Hemorragia por rotura de arteria pulmonar
inducida por catéter durante cirugía de bypass aortocoronario
Miguel Fco. Benítez Morillo, María
Jesus Rivera Pinna, Manuel Robles Marcos, Flora Mº Villarrasa Clemente, José A.
De Figueroa Mata, Vicente Jerez Gómez-Coronado, Demetrio Perez Civantos., Belen
Cidoncha Calderón, Mercedes Antona Díaz, Jose A Juliá Narváez
quetintubo@terra.es
UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA. HUR INFANTA
CRISTINA. BADAJOZ. ESPAÑA
Resumen: el manejo de la situación del enfermo
durante la cirugía cardiaca se ve favorecido por la inserción de un catéter de
Swan-Ganz, técnica no exenta de complicaciones, algunas de las cuáles, como la
que destacamos en el presente caso, pueden tener una alta mortalidad.
Presentamos el caso de una mujer de 73 años que sufrió durante la cirugía de
bypass aorto-coronario una hemoptisis por probable rotura de la arteria
pulmonar derecha, presumiblemente causada por un catéter de Swan-Ganz. Dicha
rotura motivó una neumectomía dentro del acto quirúrgico y determinó
complicaciones sobreañadidas al postoperatorio que la enferma no logró superar.
Palabras clave: Swan-Ganz, bypass aorto-coronario, arteria
pulmonar, hemoptisis, neumectomía
Abstract:
Introducción: La inserción de un catéter de Swan-Ganz en
arteria pulmonar durante la cirugía cardiaca proporciona una base racional para
optimizar la situación hemodinamica del enfermo durante la misma. Esta técnica
no esta exenta de complicaciones aunque el manejo cuidadoso del catéter permite
disminuir su incidencia.
Caso Clínico: Mujer de 73 años, con antecedentes personales
de cardiopatia isquemica: IAM inferior y angor postinfarto, Diabetes Mellitus,
hipercolesterolemia y tabaquismo.
Intervenida de forma programada realizándose triple bypass
aortocoronario sin incidencias, saliendo de circulación extracorpórea con
latido espontáneo en ritmo sinusal. Presentó sangrado por tubo orotraqueal, con
hipoxemia no existente hasta ese momento e inestabilidad hemodinamica
procediendose a nueva entrada en bomba. Se practicó fibrobroncoscopia
intraoperatoria objetivándose el origen en pulmón derecho procediéndose a
clampado de arteria, vena y bronquio derechos. Valorada por cirugía general que
realizo neumectomía derecha. Ingresó en UCI en situación de shock cardiogénico
con oxigenación aceptable.
En el postoperatorio inmediato fue reintervenida por
sangrado no controlado con tratamiento medico, apreciándose hemorragia en
sábana del lecho quirúrgico Desarrolló un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémico con disfunción multiorgánica. La paciente falleció a los seis días de
la intervención.
Discusión: La perforación de la arteria pulmonar por
inserción de un catéter de Swan-Ganz ,durante la cirugía cardiaca es
infrecuente siendo la incidencia estimada de un 0,06 a 0,2%.y la mortalidad del
53%. Factores predisponentes son edad mayor de 60 años, hipertensión pulmonar,
tratamiento anticoagulante, hipotermia y manipulación del corazón por el
cirujano. La hiperinsuflación del balón y la introducción excesiva del catéter
son también causa de este accidente así como el movimiento subsecuente del
mismo durante el acto quirúrgico.
La hemoptisis es el síntoma principal en el 90% de los
casos. Aun cuando se manifieste en escasa cuantía, debe valorarse con especial
atención pues puede desembocar en una hemorragia secundaria de difícil control.
En estos casos puede producirse shock hipovolémico y fallo respiratorio agudo
por asfixia. Se desprende que el diagnostico rápido es esencial debido a la
alta mortalidad que presenta el cuadro. Se ha demostrado que el tratamiento que
reduce la mortalidad es el quirúrgico precoz ( lobectomía )
TEXTO
Introducción: La inserción de un catéter de Swan-Ganz
en arteria pulmonar durante la cirugía cardiaca proporciona una base racional
para optimizar la situación hemodinámica del enfermo durante la misma. Esta
técnica no esta exenta de complicaciones aunque el manejo cuidadoso del catéter
permite disminuir su incidencia.
