SEGUIMIENTO PROSPECTIVO DE LA TASA DE

INCIDENCIA DE LAS EXTUBACIONES ACCIDENTALES

EN VENTILACIÓN MECANICA

 

 

Rosa Mª Peñalta, Mercedes García, Yolanda Pérez, Gema Alvárez, Nuria Torremocha, Carmen Alonso, Federico Gordo

fgordo@fhalcorcon.es

 

Unidad de Cuidados Críticos (UCC). Fundación Hospital Alcorcón (FHA), Madrid, España

 

RESUMEN

Objetivo: Establecer la densidad de incidencia de extubación accidental en UCI y efecto sobre el pronóstico de los pacientes en ventilación mecánica (VM).

Método: Seguimiento prospectivo durante 2 años.

Resultados: De 816 pacientes ingresados, 224 (27%) precisaron VM invasiva. 47 extubaciones accidentales en 40 pacientes (18%): autoextubación 43%, maniobra inadecuada 19%, obstrucción-rotura de neumotaponamiento 38%.

Tasa de incidencia media fue 16 extubaciones accidentales/1000 días de VM.

Porcentaje de reintubación en 48 horas fue del 81% (35/47): (maniobra inadecuada 78%; autoextubación 50%; rotura-obstrucción 100%).

La extubación accidental se asocia con mayor duración de ventilación mecánica: 5 días (mediana) vs 16 días; p<0,0001, mayor estancia en UCI 7 días (mediana) vs 20 días; p<0,0001, mayor incidencia de Neumonías 17,5% vs 10% y un mayor porcentaje de realización de traqueostomías 15% vs 9%. No hemos encontrado diferencias significativas en la mortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Extubación accidental

Autoextubación

Ventilación Mecánica

Complicaciones

 

 

INTRODUCCIÓN

La Unidad de Cuidados Críticos donde se ha realizado el estudio se encuentra en la FHA, un hospital de nueva creación que comienza su actividad asistencial en el año 1998.

En Julio de 1998 se pone en marcha un estudio para hacer un seguimiento de los pacientes sometidos a Ventilación Mecánica, tanto invasiva como no invasiva, con los siguientes objetivos concretos:

·         Conocer aspectos demográficos de los pacientes ingresados en nuestra unidad, así como su situación funcional y social.

·         Establecer nuestros propios estándares para crear un sistema de vigilancia de complicaciones asociadas a VM que permitan tomar medidas correctoras ante desviaciones de éstos, creando y/o mejorando protocolos de actuación.

·         Crear un sistema de mejora de calidad en la atención al paciente crítico.

Una de las complicaciones que consideramos más importantes dentro del campo de la enfermería por su previsibilidad en muchas ocasiones, es la de las extubaciones accidentales, dentro de las cuales hemos englobado:

- Autoextubaciones.

- Maniobra inadecuada.

- Obstrucción del Tubo Endotraqueal.

- Rotura de neumotaponamiento.

En esta parte del control de calidad de los pacientes en ventilación mecánica hemos considerado las siguientes variables:

 

·         Días de ventilación mecánica

·         Días de estancia en UCC

·         Días de estancia en el hospital

·         Mortalidad en UCC

·         Mortalidad en hospital

·         Tasa de neumonías

·         Tasa de traqueotomías

·         Tasa de reintubaciones

 

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo prospectivo desde Julio de 1998 a Julio del 2000.

Método: Cumplimentación prospectiva de una hoja de recogida de datos estándar con seguimiento del paciente desde su ingreso en la UCC hasta el alta hospitalaria. Valoración trimestral de los datos registrados.

Criterios de inclusión: todos aquellos pacientes que precisen VM invasiva.

Definiciones operativas: (1)

·         Puntuación de severidad: APACHE II al ingreso en UCC.

·         Fecha de extubaciones con éxito: fecha en que se extuba al paciente y no precisa reintubación en las siguientes 48 h.

·         Motivo de la VM: se han agrupado las indicaciones de VM en cuatro grandes categorías:

- Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada: Pacientes con enfermedad obstructiva o restrictiva crónica que por causa de infección, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca u otro episodio de agudización requieran VM.

- Insuficiencia Respiratoria Aguda: pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva crónica que presenta agudamente dificultad respiratoria que requiere VM por causa de alguna de las siguientes etiologías:

·         - SDRA: Criterios de la conferencia de consenso Americano-Europea (2)

·         - Postoperatorio.

·         - EAP-Insuficiencia Cardíaca.

·         - Aspiración.

·         - Neumonía: Infiltrado alveolar nuevo o incremento del ya existente, acompañado de fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia.

