Importância da avaliação hemodinâmica invasiva no diagnóstico de um caso pericardite constritiva

Anabela Raimundo, Manuel Sousa, Manuela Coelho, Vitor Garcia Nunes, Fernando Lacerda Nobre

Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente

Hospital de Santa Marta, Lisboa PORTUGAL

Resumo

Apresenta-se um caso de pericardite constritiva tuberculosa, cujo diagnóstico foi dificultado pelos vários achados ecocardiográficos, ausência de isolamento de agente e má resposta à terapêutica instituída ao longo da evolução da doença.

Doente de 42 anos, raça negra, com hábitos etanólicos, internado por derrame pleural a esclarecer. Teve alta com o diagnóstico de provável tuberculose pulmonar e pleural, baseado no resultado da biópsia pleural -“Pleurite granulomatosa, consistente com etiologia específica”- sem isolamento de agente. Apresentava volumoso derrame pericárdico com conteúdo muito ecogénico e na TAC torácica já era evidente espessamento dos folhetos pericárdicos. Iniciou anti-bacilares. Reinternado 15 dias depois por dispneia para pequenos esforços e volumoso derrame pleural, que foi drenado. O aparecimento de edema dos membros inferiores e agravamento da dispneia justificou novo ecocardiograma: “diminuição do derrame pericárdico; a análise do fluxo das supra-hepáticas não esclareceu sobre a existência de constrição pericárdica”. O agravamento da clínica condicionado pelo refazer do derrame pleural motivou nova drenagem com melhoria. O doente teve alta, sendo reinternado 48h depois por agravamento sintomático. Transferido para o serviço de cirurgia cardio-torácica do Hospital de Santa Marta para biópsia e drenagem de derrame pericárdico e de derrame pleural. No pós-operatório: edema pulmonar agudo e choque com necessidade de ventilação mecânica e suporte de aminas vasoactivas em doses elevadas. Realizou ecocardiograma sem alterações significativas. Transferido para a UCIP. Apresentava ingurgitamento jugular, PVC elevada e a monitorização hemodinâmica revelou tratar-se dum choque cardiogénico, secundário a constrição. Foi realizada pericardiotomia subtotal ante-frénica e colocação de drenagem torácica à esquerda. O aspecto macroscópico era de caseum. No pós operatório apresentou disfunção ventricular com baixo débito com necessidade de suporte de aminas vasoactivas prolongado e dificuldade no desmame do ventilador. O exame cultural da peça cirúrgica foi positivo para BK ao 30º dia de incubação. Durante todo este processo manteve terapêutica anti-bacilar tripla e corticoterapia, tendo sido transferido para o hospital de origem melhorado.

Apesar do número cada vez mais reduzido de indicações para a monitorização hemodinâmica, esta fornece dados valiosos sobre a função cardíaca e neste caso permitiu confirmar uma suspeita diagnóstica e consequentemente uma terapêutica adequada.