MUERTE ENCEFALICA. CRITERIOS DIAGNOSTICO
HOSPITAL UNIVERSITARIO
“GENERAL CALIXTO GARCÍA”
ARMANDO GONZALEZ RIVERA, FELIX M. GUTIERREZ FERNANDEZ, YOSELIN SANTOS DOMINGUEZ, ABILIO HERNANDEZ GARCÍA, ANA ROSA ESTRADA ALFONSO, ROSA M. AROCHA HERNANDEZ, JOSE E. MATAMOROS DIAZ, JESUS VALDES CASANOVA
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario "General Calixto García"
Ciudad de la Habana. Cuba
CIUDAD DE LA HABANA
2000
Resumen
El concepto de muerte cerebral nace de la potencialidad de disociar temporalmente el proceso de lesión cerebral irreversible de la parada cardiorrespiratoria. Con la posibilidad de la realizacion de los trasplantes de órganos se favorece la decisión legal de la muerte encefálica, basada en la desaparición irreversible de los signos vitales neurológicos sin necesidad de aguardar la desaparición de los signos vitales cardiacos. La necesidad de la certificación de la muerte encefálica en los casos de los trasplantes de órganos, y la correcta aplicación de los criterios diagnósticos en estas situaciones nos lleva a la necesidad del análisis, discusión y realización de un protocolo para la definición de la muerte por la destrucción del tronco encefálico.
Palabras claves: Muerte encefálica.
Abstract
Objetivos: En la práctica diaria los comas de causa estructural son la mayoría, y el diagnóstico de la muerte cerebral en estos casos, utilizando los criterios británicos, es rápido y confiable. Sin embargo, hay otros casos en los que la etiología es no estructural y es posible también hacer el diagnóstico de la muerte cerebral, aunque para ello se requieren otros requisitos y especialmente algunos exámenes especiales. Considerando estas posibilidades proponemos un protocolo diagnóstico de la muerte cerebral, que aunque enfocado especialmente a los casos de comas de causa estructural, incluye la posibilidad de diagnosticar la muerte en los casos de coma por otras causas.
Método: El diagnóstico de muerte encefálica deberá ser realizado por tres especialistas, al unísono, debidamente calificados y designados por la Dirección del Hospital en dos evaluaciones, en un periodo programado no menor de 2 horas. Se tienen en cuenta una serie de parámetros cuyos criterios evaluativos nos permite diferenciar entre las formas reversibles de coma profundo y la determinación de este delicado diagnostico.
Resultado: Se aprobó un protocolo de trabajo para nuestro hospital en el cual se define el análisis secuencial de parámetros evaluativos en pacientes con lesión estructurales y no estructurales del Sistema Nervioso Central y que permite el diagnostico de la muerte encefálica.
DESARROLLO
El concepto de muerte cerebral nace de la potencialidad de disociar temporalmente el proceso de lesión cerebral irreversible de la parada cardiorrespiratoria. Para la realización de este diagnóstico es necesario lo siguiente:
l.- Precondiciones
1.- Paciente en coma profundo.
a) Ausencia total de movimientos espontáneos.
b) Ausencia de rigidez de descerebración, de flexión de decorticación, convulsiones y escalofríos.
2.- Paciente ventilado mecánicamente en modalidad controlada.
a) Ausencia de sospecha de falla respiratoria debida a bloqueo neuromuscular.
3.- Existencia de una lesión encefálica capaz de producir daño irreversible, completamente documentada, y sin respuesta favorable a los tratamientos recomendados.
4.- Ausencia de causas reversibles de depresión de la función encefálica, entre otras:
a) Hipotermia primaria. La temperatura rectal debe estar por encima de 33 grados Celsius durante más de 30 minutos.
b) Shock. La tensión arterial sistólica debe estar por encima de 90 mm Hg y la media por encima de 70 mm Hg, durante más de 30 minutos, con un volumen de diuresis en la última hora superior a 50 ml.
c) Sospecha de coma debido a la acción de drogas depresoras del sistema nervioso central (alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, y otros)
d) Sospecha de coma de causa endocrino-metabólica (coma hipoglicémico, coma mixedematoso).
En pacientes con destrucción mecánica encefálica, en quiénes no sea posible descartar la presencia simultánea de causas reversibles de depresión de la función encefálica, la aplicación de pruebas instrumentales confirmatorias del diagnóstico de muerte encefálica permite continuar la evaluación.
