USO DEL METODO EPIDURAL HIDROSTATICO EN LA
MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEAL EN EL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO
GRAVE
felix m. gutierrez
fernandez, Armando Gonzalez Rivera, abilio hernandez
García, yoselin santos dominguez, jose e. matamoros diaz, ana rosa estrada
ALFONSO
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario "General Calixto
García"
Ciudad de la Habana. Cuba
CIUDAD DE LA HABANA
2000
RESUMEN
Se explica el método epidural hidrostático que se utiliza
por primera vez en nuestro centro y los resultados de su aplicación en 26
pacientes con trauma craneoencefálico severo. Se concluye que este método es
relativamente poco invasivo y de gran utilidad para el manejo de estos
pacientes. Debe continuarse y ampliarse su uso para obtener una mayor
experiencia con este tipo de medio evaluativo.
Palabras
claves: Método epidural hidrostático, Presión intracraneal, trauma
craneoencefálico grave.
Abstract
Objetivos: Evaluar el uso del monitoreo epidural
continuo de la Presión Intracraneal
(PIC) en pacientes con trauma craneoencefálico severo, los ascensos patológicos de la PIC y los
factores con valor pronóstico en la evolución de estos enfermos.
Método: Este estudio se realizó en el
período comprendido entre Julio de 1997 hasta Julio del 1999 y para ello se
contó con la implantación de esta técnica en 26 pacientes con trauma
craneoencefálico severo, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital. A todos se le
realizó medición de presión intracraneal mediante un broche epidural de
plástico colocado a través de un agujero de trépano en el espacio epidural. Se
consideró presión intracraneal elevada a los valores por encima de 15 mm Hg. A
todos se les brindo control terapéutico
y apoyo nutricional. La posibilidad del tratamiento quirúrgico se tuvo en
cuenta cuando el TAC de cráneo mostró una lesión focal con efecto de masa. Se
hizo, además, un análisis de los factores pronósticos adversos que influyeron
en la evolución de los pacientes.
Resultado: Se logró, con el método de
medición epidural, el monitoreo continuo de la presión intracraneal en los
pacientes con trauma craneoencefálico severo incluidos en el estudio. La
medición continua de la PIC es útil para detectar las variaciones
patológicas de la presión intracraneal
y poder tomar una conducta terapeútica temprana y consecuente. El método del
broche epidural para el monitoreo continuo de la PIC es relativamente poco
invasivo y presenta poca incidencia de infección del Sistema Nervioso Central.
Hay que considerar la utilidad práctica de los factores pronósticos como
expresión de severidad del trauma craneoencefálico y como elemento predictivo
de la morbimortalidad.
Conclusiones:
La
medición continua de la presión
intracraneal mediante el método de broche epidural en el paciente con
traumatismo craneoencefálico grave constituye en la actualidad un importante
elemento pronóstico en la evolución de estos enfermos.
INTRODUCCION:
El trauma craneoencefálico constituye una endemia en los
paises desarrollados y en vías de desarrollo. Es la primera causa de muerte e
invalidez permanente en la población de edad superior a los 50 años.
La presión intracraneal elevada es un factor común en el
trauma craneoencefálico severo, diferentes investigadores afirman que sigue
siendo un factor adverso para el pronóstico de estos enfermos.
La hipertensión endocraneana contribuyendo a la disminución
de la Presión de Perfusión Cerebral, adquiere tal relevancia que algunos autores
la consideran como la causa principal de la morbi‑mortalidad de estos
pacientes; de ahí la importancia que reviste su registro, pues permite
anticipar o modificar la evolución del deterioro neurológico originado durante
los grandes ascensos de la presión intracraneal. A través de su conocimiento
podemos instituir un tratamiento mas agresivo para su control, podemos valorar
la efectividad de la descompresión quirúrgica, observamos el resultado de la
acción de fármacos, de la hiperventilación alveolar y del drenaje del líquido
cefalorraquídeo. Se evita el riesgo de aplicar
tratamientos en forma insuficiente o excesiva, se controla la
repercusión de los procedimientos de atención al enfermo crítico y de otros
procedimientos sistémicos sobre el encéfalo.
La aplicación de este proceder ha proporcionado abundante
información en relación a la fisiopatología y la clínica de los pacientes con
trauma craneoencefálico severo y constituye un sistema de advertencia inicial
antes de que ocurra el deterioro neurológico.
El registro de la presión intracraneal puede ser efectuado a
través de diferentes métodos (manómetro de vidrio de Stookey, catéteres
tornillo de Richmond, broches, etc), colocando los dispositivos en sitios
específicos (epidural, subdural, intraparenquimatoso, intraventricular), con
el uso de transductores que transforman las variaciones de presión en energía
eléctrica.
En nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, donde la
monitorización se hace necesaria durante un periodo de tiempo mas o menos
prolongado, y donde los pacientes críticos se encuentran en un ambiente
potencialmente sépticos, utilizamos el método epidural del monitoreo de la
Presión Intracraneal (PIC) ya que es menos invasivo y nos aporta como principal
beneficio su reducido riesgo de infección delo Sistema Nervioso Central.
Los cambios en la PIC, que pueden aparecer de forma
espontanea u obedecer a causas específicas, son mostrados como ondas de presión,
y durante el aumento de la PIC han sido descrito fundamentalmente tres tipos
de ondas.
La onda A que también es llamada onda en meseta o Plateau se
presentan aisladas o agrupadas en forma de mesetas con amplitud entre 50 y 80
mm Hg, con una duración de
aproximadamente de 20 minutos. Estas ondas son generadas por una dilatación
cerebro‑vascular intermitente a nivel arteriolar con un aumento del
volumen sanguíneo cerebral. Clínicamente las ondas A se manifiestan por
cefaleas, oscurecimiento de la visión, confusión mental, agitación, coma profundo, hemiparestesias transitorias,
hipertonía muscular, aumento de la presión arterial, pulso acelerado y
respiración rápida e irregular.
Las ondas B alcanzan una amplitud de 30 a 40 mm Hg y en su
patogenia intervienen también el fenómeno vasomotor y no parece tener
vinculación con el daño neurológico; se relaciona con la respiración periódica
por disfunción cerebral o pulmonar.
Las ondas C tienen amplitud entre 20 y 25 mm Hg y están
relacionadas con las variaciones rítmicas de las ondas vasomotoras de la
presión arterial sistémica.
En la actualidad no se concibe un tratamiento adecuado de un
paciente con traumatismo craneoencefálico severo sin la medición y registro
continuo de la presión intracraneal.
MATERIAL Y
METODO
Este estudio se realizó en el período comprendido entre
Julio de 1997 hasta Julio del 1999 y para ello se contó con la implantación de
esta técnica en 26 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de
nuestro hospital con trauma craneoencefálico severo que reunieron las
siguientes condiciones:
1‑Que la lesión principal fuera el trauma
craneoencefálico con signos de hipertensión endocraneana.
2‑Que la evaluación neurológica al ingreso presentara
una puntuación entre 5 y 8 en la escala de Coma de Glasgow.
3‑Paciente con degradación progresiva de su cuadro
neurológico que no requieren cirugía.
4‑Pacientes con Tomografía Axial Computarizada de
cráneo con o sin lesiones que no requieran tratamiento quirúrgico.
5‑Pacientes operados con signos de hipertensión
endocraneal o degradación neurológica.
A todos se le realizó medición de presión intracraneal
mediante un broche epidural de plástico colocado a través de un agujero de
trépano en el espacio epidural. El funcionamiento de este sistema se basa en
una columna hidrostática que trasmite las presiones de la duramadre a un
transductor de presiones, colocado extracranealmente, el cual transforma esta energía en actividad eléctrica la cual es
amplificada y mostrada en forma de curvas en un monitor que contenga módulo de
presión.
Se tomaron todos los datos del paciente incluyendo el
mecanismo del trauma, la puntuación en la escala de Coma de Glasgow al ingreso,
estudios imagenológicos realizados (Rx de cráneo y tórax, angiografía
carotidea, TAC de cráneo), tratamiento médico de urgencia, tratamiento
quirúrgico, el comportamiento evolutivo de la PIC y sus modificaciones con las
diferentes modalidades terapéuticas.
Se consideró presión intracraneal elevada a los valores por
encima de 15 mm Hg y todos tuvieron como control terapéutico la
hiperventilación alveolar mecánica para obtener una adecuada oxigenación
sanguínea y lograr una presión de CO2 en la sangre arterial entre 25
y 30 mm Hg, el mantenimiento de la cama en posición Fowler entre30 y 45
grados, y se utilizó deshidratantes cerebrales como Manitol al 20 % a 0,25
ml/Kg intravenoso asociado a la
furosemida a 0,6 mg/Kg intravenoso de
acuerdo con el ascenso de la PIC. A todos los pacientes se les dio un apoyo
nutricional completo por vía enteral, o por vía parenteral en aquellos pacientes donde existía
contraindicaciones del uso de la alimentación enteral. La posibilidad del tratamiento
quirúrgico se tuvo en cuenta cuando la TAC de cráneo mostró una lesión focal
con efecto de masa (desplazamiento de la línea media por mas de 5 mm) o sin efecto de masa pero con
PIC persistentemente mayor de 25 mm Hg.
