizada por necrosis a través de toda la dermis(1, 3).
El VVZ muestra trofismo
por otros tejidos cuando la viremia de células asociadas y la replicación viral
no han sido controladas adecuadamente por el huésped frente a la infección
primaria, produciéndose infección diseminada que envuelve los pulmones, hígado,
sistema nervioso central y otros órganos(1, 3).
Las células pulmonares
son la presentación secundaria más importante del VVZ porque la neumonía es la
complicación más común de la varicela y con un alto riesgo de mortalidad(1, 2,
3, 4)).
La patogénesis de la
neumonía por varicela envuelve una infección activa de las células epiteliales
de los alvéolos pulmonares. Los cambios patológicos incluyen una infiltración
de células mononucleares del tabique alveolar y edema de las células de los
tabiques, con acumulación de exudados, formación de membranas hialinas y
descamación de células alveolares en los espacios alveolares. La descamación de
células septales en los alvéolos y de las células epiteliales bronquiales
contienen inclusiones eosinófilas intranucleares, indicando la presencia
intranuclear del virus, y patrones densos de viriones son visibles en estas
células por microscopía electrónica(2, 3).
La descamación celo?'$xÅòÞ¸$"F`·y%>9OE-ít¥S,,vý%Jal
crean un proceso patológico que bloquea la difusión del oxigeno del alvéolo a
los capilares pulmonares, produciendo una severa hipoxemia e insuficiencia
respiratoria(2, 3).
En la neumonía por
varicela fatal, se observa una necrosis focal que envuelve a los capilares,
células alveolares y arteriolas, que puede evolucionar a una consolidación
hemorrágica completa. También puede detectarse una neumonitis intersticial, con
inclusiones intanucleares típicas de la varicela en las células septales,
fibroblastos, endotelio capilar y en la mucosa traqueobronquial(1, 2, 3).
La autopsia de casos
fallecidos por esta patología ha confirmado toma pulmonar masiva por varicela. También
son afectados otros órganos como hígado, bazo, páncreas, nódulos linfáticos,
esófago, siendo la causa de muerte la insuficiencia respiratoria(1, 2).
Antígenos importantes en la
infección por varicela e inmunidad
La respuesta sérica de
anticuerpos se corresponde con el primer día del rash. Se elevan todos los
tipos de inmunoglobulinas. El aumento de los títulos de IgG, IgM e IgA son
demostrables en los primeros 5 días de la enfermedad. A los 4 meses
desaparecen, persistiendo de por vida la IgG(2, 3).
El primer ataque de
varicela crea inmunidad permanente, aunque puede haber reactivaciones dando
lugar al zoster(1, 2, 3).
La respuesta de
anticuerpos contra las 3 glicoproteínas de la envoltura no se relaciona con
protección contra la infección y severidad de la enfermedad o desarrollo del
zoster(3).
Numerosos investigadores
señalan que la inmunidad mediada por células aparece tempranamente después de
la aparición del exantema y se correlaciona con la severidad clínica de la
enfermedad, siendo demostrable por test de reducción de placas de VVZ por
linfocitos y monocitos inmunes(3).
Tanto el interferón alfa
como el gamma se han detectado en pacientes sanos con VVZ durante la infección
aguda y se cree que puede jugar un rol en el control de su replicación y
limitación de la infección(3).
Las complicaciones de la
varicela reflejan diseminación viral y fallo para limitar la replicación. La
más frecuente es la neumonía, aunque pueden aparecer también mielitis
transversa, neuritis periférica, síndrome de Reye y meningoencefalitis que son
usualmente un fenómeno postinfeccioso(1, 2, 3).
Cuadro clínico
La varicela, sobre todo
en niños mayores y adultos, se acompaña de síntomas prodrómicos que aparecen
después de un periodo de incubación de 14-15 días, comenzando con fiebre de 38º celsius o febrícula,
escalofríos, malestar general, cefalea, dolor de espalda, anorexia y
ocasionalmente dolor de garganta y tos no productiva, después de lo cual
comienza el cuadro más típico de la enfermedad con la aparición de un rash
caracterizado por la rápida progresión de máculas a pápulas, vesículas y
costras que aparecen simultáneamente, encontrándose en diferentes estadios, a
lo que se le ha llamado signo de la noche estrellada. Las lesiones tienden a
aparecer fundamentalmente en cuero cabelludo y tronco, y se diseminan a
extremidades, encontrándose también las vesículas en superficies mucosas del
tracto gastrointestinal y respiratorio(1, 4, 5, 6).