II.- Criterios clínicos para el diagnóstico de la muerte encefálica .
(Exploración secuencial obligatoria)
1.- Coma arreactivo.
a) Ausencia de respuesta ante estímulos aplicados en territorios inervados por nervios craneales.
b) Ausencia de respuesta en territorios inervados por nervios craneales ante estímulos aplicados en cualquier parte del cuerpo.
c) Ausencia de respuesta ante estímulos que requieren para su integración estructuras cerebrales o del tronco encefálico.
d) Pueden estar presentes respuestas motoras y/o autonómicas en territorios de inervación espinal, ante estímulos aplicados en territorios espinales .
2.- Ausencia de reflejos integrados en el tronco encefálico (cefálicos).
a) Reflejo pupilar a la luz ( fotomotor y consensual).
b) Reflejo corneal.
c) Reflejo oculocefalogiro (ojos de muñeca).
d) Reflejo oculo vestibular.
e) Reflejo nauseoso.
f) Reflejo tusígeno.
3.- Prueba de atropina negativa.
a) La frecuencia cardiaca no aumenta más de 5 latidos por minuto, sobre la frecuencia cardiaca previa, durante 10 minutos de observación continua posteriores a la administración de 2 mg endovenosos de atropina.
4.- Apnea comprobada mediante la prueba de oxigenación apneica (tabla 1).
a) Apnea mantenida hasta que la paCO2 alcance 60 mm Hg.
b) Apnea mantenida durante 15 minutos, con volúmenes de ventilación previos normales, en ausencia de gasometría.
c) En los pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con Síndrome de distress respiratorio agudo está contraindicada la prueba de oxigenación apneica, y para llegar al diagnóstico se requerirá de pruebas confirmatorias instrumentales.
Test de apnea (oxigenación apneica ).
-Ajuste los parámetros ventilatorios a valores normales, para obtener una paCO2 de alrededor de 40 mm Hg.
- Administrar oxígeno al 100 % (Fi O2 = 1) durante 15 minutos.
- Realizar gasometría previa al desacople.
- Desconectar al paciente del ventilador y administrar, a través de una sonda situada a nivel de la carina, oxígeno a un flujo de 6 litros por minuto.
- Se mantiene al paciente en este régimen hasta que la paCO2 alcance 60 mm Hg (con gasometrías evolutivas realizadas cada 5 minutos).
- Si no se dispone de gasometría tras cumplir los dos primeros pasos se desconecta al paciente del ventilador con el mismo régimen y se comprueba la apnea durante 15 minutos.
- Finalmente se conecta al paciente al ventilador, con los parámetros prefijados antes de iniciar el test de apnea. La aparición de cualquier tipo de movimiento respiratorio, arritmias cardíacas o hipotensión arterial determinan la suspensión de la prueba.
5.- Criterio de irreversibilidad.
Cuando el paciente reúne todas las precondiciones y los criterios clínicos para el diagnóstico de la muerte encefálica durante.
a) 30 minutos, y a las 6 horas.
b) Se permite realizar la segunda evaluación a las 2 horas, cuando se ha asistido al proceso de degradación rostro caudal, a pesar de todas las medidas terapéuticas.
Estos criterios serán válidos para concluir el diagnóstico de muerte encefálica en pacientes mayores de 14 años cuya etiología del coma sea la alteración estructural primaria del encéfalo con destrucción mecánica del mismo (trauma cráneo encefálico, accidentes vasculares encefálicos, y tumores cerebrales fundamentalmente). Si alguno de los requisitos no se cumple se considerará que el paciente no presenta muerte encefálica y será diferida su evaluación.
III.- Criterios instrumentales para el diagnóstico de la muerte encefálica.
Los pacientes que no presenten una alteración estructural primaria encefálica (ej: daño cerebral anóxico-isquémico por paro cardio-respiratorio), los pacientes con contraindicación para la prueba de oxigenación apneica (ej: enfermedad pulmonar obstructiva crónica), algunos casos complejos de lesiones aisladas infratentoriales (ej: lesiones expansivas en fosa posterior), y los pacientes con destrucción mecánica encefálica en quiénes no sea posible descartar la presencia simultánea de una causa reversible de depresión de la función encefálica, requerirán de valoración instrumental para la confirmación del diagnóstico, que comprende la realización de los siguientes exámenes:
1.- E.E.G. seriados, por lo menos dos, realizados con un mínimo de ocho derivaciones, demostrando silencio eléctrico cerebral.