Caso Clínico: mujer de 73 años, con antecedentes
personales de cardiopatía isquémica: enfermedad de tres vasos, IAM inferior y
angor postinfarto, Diabetes Mellitus No Insulin Dependiente,
hipercolesterolemia y tabaquismo.
Por clínica de angor postinfarto se realizó arteriografía
coronaria apreciándose lesiones del 70% de la descendente anterior ( DA), 65 %
de la 1ª diagonal, y 100 % de la coronaria derecha ( CD) con una fracción de
eyección del 75%. Propuesta para cirugía de bypass aortocoronario se intervino
de forma programada. Durante el acto quirúrgico se realizaron bypass de arteria
mamaria interna izquierda (AMII) a DA y con vena safena a CD y diagonal sin
incidencias, saliendo de circulación extracorpórea (CEC) con latido espontáneo
en ritmo sinusal. Debido a la aparición de sangrado por Tubo orotraqueal,
hipoxemia no existente hasta ese momento e inestabilidad hemodinamica se
procedió a nueva entrada en CEC. Se practicó fibrobroncoscopia intraoperatoria
en la que se objetivó origen del sangrado en pulmón derecho procediéndose a
clampado de arteria, vena y bronquio derechos. Valorada por cirugía general se realizo
neumectomía derecha. Durante la misma requirió politransfusión manteniendo
inestabilidad hemodinamica que precisó soporte inotrópico. Los tiempos totales
de CEC e isquemia fueron de 205 y 100 minutos respectivamente. Ingresó en UCI
en situación de shock cardiogenico con aporte de drogas vasoactivas a dosis
alfa y oxigenación aceptable.
En el postoperatorio inmediato presentó sangrado por
drenajes pleurales y mediastínicos no controlándose tras corrección de los
valores de coagulación con aporte de plasma fresco congelado ni transfusión de
plaquetas. Fue reintervenida apreciándose sangrado difuso del lecho quirúrgico.
En el postoperatorio inmediato desarrolló un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémico (SRIS) con disfunción multiorgánica (DMO): respiratoria,
hemodinamica, renal, neurológica ( encefalopatía postbomba) y hepática. La
paciente falleció a los 6 días de la intervención.
Discusión: La perforación de la arteria pulmonar
debida a la inserción de un catéter de Swan-Ganz, durante la cirugía cardiaca
es infrecuente siendo la incidencia estimada de un 0,06 a 0,2% presentando una
mortalidad del 53%. Son factores predisponentes la edad mayor de 60 años,
hipertensión pulmonar, tratamiento anticoagulante, hipotermia y manipulación
del corazón por el cirujano. En pacientes mayores de 60 años cambios
degenerativos en la pared arterial incrementan el riesgo de rotura. Asimismo la
hipertensión pulmonar provoca un movimiento excesivo del catéter, y el
tratamiento concomitante con anticoagulantes incrementa la cantidad de sangre
perdida de producirse la hemorragia. El manejo defectuoso del catéter, como la
hiperinsuflación del balón y la introducción excesiva del mismo así como el
movimiento subsecuente del mismo durante el acto quirúrgico son tambien factores
favorecedores de la rotura arterial
La hemoptisis es el síntoma principal en el 90% de los
casos. Aun cuando se manifieste en escasa cuantía ha de valorarse con especial
atención pues si es ignorada puede desembocar en una hemorragia secundaria
difícil de controlar. En estos casos puede producirse shock hipovolémico y
fallo respiratorio agudo por asfixia. Por tanto se desprende que el diagnostico
rápido es esencial debido a la alta mortalidad que presenta el cuadro
habiéndose demostrado que el tratamiento que reduce la mortalidad es el
quirúrgico precoz ( lobectomía )
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