Fibrilación ventricular durante la administración intravenosa de fenitoína

Victoria Eugenia Merlo González, Francisca Arbol Linde, Javier Rodríguez Gómez*, Pedro López Onega, Eduardo Juan Sarmiento, Carlos Contreras Rosino.

vmerlo@mixmail.com

 

Sección de Medicina Intensiva. *Servicio de Medicina Interna.

Hospital “Nuestra Señora del Prado”

Talavera de la Reina (TOLEDO), España


RESUMEN

La administración intravenosa de fenitoína puede producir efectos cardiovasculares adversos como son la hipotensión, bradicardia y extrasístoles. La fibrilación ventricular es rara. Presentamos el caso de un paciente que desarrollo fibrilación ventricular con la administración de fenitoína. Revisamos las complicaciones y etiología de las mismas.

PALABRAS CLAVES

Fenitoína, difenilhidantoína, fibrilación ventricular, administración, complicaciones.

 

ABSTRACT

 

FIBRILACIÓN VENTRICULAR DURANTE LA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA DE FENITOÍNA.

 

Merlo González V.E., Arbol Linde F., Rodríguez Gómez J., López Onega P., Juan Sarmiento E., Contreras Rosino C.,

UCI. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.

 

Introducción: La fenitoína es un fármaco de primera línea en el tratamiento de la epilepsia. Su administración intravenosa puede producir efecttos cardiovasculares adverso como la hipotensión y alteraciones del ritmo. La fibrilación ventricular relacionada con la administración de fenitoína es muy rara.

Caso clínico: Mujer de 37 con retraso mental y epilepsia en tratamiento con fenitoína 100 mg/12h. La familia consultó por crisis epiléptica. En urgencias se objetivaron varias crisis parciales de miembro superior derecho con posterior generalización pese a tratamiento con diazepam. A la exploración: TA 120/60 mmHg, 83 l/min, comatosa, no obedece órdenes, localiza dolor, resistencia a la apertura ocular, mala higiene personal, Auscultación cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones. Analítica, radiografía tórax y ECG normal. Ante la sospecha de abandono del tratamiento se administro fenitoína 2 mg/ml a una velocidad de 8 mg/minuto, cediendo las crisis a los 10 minutos. Cuando se habían infundido 900 mg, la paciente presentaba episodio de fibrilación ventricular, suspendiéndose la fenitoína, pese a ello presentaba nuevos episodios de fibrilación ventricular en las siguientes 4 horas. Los niveles de fenitoína fueron 11,4 mg/ml. La paciente fue dada de alta hospitalaria con fenitoína y topiramato.

Discusión: La administración intravenosa de fenitoína se asocia con un 25% de complicaciones. La hipotensión y arritmias cardíacas como latidos ectópicos, bradicardia y bloqueo auriculoventricular completo son las complicaciones cardiovasculares más frecuentes. Se han asociado a velocidad excesiva de administración (> 50 mg/minuto), adultos mayores de 50 años y si existe enfermedad cardíaca previa. La evolución de estos pacientes es generalmente favorable. La causa puede ser la fenitoína misma o su diluyente, el propilen glicol.  

Conclusión: La administración de fenitoína intravenosa debería realizarse con monitorización electrocardiográfica aún en pacientes jóvenes y sin patología cardiovascular, ya que pueden producirse arritmias cardíacas graves que comprometan la vida del paciente.

 


INTRODUCCIÓN

La fenitoína es un fármaco de primera línea en el tratamiento de la epilepsia1,2,3,4. Su administración intravenosa de fenitoína puede producir efectos cardiovasculares adversos como hipotensión, bradicardia, alteraciones del ritmo1,2,3,4,5,6,7 y reacciones alérgicas como la miocarditis por hipersensibilidad2.

La fibrilación ventricular relacionada con la administración de fenitoína es muy rara8. Presentamos el caso de una paciente que desarrollo varios episodios de fibrilación-flutter ventricular relacionados con la infusión intravenosa de fenitoína.

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 37 con retraso mental y epilepsia en tratamiento con fenitoína 100 mg/12h. La familia consultó por crisis epiléptica. En urgencias se objetivaron varias crisis parciales de miembro superior derecho con posterior generalización pese a tratamiento con diazepam. A la exploración: TA 120/60 mmHg, 83 l/min, comatosa, no obedece órdenes, localiza dolor, resistencia a la apertura ocular, mala higiene personal, Auscultación cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones. Analítica, radiografía tórax y ECG normal. Ante la sospecha de abandono del tratamiento se administro fenitoína 2 mg/ml a una velocidad de 8 mg/minuto, cediendo las crisis a los 10 minutos. Cuando se habían infundido 900 mg, la paciente presentaba episodio de fibrilación ventricular, suspendiéndose la fenitoína, pese a ello presentaba nuevos episodios de fibrilación ventricular en las siguientes 4 horas. Los niveles de fenitoína fueron 11,4 mg/ml. La paciente fue dada de alta hospitalaria con fenitoína y topiramato.

