^{HOSPITAL UNIVERSITARIO}

^{"GENERAL CALIXTO GARCÍA"}

TORAX BATIENTE. METODOS DE TRATAMIENTO

Abilio Hernandez García, Félix M Gutiérrez Fernández, Armando González Rivera, Yoselin Santos Dominguez, Ana Rosa Estrada Alfonso, Jose E. Matamoros Diaz, Nilio Perez Guay

^{cicg@infomed.sld.cu}

^{Unidad de Cuidados Intensivos}

^{Hospital Universitario "General Calixto García"}

^{Ciudad de la Habana. Cuba}

^{CIUDAD DE LA HABANA}

²⁰⁰⁰

Resumen

Los traumatismos del tórax ocupan un lugar predominante en la traumatología. El trauma torácico, juega un importante papel en la evolución clínica de estos pacientes. Por su situación anatómica el tórax es afectado con mucha frecuencia en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Las lesiones esqueléticas pueden dar lugar, de acuerdo a su número y situación a la pérdida de la estabilidad de un segmento de la pared torácica, que puede ser mayor o menor, provocando el tórax batiente. Por constituir una patología de común presencia en los servicios de urgencia, es que se hace necesario realizar un análisis del tratamiento médico quirúrgico del volet costal, así como comparar los distintos métodos de tratamiento quirúrgico del tórax batiente y valorar la utilidad de la ventilación mecánica como método de soporte en el tórax inestable.

Palabras clave

Trauma torácico, tórax batiente, volet costal, tórax inestable.

^Abstract

Objetivos: El trauma torácico, juega un importante papel en la evolución clínica de los politraumatizados. Por su extensión y su situación anatómica el tórax es afectado frecuentemente en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Es por eso que nos proponemos analizar el tratamiento médico quirúrgico del tórax batiente y comparar los distintos métodos de abordaje quirúrgico, así como la utilización de la ventilación mecánica como mecanismo de soporte clínico en esta entidad.

Método: Se hizo una revisión de todos los pacientes ingresados en nuestra unidad en los últimos 5 años con el diagnostico de tórax inestable donde se utilizaron diferentes métodos de tratamiento entre los que se incluye la fijación quirúrgica del tórax y la férula neumática interna.

Resultado: Se confecciono un documento en el que se orienta las medidas de tratamientos, actuales para cada caso de todos los pacientes que llegan al servicio de urgencias con trauma torácico severo.

Introducción:

Los traumatismos del tórax ocupan un lugar predominante en la traumatología, constituyendo la tercera causa de muerte en los pacientes politraumatizados.

El trauma torácico, juega un importante papel en la evolución clínica de los politraumatizados. Por su extensión y su situación anatómica el tórax es afectado frecuentemente en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Lo cual se manifiesta por la creación de dispositivos que se utilizaron en la protección del mismo.

Los traumatismos torácicos pueden clasificarse en:

1. Abiertos o Cerrados.
2. Con lesión visceral o sin ella.
3. Con lesión ósea o sin ella.

El traumatismo simple es raro, generalmente existen una combinación que implica los aspectos señalados anteriormente.

Las lesiones esqueléticas pueden dar lugar, de acuerdo a su número y situación a la pérdida de la estabilidad de un segmento de la pared torácica, que puede ser mayor o menor, provocando el tórax batiente.

El tórax batiente es una modalidad muy grave dentro del traumatismo torácico. Se denomina tórax batiente a una lesión característica del esqueleto del tórax debido a fracturas de uno o varios de sus componentes (costillas o esternón). Se debe a la rotura doble de varias costillas contiguas, aunque pueda observarse también por fracturas únicas superpuestas, o por fracturas conminutas de dos o más costillas y fracturas del esternón.

La denominación se debe a que la zona de la pared torácica que ha perdido su rigidez se mueve paradójicamente con la respiración, hacia dentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración.

Sinónimos del Tórax Batiente:

1. Tórax inestable.
2. Tórax flotante.
3. Tórax fláccido.
4. Volet costal.
5. Flail chest.

Clasificación del Tórax Batiente:

Topográfica:

1. Unilaterales:

1. Posteriores.
2. Laterales.
3. Anterolaterales:

• Superior.
• Medio.
• Inferior.