·         - Sepsis-Shock séptico.

·         - Traumatismo: Cuando el traumatismo torácico, abdominal o craneal motiva directamente la necesidad de VM.

·         - Parada Cardio-Respiratoria.

- Coma: Pacientes sometidos a VM por disminución del nivel de conciencia ya sea por afectación orgánica o metabólica del Sistema Nervioso Central.

- Enfermedad neuromuscular: afectación de los nervios periféricos, la masa muscular o la placa motora.

·         - Extubación accidental: Extracción del tubo endotraqueal de su localización por el propio paciente, por una maniobra inadecuada del personal que le cuida o por causa de malfuncionamiento del tubo endotraqueal (obstrucción del tubo o rotura del balón de neumotaponamiento). (3,4)

·         - Reintubación: Se considerará aquella que se produzca antes de las 48 horas siguientes a la extubación. (5)

·         - Neumonía asociada a VM: infiltrado pulmonares nuevos o aumento de los ya existentes, acompañado de fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia, en pacientes sometidos a VM durante un período superior a 72 horas y con aislamiento de una bacteria patógena en broncoaspirado (6)

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Empleo de programa estadístico Sigma Stat®

Definición de densidad de incidencia como número de casos/1000 días en riesgo.

Comparación de variables independiente mediante t de student aplicando el test de Mann-Whitney cuando la distribución no es normal.

Comparación de porcentajes mediante z-test aplicando la corrección de Yates

Se considera significación estadística un valor de p<0,005

 

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre Julio de 1998 y Julio del 2000 ingresaron en la UCC 816 pacientes, de los que 224 (27%) precisaron VM invasiva.

Se produjeron 47 extubaciones accidentales en 40 pacientes (18% de los pacientes en VM), los datos demográficos y motivos de VM se reflejan en la tabla 1.

Del total de las extubaciones accidentales corresponden a:

- autoextubación 43%

- maniobra inadecuada 19%

- obstrucción y rotura de neumotaponamiento 38%

Se muestra la evolución trimestral en el Gráfico 1. Se observa una baja tasa de incidencia de extubaciones accidentales (media 16 /1000 días de VM) aunque éstas no se producen de manera regular en el tiempo presentándose en picos.

Analizando los pacientes con y sin extubación accidental durante su ingreso en UCI, no hemos encontrado diferencias significativas ni en edad, ni en gravedad al ingreso (APACHE II), ni en porcentaje de BNCO como motivo de ventilación mecánica.

Sin embargo, la extubación accidental se asocia con mayor duración de ventilación mecánica: 5 días (mediana) vs 16 días, p<0,0001; y mayor estancia en UCI 7 días (mediana) vs 20 días, p<0,0001; y mayor estancia en hospitalización 14 vs 30 días, p= 0,0017. Como se puede ver en el Gráfico 2 aumentan de manera significativa el número de días de ingreso, así como el número de complicaciones.

En el grupo de pacientes con extubación accidental también se produce una mayor incidencia de neumonías 17,5% vs 10% y un mayor porcentaje de realización de traqueostomías 15% vs 9%, aunque estas diferencias no alcanzan significación estadística. Gráfico 3.

No hemos encontrado diferencias significativas en la mortalidad, ni intraUCI 22% en el grupo de extubación accidental frente a 30% en el grupo de no extubados accidentalmente, ni intrahospitalaria 37% vs 43%.

El porcentaje de reintubación en 48 horas fue del 81% (35/47), corresponden a:

 

- maniobra inadecuada 78%

- autoextubación 50%

- rotura-obstrucción 100%

Los pacientes que tras una extubación accidental precisaron reintubación tienen con respecto a los que no precisaron reintubación un mayor tiempo de estancia en UCI, más tiempo de ventilación mecánica, más días de estancia hospitalaria, mayor incidencia de neumonías y mayor incidencia de otras complicaciones asociadas a ventilación mecánica. Sin embargo no hay diferencias ni en la mortalidad intraUCI ni en la mortalidad hospitalaria. Tabla 2.

Por otra parte, comparando los pacientes con extubación accidental que no precisaron reintubación con aquellos que fueron programados, hemos observado, que tienen similares días de VM, 5 días vs 5 días (mediana), una estancia en UCC ligeramente superior, 11 días vs 7 días (mediana), al igual que ocurre con la estancia hospitalaria, 16 días vs 14 días (mediana). Gráfico 4.

Sin embargo, sí existen diferencias en relación con las complicaciones asociadas a VM entre pacientes extubados de forma programada, pacientes que tuvieron alguna extubación accidental con reintubación en 48 horas y los que no hubo que reintubar. Gráfico 5.