En los pacientes sin lesión estructural primaria encefálica deberá ser realizado 12 horas después de haber cesado la acción de la afección primaria o el desequilibrio metabólico sobre el cerebro.
2.- Demostración de la ausencia de circulación cerebral mediante panangiografía cerebral, T.A.C. contrastada, o estudios de perfusión cerebral con Iodo123 o HMPAO-tecnecio 99.
a) La ausencia de circulación cerebral durante más de 15 minutos es incompatible con parénquima cerebral vivo, excepto en la hipotermia primaria. Ante la positividad de este estudio, en un paciente normotérmico, no es necesaria una segunda evaluación.
3.- Aplicación de una batería de pruebas conformadas por los potenciales evocados multimodales y la electrorretinografía (alternativa a los exámenes radiológicos).
Se considerarán compatibles con el diagnóstico de muerte encefálica los siguientes patrones:
a) Potenciales auditivos de tallo cerebral plano bilateral, onda I aislada bilateral o unilateral y onda I y II aisladas unilaterales o bilaterales.
b) Potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia por estimulación del nervio mediano:
Ausencia de P15, N20, P25 y potenciales corticales más tardíos en la derivación cefalo- cefálica.
Presencia de los componentes P9, P13, Nm (Nm es la derivación cefalo - no cefálica) y presencia del potencial de Erb.
c) Potenciales evocados y electrorretinografía con persistencia de actividad retiniana y ausencia de potenciales evocados visuales corticales .
Certificación de la muerte encefálica.
El diagnóstico de muerte encefálica en pacientes sin destrucción mecánica del encéfalo deberá ser realizado al unísono por tres especialistas debidamente calificados, designados por la dirección del hospital, en cada una de las evaluaciones, y por dos especialistas con las mismas especificaciones en pacientes con alteración estructural primaria encefálica.
Se realizo una planilla para la recogida secuencial de los datos durante las evaluaciones del paciente (ver anexo).
Bibliografia
1- Canetti V: Diagnóstico clínico de la muerte encefálica. Rev. Mex. Anest. 1993; 16: 85-94.
2- Correa H, Pizzano N, Amigo E: Muerte cerebral. En: Artucio H (Ed.). Medicina Intensiva. Librería Médica Internacional. Montevideo. 1988: 1013-1036.
3- Domínguez Roldán JM, Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez MA, Madrazo Osuna J, Márquez Martín E: Diagnóstico de la muerte cerebral. Med. Intensiva 1993; 17: 327-334.
4- Machado Curbelo C: Criterios cubanos para el diagnóstico de la muerte encefálica. Ed. ECIMED. Ciudad de La Habana. 1992.
5- Machado Curbelo C: Una nueva definición de la muerte humana. Cuadernos de Información y Debate. Buenos Aires. 1995.
6- Machado C, García OD, y miembros de la Comisión Cubana para el Diagnóstico de la Muerte Encefálica: Guidelines for the determination of death. In: Machado C (Ed.): Proceedings of the 2nd International Symposium of Brain Death (1996). Elsevier Amsterdam. 1995.
7- Marks SJ, Zisfein J. Apneic oxygenation in apnea tests for brain death. Arch Neurol 1990; 47: 1066-1068.
8- Molinari GF. The determination of neurological death. En: Handbook of clinical neurology. Toole JF (Ed). Elseiver Science Publishers BV 1989; 255-274.
9- Grau JM. Diagnóstico de la muerte cerebral. En: Neurología Crítica. Net A, Marruecos L (Eds). Barcelona: Springer-Verlag Ibérica 1994; 385-396.
10- Guidelines for the determination of death. JAMA 1981; 246: 2184-2186.
11- Pallis C: Brain (stem) Death. En: Esteban García A, Escalante Cobo JL (Eds.). Muerte encefálica y donación de órganos. Imprenta de la Comunidad de Madrid. 1995: 75-78.
12- Schmidt J, Moore GP: Management of multiple trauma. Med. Clin.North Am. 1993; 11(1): 29-51.