3. Complejos

1. Bilaterales:

1. Esternocostales anteriores.
2. Esternocostales laterales.

 

 

Terapéutica:

1. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación mecánica; respiran con frecuencia entre 10 y 30 respiraciones por minuto; una PO₂ > 60 mm Hg con aire atmosférico o mayor de 80 mm Hg con oxígeno suplementario; PO₂/FiO₂ > 250, QS/QT <15 %, PCO₂ < 50 mm Hg y no aparece el shock, coma o trauma de cráneo.
2. Paciente que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere intervención quirúrgica.
3. Paciente que requieren ventilación mecánica. Frecuencia respiratoria <8 o > 30 por minuto, PO₂ < 60 mm Hg con aire atmosférico o menor de 80 mm Hg con oxígeno suplementario, PCO₂ > 50 mm Hg, PO₂/FiO₂ < 250 y QS/QT > 15 a 30 %.
4. Paciente con tórax inestable extenso, bilaterales o con participación del esternón, también se incluyen en este grupo los pacientes que requieran ser sometidos a una toracotomía.

Los tórax batientes posteriores son poco movibles por la protección de la musculatura posterior del tórax.

Los tórax batientes pueden ser con contusión pulmonar o sin ella. El dolor torácico y la contusión pulmonar, con pérdida funcional de la membrana alveolo capilar son los responsables de la insuficiencia respiratoria que sigue al mismo.

El diagnóstico del tórax batiente es una urgencia pero su tratamiento se considera como una emergencia, es por eso que decidimos realizar una revisión de los métodos de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para el manejo del mismo, a fin de que sirva como guía para lograr un consenso en el colectivo de profesionales que se enfrentan a esta modalidad grave de trauma torácico.

DESARROLLO:

TRATAMIENTO=EMERGENCIA.

El error más común en el tratamiento del Tórax Batiente es la subestimación de la gravedad y su tratamiento inadecuado.

El tratamiento del tórax batiente consiste esencialmente en la estabilización de la pared torácica, lo cual persigue lograr los siguientes objetivos:

• Controlar el movimiento paradójico .
• Abolir el bamboleo mediastínico.
• Normalizar la presión negativa intrapleural.
• Alivio o abolición del dolor.

El tratamiento incluye medidas generales y específicas.

Medidas Generales:

1. Control del balance hidromineral.
2. Control del balance ácido-base.
3. Humidificación del aire o gas inspirado.
4. Drenaje de la cavidad pleural si esta ocupada.
5. Fisioterapia respiratoria.
6. Técnica analgésica.

Para cumplimentar estas medidas debemos:

• Mantener un control estricto de los electrolitos y los gases en sangre realizándose ionograma y gasometría programados o según el comportamiento clínico del paciente.
• Realizar pleurotomía mínima baja si: Tórax batiente con contusión pulmonar severa, que requiere ventilación mecánica ó hemotórax ó neumotórax.
• Estimular al paciente a toser, si está intubado dar fisioterapia respiratoria con vibrador o puño percusión.
• Mejorar el transporte de oxigeno.
• Mejorar contractilidad del miocardio, frecuencia cardíaca y mantener una volemia adecuada, estabilizando así el gasto cardíaco.
• Mejorar saturación de oxígeno en la hemoglobina con FiO₂ adecuada.
• Mejorar hemoglobina y hematocrito (Hb>10 g/l, Hto > 30 Vol %).
• La analgesia para alivio del dolor se considera un pilar primordial en el manejo del tórax batiente.: se puede utilizar analgésicos por vía parenteral u oral, bloqueo de nervios intercostales y bloqueo peridural continuo (técnica de elección).

Medidas Específicas:

Se incluyen los siguiente métodos.

1-Los que comprimen el segmento lesionado:

• Vendaje con esparadrapo
• Empaquetamiento con apósito
• Compresión con sacos de arena
• Colocación del enfermo sobre el lado afecto

2-Tracción del segmento lesionado:

• Kirschner en tejido celular subcutáneo, plano muscular, o esternón.
• Pinzas erina,nylon,metal.

3-Osteosíntesis:

• Sutura de los extremos fracturados con alambres y Kirschner.
• Kirschner intramedular.
• Pasta de acrílico.
• Grapas de judet.
• Sutura mecánica
• Clavos-uñas de Rush.