Se estableció como criterio para descontinuar el monitoreo
cuando los valores de PIC permanecían normales durante mas de 24 horas.
Se hizo un análisis de los factores pronósticos adversos que
influyeron en la evolución de nuestros
pacientes, considerándose como de mal pronóstico aquellos que acumulan 4 o mas
factores adversos, y de mejor pronóstico los que presentan tres o menos
factores.
Estos factores adversos son:
1‑Baja puntuación en la escala de Coma Glasgow al
ingreso (<8 puntos).
2‑TAC de cráneo con resultados patológicos.
3‑PIC mayor de 15 mm Hg.
4‑Signos clínicos de lesión de tallo cerebral.
5‑Alteraciones hemodinámicas.
6‑Lesiones asociadas.
ANALISIS Y
DISCUSIÓN
Este estudio estuvo determinado por algunos inconvenientes
impuestos por nuestra diaria labor asistencial, por tanto; no siempre contamos
con la posibilidad de ingreso en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos para
todo paciente con traumatismo craneoencefálico severo; al inicio del estudio,
en nuestro hospital existían dificultades en el departamento de Tomografía
Axial Computarizada por lo que este estudio era realizado en otras
instituciones restándole rapidez al proceso de definir una conducta terapéutica
temprana; y el número de los dispositivos para la monitorización es escaso.
No existió dificultad ni complicación quirúrgica en la
inserción del broche epidural dentro del craneo debido a la sencillez del
método y su fácil manipulación.
Del total de casos estudiados se le realizó TAC a 21 pacientes
y en todos ellos se encontraron alteraciones. En 9 de estos pacientes el examen
imagenológico mostró signos focales de proceso expansivo intracraneal por lo
que fueron intervenidos quirúrgicamente de forma inmediata. En 3 traumatizados
la TAC de cráneo mostró lesiones focales sin efectos de masa ni desplazamiento
de la línea media, y los 9 pacientes restantes presentaron lesiones difusas.
Cinco de los
pacientes operados presentaron valores de PIC entre 20 y 25 mm Hg de manera
persistente, a pesar del tratamiento impuesto, y a esto se asociaron
alteraciones hemodinámicas, signos clínicos de lesión de tallo cerebral y otras
lesiones traumáticas por lo que se
consideraron de muy mal pronóstico y fallecieron. Los otros cuatros pacientes que recibieron intervención
quirúrgica de urgencia presentaron menos factores adversos y fueron egresados
vivos a pesar de tener momentos en que la PIC fue mayor de 40 mm Hg. De los pacientes
no operados siete fallecieron y diez egresaron vivos , este resultado también
se relacionó con el número de factores pronósticos adversos.
En relación con la medición de la PIC se encontró que los
pacientes fallecidos y de evolución mas tórpida mantuvieron una presión
intracraneal persistentemente elevada a pesar del tratamiento impuesto, los
otros enfermos de mejor evolución el ascenso de la PIC pudo ser rápidamente
controlados.
Analizando la edad de los traumatizados se comprobó que los
12 pacientes mas jóvenes (entre 14 y 25 años) ingresaron con la menor
puntuación en la escala de Glasgow y
presentaron las cifras de PIC mas altas, sin embargo fueron los que
sobrevivieron. Esto concuerda con otros trabajos internacionales donde se
expresa que a igualdad de gravedad en el traumatismo craneal, mayor será la
posibilidad de recuperación y menor la
mortalidad a menor edad.
El tiempo promedio del monitoreo de la PIC fue de 5,3 días,
con el tiempo mínimo de 2 días y el máximo de 11 días; la discontinuación de
este monitoreo se hizo luego de 24 horas en que la PIC se mantuvo dentro de
cifras normales.
La incidencia de infección relacionada con este método fue
nula, coincidiendo con los estudios realizados por otros autores.
CONCLUSIONES
1‑ Se logró, con el método de medición epidural, el
monitoreo continuo de la presión intracraneal en 26 pacientes con trauma
craneoencefálico severo.
2‑ La medición continua de la PIC es útil para
detectar las variaciones patológicas de la presión intracraneal y poder tomar
una conducta terapéutica temprana y consecuente.
3‑ El método
del broche epidural para el monitoreo continuo de la PIC es relativamente poco
invasivo.
4‑ El método
presenta poca incidencia de infección del Sistema Nervioso Central.
5‑ Hay que
considerar la utilidad práctica de los factores pronósticos como expresión de
severidad del trauma craneoencefálico y como elemento predictivo de la
morbimortalidad.
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