Tiene un curso
generalmente benigno, sobre todo en la infancia, con fiebre baja que persiste
todo el tiempo que dure la aparición de nuevas lesiones, siendo la temperatura
proporcional a la severidad del rash. El síntoma mas marcado es el prurito que
dura todo el estadio vesicular. La cefalea, malestar general, mialgias y
anorexia también están presentes(1, 4, 5, 6).
La neumonía puede
presentarse de tres formas clínicas: aguda, subaguda y crónica(7).
La forma aguda, que es
la más frecuente, aparece generalmente entre el primer y sexto días después de
la aparición del rash y su severidad suele estar relacionada con la erupción
vesicular. Los factores predictores más significativos de complicación por
neumonía en los pacientes con varicela son la tos, rash profuso, fiebre por más
de una semana, edad mayor de 34 años y el hábito de fumar. Sin embargo, los
autores consultados coinciden en que no existen factores predisponentes para
una evolución desfavorable excepto la inmunosupresión y el embarazo(3, 4, 5, 6,
8, 9).
Los síntomas, como en
otras neumonías intersticiales, son más severos de lo que sugiere el examen
físico(1, 2, 7, 10).
A la auscultación se
observa fase espiratoria prolongada, sibilancias, no siendo frecuentes los
signos clásicos de consolidación pulmonar(7, 10).
En el caso de pacientes
embarazadas e inmunodeprimidos como los portadores del V.I.H., enfermedad de
Hodgkin, tratamiento con corticoesteroides, etc., los síntomas pueden ser
severos y la mortalidad aun mayor(9, 11).
En un 5-10 % de los
pacientes, en el curso de la neumonía, se detectan signos clínicos de derrames
pleurales por lesiones focales de la pleura. Puede observarse también enfisema
subcutáneo, infecciones bacterianas secundarias con toda la signología de un
proceso de condensación inflamatoria pulmonar y abscesos pulmonares. Se han
detectado casos de vesículas sobre la laringe suficientemente graves para
requerir la intubación o provocar el desenlace mortal del paciente(1, 2).
Exámenes complementarios
La neumonía subclínica,
que solo se detecta radiologicamente, representa la forma mas corriente de la
varicela pulmonar(1, 2, 5).
El cuadro radiológico
típico presenta densidades nodulares difusas que varían de 2 a 20 mm. ,
dispersas por ambos campos pulmonares, con tendencia a concentrarse en las
bases y en el hilio. Otros autores describen infiltrados reticulo-nodulares
bilaterales, que evolucionan rápidamente a consolidación alveolar difusa(1, 2,
4, 5).
Las alteraciones
radiológicas desaparecen en 5 a 10 días en los pacientes con neumonía leve, y
de 6 a 12 semanas en casos graves. Puede persistir necrosis focal por meses o
años, nódulos blancos que representan cicatrices fibróticas, que se pueden
calcificar gradualmente después de 2 a 5 años y producir un aspecto radiológico
indistinguible de una Tuberculosis Pulmonar curada(2, 10, 12, 13).
Además de la radiografía
de tórax se indican otros complementarios como la gasometría arterial en la
cual se detectan cifras bajas de presión arterial de oxígeno (PO2), con
relación presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PO2/FiO2)
que
varían desde la normalidad en los casos leves, a relaciones de injuria pulmonar
y S.D.R.A(5, 13, 14, 15, 16).
En cuanto a los estudios
hematológicos puede observarse trombocitopenia, leucograma normal o
discretamente alterado, a predominio linfocítico si no hay sobreinfección
bacteriana(15, 16, 17).
Para el diagnóstico
rápido de laboratorio se puede tomar muestra de la lesión y tinción con Giemsa,
Papanicolau o Hematoxilina-Eosina, que permite observar inclusiones
intranucleares y células gigantes multinucleadas, lo cual no se ve en otras
entidades(1, 15, 16, 17, 18, 19).
La
contrainmunoelectroforesis permite la detección en dos horas del antígeno. La
serología permite la detección de IGM especifica del VZV, siendo su positividad
indicadora de varicela activa(1).
Un ataque de varicela
induce tanto respuesta humoral como celular. La presencia de cualquiera de
estas respuestas se puede usar como indicadores de inmunidad. Generalmente se
utiliza la respuesta humoral(1):
Fluorescencia alrededor de células infectadas (FAMA): Es el método más
sensible para la detección de anticuerpo.
Pruebas cutáneas: Se inocula por vía subcutánea en
antebrazo, preparación de virus inactivados con calor (36º celsius por 30
minutos), con lo que se elimina la infectividad pero no el antígeno. Es
positivo si después de 48 horas se produce eritema mayor o igual de 5 mm.