4-Fijación neumática interna

• CPAP con máscara o a través de tubo endotraqueal.
• Volumen control con PEEP.
• Ventilación de alta frecuencia combinado con ventilación convencional de bajo grado.
• Ventilación mandatoria intermitente.

5-Fijación externa(fijadores).

• Modelo Zagdown.
• Modelo Pierre-Courvoiser
• Modelo Sidney-Miskin
• Modelo Constantinescu.
• Modelo Valls.

El método de compresión torácica no permite estabilizar la pared torácica ni activar su función, pero disminuye la salida del segmento hacia fuera y los subsiguientes problemas funcionales. La tira adhesiva con compresión puede ayudar temporalmente. En la escena del accidente se puede voltear al paciente del lado lesionado lo cual produce algún alivio.

Una medida de urgencia ante un volet muy movible es la fijación de un gran pliegue cutáneo por una pinza de erina ejerciendo tracción sobre este.

La técnica más simple es pasar en el espesor de la pared uno o varios alambres de Kirschner, y en caso de tórax batiente anterior usar aparatos especiales tales como el estribo de Valls.

La técnica de cerclaje subperióstico consiste en una incisión longitudinal de tres centímetros sobre la costilla fracturada bajo anestesia local, se incinde el periostio longitudinalmente, se desperiostiza y se rodea la costilla con un alambre y se le coloca una tracción con un peso de 2,5 Kg

Cuando la zona fracturada no es muy extensa se puede utilizar los métodos de fijación externa (Contastinescu etc.), pero tiene los siguientes inconvenientes:

1. Inmovilización prolongada del paciente.
2. Producción de ulceraciones cutáneas.
3. Infección de la herida.
4. Posibilidad de neumotórax.

La osteosíntesis se propone restablecer la rigidez y la morfología de la pared torácica, se utilizan los extremos vecinos de las fracturas para ofrecer una mejor área de apoyo, tiene la desventaja que no se pueden utilizar cuando existen fracturas conminutas.

Existe otro método, el de las "uñas de Rush", recomendados para los tórax aplastados, pero requieren una toracotomía mayor posterolateral convencional, permitiendo la evacuación de los hematomas intratorácicos así como controlar los puntos sangrantes y las fugas de aire.

Según Delaye, en todos los casos de tórax batiente debe hacerse osteosíntesis excepto en:

1. Tórax batiente posterior.
2. Tórax batiente cartilaginoso.
3. Paciente con insuficiencia circulatoria cerebral severa.

Ventajas del método de osteosíntesis:

1. Es un método fisiológico pues restablece la rigidez costal.
2. Evita neumotórax residuales.
3. Permite diagnosticar otras lesiones.
4. Tratamiento definitivo de la neuralgia intercostal.
5. Ofrece un mejor tratamiento de las lesiones parenquimatosas y músculo aponeuróticas.

Otro método que no tuvo una rápida difusión pero que se usa actualmente con mucha frecuencia es la ventilación mecánica aunque es opinión de la mayoría de los autores que no todos los pacientes deben ser tratados con ventilación y utilizarla en aquellos que presenten insuficiencia respiratoria severa. Con esto se logra reducir el porcentaje de pacientes ventilados y, por tanto, la mortalidad.

Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y a quien se le debe aplicar ventilación mecánica.

Otras indicaciones de ventilación mecánica son:

1. Shock.
2. Lesión craneo-encefálica grave.
3. Fractura de 8 o más costillas.
4. Edad mayor de 65 años.
5. Falta de cooperación del paciente.

Desde que Avery en 1956 preconizó la estabilización neumática interna han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer como son:

1. Presión positiva continua (CPAP).
2. Volumen control más PEEP.
3. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
4. Ventilación con presión positiva de alta frecuencia preconizada por Barzilay.
5. Ventilación pulmonar sincrónica independiente.

Estos procedimientos refieren que obtienen presiones picos bajas, minimizan el barotrauma, menor daño por oxigeno y una mejor consolidación de la fracturaba ventilación independiente previene el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja.

Otra medida importante ha sido retirar la ventilación, o sea, destetar tan pronto los parámetros sean normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo, esto puede provocar movimiento paradójico de nuevo.

El tratamiento actual del paciente con tórax batiente debe dirigirse a resolver la contusión pulmonar y aliviar el dolor, basándonos en la clasificación terapéutica por grados.