 

DISCUSIÓN

El estudio ha servido para conocer las características de nuestra población de referencia, así como los estándares propios en relación con los parámetros analizados.

El haber detectado picos que sobrepasan estos estándares nos ha llevado a plantearnos nuevos estudios para conocer las posibles causas que los han originado ( grado de ocupación de la unidad, gravedad de los pacientes, cargas de enfermería, contención mecánica, nivel de sedación...), así como poder desarrollar medidas correctoras sobre ellas.

.

Hemos objetivado una baja densidad de incidencia de extubaciones accidentales en nuestra UCI, siendo una causa infrecuente la maniobra inadecuada como causa de extubación, correspondiendo la mayor parte a autoextubación del paciente o a recambio del tubo endotraqueal por malfuncionamiento del mismo (rotura de balón u obstrucción). En función de la causa de extubación el porcentaje de reintubación es variable, de modo que en la autoextubación este porcentaje se reduce a un 50%.

La extubación accidental en nuestro estudio se asocia con un mayor tiempo de ventilación mecánica, un mayor tiempo de estancia en UCI y un mayor tiempo de estancia hospitalaria, así como a una mayor incidencia de neumonía nosocomial y de otras complicaciones en relación con la ventilación mecánica, pero únicamente en el caso de que el paciente precise reintubación. Es decir, posiblemente sea un marcador de gravedad de la situación clínica del paciente. Además es significativo que estas diferencias se produzcan únicamente en el grupo de pacientes que precisan reintubación tras una extubación accidental; mientras que el grupo que no precisa reintubación se comporta de forma similar a aquellos pacientes que son extubados de forma programada.

 

 

Referencias:

 

1.- Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C et al.How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? . An International Utilization Review. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 1450-1458

2.- Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. "The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination". Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.

3.- Ebstein SK, Nevins ML, Chung J. Effet of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1912-16

 

4.- Betsebe AJ, Perez M, Bak E, Rialp G y Mancebo J. A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit patients. Crit Care Med 1998;26:1180-1186

 

5.- Esteban A, Alía I, Gordo F, Fernández R, Solsona JF, Vallverdú I for the Spanish Lung Failure Collaborative Group. "Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation". Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465.

 

6.- Cook DJ, Walter SD, Cook RJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:433-440

 

 

Tabla 1. - Datos demográficos de los pacientes en ventilación mecánica invasiva ( )

 

 

Extubación accidental

No extubación accidental

P

Nº pacientes

40

184

 

Edad

67 (53-74)

67 (55-76)

NS

Apache II

24 (20-28)

26 (20-31)

NS

%Mujeres

30

26

NS

Motivo VM

 

 

NS

% Coma

28

17

 

% BNCO

15

13

 

% IRA

55

69

 

% Neuromuscular

2

1

 

Los datos se expresan como mediana (rango intercuartil) o como porcentaje

 

 

 

Gráfico 1.- Evolución trimestral de la densidad de incidencia de extubaciones accidentales ( )

 

 

 

 

 

Gráfico 2: Comparación entre los pacientes que tienen extubación accidental y los que no durante su ingreso en UCI ()

 

 

Se representa en forma de barra la mediana y como barra de error el percentil 75

* p =0,002

** p <0,0001

 

 

 

Gráfico 3: Comparación entre los pacientes que tienen extubación accidental y los que no durante su ingreso en UCI ( )

 

 

Se representa el porcentaje de pacientes.

En ninguno de los 3 casos las diferencias son significativas

 

 

 

Tabla 2: Comparación entre los paciente que precisan reintubación tras una extubación accidental y los que no precisan ser reintubados ()

 

REINTUBADOS

NO REINTUBADOS

p

Nº pacientes

27

13

 

Supervivencia UCI

73%

77%

NS

Supervivencia Hospital

54%

69%

NS

Días VM

23(13-35)

5(2-15)

0,01

Días UCI

26(16-41)

11(5-23)

0,002

Días Hospital

34(19-35)

16(8-32)

0,06

Neumonías

22%

0

 

Otras Complicaciones

35%

8%

0,15

Los datos se expresan como mediana (rango intercuartil) o como porcentajes.

 

 

 

Gráfico 4. - Comparación días de estancia entre pacientes sin extubación accidental, pacientes con extubación accidental y que precisaron reintubación en 48 horas y aquellos que sufrieron extubación accidental y no precisaron reintubación. ()

 

 

Gráfico 5. - Complicaciones asociadas a VM entre pacientes extubados de forma programada, pacientes que tuvieron alguna extubación accidental y fueron reintubados en 48 horas y aquellos a los que no hubo que reintubar. ()