13- Wijdicks EFM. Determining brain death in adults. Neurology 1995; 45: 1003-1011.
Anexo
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MUERTE ENCEFALICA
(Planilla para la recolección secuencial de datos)
Nombre/paciente:_________________________________________________
H.C.__________ Edad___________ Sexo_____________
Diagnóstico:_____________________________________________________
Fundamentación diagnóstica:______________________________________
_________________________________________________________________
Primera evaluación: Fecha:___________ Hora:_______________
Segunda evaluación: Fecha:___________ Hora:_______________
(Transcurridas dos horas o más después de la primera evaluación)
Evaluación Clínica
Primera Segunda
A. Coma sin ningún tipo de respuesta. Sí__ No__ Sí__ No__
B. Formas reversibles de coma descartadas:
Hipotermia (temperatura rectal < 33oC) Sí__ No__ Sí__ No__
*Temperatura rectal _________ _________
Intoxicaciones exógenas (incluido etanol) Sí__ No__ Sí__ No__
Comas endocrino metabólicos Sí__ No__ Sí__ No__
Uso de anestésicos Sí__ No__ Sí__ No__
Uso de neuroparalizantes Sí__ No__ Sí__ No__
Shock Sí__ No__ Sí__ No__
*Tensión arterial _________ _________
Comas postanóxicos Sí__ No__ Sí__ No__
C. Ausencia de reflejos cefálicos:
Reflejo pupilar a la luz ausente Sí__ No__ Sí__ No__
Reflejo corneal ausente Sí__ No__ Sí__ No__
Reflejo oculocefalogiro ausente Sí__ No__ Sí__ No__
Reflejo oculovestibular ausente (20 ml) Sí__ No__ Sí__ No__
Reflejo nauseoso ausente (expl.con sonda) Sí__ No__ Sí__ No__
Reflejo tusígeno ausente (expl.con sonda) Sí__ No__ Sí__ No__
D. Prueba de atropina negativa (frecuencia cardiaca que no aumenta más de 5/min. en los 10 min. posteriores a 2 mg de atropina).
Sí__ No__ Sí__ No__
Primera Evaluación FC basal:_____ FC 5 min:_____ FC 10 min:_____
Segunda Evaluación FC basal:_____ FC 5 min:_____ FC 10 min:_____
E. Apnea mantenida 15 min. o hasta que paCO2 sea > 60 mm Hg (sólo se explora si se han cumplido el resto de los criterios).
Sí__ No__ Sí__ No__
F. Pruebas obligatorias en comas sin destrucción mecánica del
encéfalo:
a) EEG (realizados no menos de 12 hrs. después de haber cesado la
causa que motivó el coma):
EEG 1 Fecha:___________ Hora:___________ SEC: Sí__ No__
EEG 2 Fecha:___________ Hora:___________ SEC: Sí__ No__
b) Panangiografía cerebral o TAC contrastada:
ausencia de circulación intracraneal Sí__ No__
c) Potenciales evocados multimodales y ERG (alternativa en lugar
de exámenes radiológicos):
PEATC plano bilateral, onda I aislada unilateral o bilateral, ondas I y II aisladas unilaterales o bilaterales. Sí__ No__
PES (presencia del potencial de Erb, P9 y N9, P13 y N13, ausencia de potenciales P15, N20, P25 y de los más tardíos Sí__ No__
PEV y ERG (persistencia de actividad retiniana y ausencia de potenciales evocados visuales corticales). Sí__ No__
Nota: Cuando en la exploración secuencial alguno de los criterios no se cumple, ésta se detiene. Si en el criterio B alguna de las respuestas es dudosa, en pacientes con destrucción mecánica encefálica, la aplicación del criterio F permite continuar la secuencia. Si se cumplen todos los criterios ABCDE y se demuestra ausencia de circulación intracraneal, no es necesaria la segunda evaluación.
Observaciones:___________________________________________________
_________________________________________________________________
Primer Examen:
Dr.._______________________________________ Firma:_______________
Dr._______________________________________ Firma:_______________
Dr._______________________________________ Firma:_______________
Segundo Examen:
Se diagnostica la muerte encefálica. Sí__ No__
Dr._______________________________________ Firma:_______________
Dr._______________________________________ Firma:_______________
Dr._______________________________________ Firma:_______________