• Grado 1: Alivio del dolor por bloqueo intercostal o peridural continua, fisioterapia respiratoria y restricción de líquidos.
• Grado 2: El tratamiento es igual, sólo se mantiene la ventilación el período operatorio y postoperatorio.
• Grado 3: El tratamiento consiste en ventilación mecánica más fijación de la pared torácica y alivio del dolor.
• Grado 4: Siempre realizar fijación mediante osteosíntesis por toracotomía.

El uso de esteroides es controvertido. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable. Los antibióticos no admiten discusión.

BIBLIOGRAFIA

1. Pagola Berger, V.: Traumatismos del tórax. Temas de la residencia, vol. 3, La Habana, 1986.
2. García Gutiérrez A, Torres Pérez O, Alvarez Villar JA , Aliño Bustabab O, Escoto Jach CM . Lesiones del tórax en los politraumatizados. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico. Rev Cubana Cir 1983;(5):405-24.
3. Barzilay E, Lev, Ibrahim M, Lemes C. Traumatic respiratory insuffciency: comparison mechanical ventilation to high-frecuency positive pressure with low-rate ventilation. Crit Care 1987;15(2):118-21.
4. Arajarvi E, Santavirta S. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbeltwearers. J Traum 1989;29(1):37-41.
5. Larrea m, García Gutiérrez A, Rabell S. Tórax batiente. Método de tratamiento. Rev cubana Cir 1980;19(5):453.
6. Cuba. Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Cirugía de la guerra. La Habana, Instituto Cubano del Libro, 1969:738.
7. Gahr RH, Hassefm N. Wertigkei der Thorax-computertographie in der Intensivdiagnostik des stumpfer Thoraxtraumas.Unfallchir Versicherunysmed 1990;83(2):111-6.
8. Johnson JA, Cogbill TH, Winga ER . Determinants of outcome after pulmonary contusion. J Traum 1986;26(8):695-7.
9. Avery EE;Morch ET, Benson DW. Critically, crushed chest. A new method of treatment with Continuos mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea and internal pneumatic stabilization. J Thoracic Surg 1983;32:291.
10. Trinkle JK, Richardson JD, Grover FL,Arom KV, Holmatrom FMG. Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorac Surg 1985;19:335.
11. Richardson JD,Adams L,Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. An Surg 1982;196(4):481-7.
12. Delaye, A., et al.":Tt. Volets thoraciques". Presentation de cinquante trois cas. Ann Chir Thorac Cardiovasc 12:119,1973.
13. Aguilera Molilna ,O.: "Tratamiento cerrado de tórax en el adulto. Diagnostico inicial". Trabajo para optar por el título de Especialista de primer Grado en Cirugía General, La Habana,1974.
14. Ruggieri, E.: "Traumi chiusi del torace". XX Cong della soc Intern de Cir, pp 109-135,Roma, sept. 1963.
15. Scannell, J.G.: "Surgical Management of Major Chest Injury". Surg Clin N Amer 46:539-550, 1986.
16. Wilson, R., et al. : "Lesiones no penetrantes en tórax". Clin Quirurg de N Amer 57:22, 1987.
17. Evrard, H., et J. Sacre: "Les traumatismes du thorax". Acta Chir Belg Suppl 1:166-189, 1989.
18. Eastridge, C., et al. "The Flail Chest: Its Management with the Mueller-Morch Piston Respirator". Amer Surg 32:841-846,1966.
19. Spence, M.: "Assisted Respiration in Chest Injury". New Zeal Med J 64 Suppl:89-90, 1985.
20. López Portillo, M.: Urgencias médico-quirúrgicas. Editado por la Dirección General de los Servicios Médicos del Departamento del Distrito Federal, México, 1993.
21. Perry, J. F., et al.:"Flail Chest and Multiple Injuries". Surg Gynecol Obstet. 121: 1336, 1994.
22. Christopher, F.: Tratado de Patología Quirúrgica, Dec. Edición. Interamericana, México,1986.
23. Poisvert, M.: "Tratamiento del bamboleo torácico mediante la ventilación artificial". Rev. Esp. Anestesiología y Reanimación.:12:313, 1995.
24. De la Llera Domínguez, G. Rabell Hdez S, Valls Martín A, Menéndez Guerrero A. Tórax Inestable. Fisiopatología y tratamiento. Rev Cubana Cir 35(2): 11-126, jul-dic, 1996.