 

DISCUSIÓN

La administración intravenosa de fenitoína es un tratamiento efectivo de las crisis epilépticas repetidas, deteniendo el status epiléptico en más del 50% de los casos, siendo considerada como su tratamiento de elección en combinación con las benzodiacepinas3,5,7. Asimismo la fenitoína es un antiarrítmico de la clase IB que ha sido usado clínicamente para tratamiento de las arritmias ventriculares 1,6,8,9,10.

Varios estudios han examinado la toxicidad de la fenitoína habiendo concluido que la misma depende de la vía de administración, la duración de la exposición y dosis2,3,4,5,7.

La seguridad de la fenitoína intravenosa ha sido cuestionada por dos razones. Primero, la fenitoína intravenosa ha sido asociada con graves complicaciones tales como parada cardíaca y respiratoria1,3,6. Segundo, la fenitoína es muy inestable en muchos diluyentes pudiendo cristalizar y precipitar en dextrosa, salino normal o Ringer lactato4,7, además la solución intravenosa contiene propilen glicol, etanol e hidróxido sódico2,3,7.

La administración intravenosa de fenitoína se asocia con un 25% de complicaciones3. Estas pueden dividirse en dos grandes categorías: reacciones locales en el sitio de infusión y complicaciones sistémicas. Las primeras son las más frecuentes y pueden disminuirse con el uso de soluciones de fenitoína menos concentradas (£ 6,7 mg/ml) y catéteres adecuados. La segunda categoría son las complicaciones sistémicas, que a su vez se pueden dividir en neurológicas (ataxia, confusión, diplopía, vértigo, etc.), cardiovasculares (hipotensión, arritmias) y gastrointestinales (náusea, vómitos)3,4.

Las complicaciones cardiovasculares de la fenitoína intravenosa son más frecuentes cuando se administran a una velocidad excesiva (> 50 mg/minuto), pudiendo presentarse hipotensión en un 28-50% de pacientes y en el 2%5 arritmias cardíacas. Los latidos ectópicos, la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular completo1 son las arritmias cardíacas más frecuentemente descritas asociadas a la fenitoína intravenosa. Gellerman8 ha descrito un caso de fibrilación ventricular mortal en una mujer de 85 años, con isquemia electrocardiográfica y tratada con digoxina, mientras que nuestra paciente era joven, no tenía enfermedad cardíaca, no recibía tratamiento antiarrítmico de ningún tipo y sobrevivió a los epidosios de fibrilación-flutter ventricular. Esto es muy importante, ya que los efectos adversos de la fenitoína intravenosa son más frecuentes en adultos mayores de 50 años y si existe enfermedad cardíaca previa, aunque como en nuestro caso también se han descrito en pacientes jóvenes y sanos, así como con velocidades de infusión menores de 50 mg/minuto2,3,4,5.  La evolución de estos pacientes es favorable tras suspender o disminuir la velocidad de infusión de la fenitoína1,3,5, pero también se han descrito casos de arritmias fatales en pacientes con intoxicación digitálica6,8, enfermedad pulmonar severa2, alteraciones metabólicas o anormalidades de la conducción ventricular1.

Las complicaciones cardiovasculares de la fenitoína pueden ser debidas a la fenitoína misma o a su diluyente, el propilen glicol2,5. Los efectos sugeridos de este último en la función cardíaca son dos: estimulación vagal y efecto depresor miocárdico directo, ambos pueden producir hipotensión y arritmias cardíacas2,9. Los efectos electrofisiológicos de la fenitoína misma son muy semejantes, pero no idénticos, a los de la lidocaína10, pues ambos pertenecen a la clase IB de antiarrítmicos. Las acciones que la difenilhidantoína ejerce sobre las fibras atriales y de Purkinje dependen de la concentración de fenitoína, la concentración de potasio extracelular y de las condiciones electrofisiológicas de las fibras cardíacas8. La difenilhidantoína también tiene efectos en el sistema nervioso central, en el cual disminuye la actividad simpática eferente, este efecto puede ser el responsable de su eficacia en el tratamiento de las arritmias por toxicidad digitálica. Respecto a los efectos de la fenitoína en el corazón in situ se ha visto que sus efectos sobre el nodo sinoauricular son variables, dependiendo de que el nodo sea normal o enfermo o de la existencia de alteraciones en el tono autónomo. Las concentraciones antiarrítmicas de la fenitoína tienen un efecto variable sobre el nodo auriculoventricular normal, pudiendo producción conducción acelerada, normal o lenta10. Esto hace que debe usarse con precaución en pacientes con NAV enfermo y cuando se utiliza para arritmias ventriculares en presencia de flutter o fibrilación auricular. La fenitoína no ha demostrado tener ningún efecto significativo en la conducción del sistema de His-Purkinje1,9,10, pese a ello debe de usarse también con precaución en pacientes con alteraciones de la conducción intraventricular o bloqueo de rama completo.

En conclusión, la administración de fenitoína intravenosa debería realizarse con monitorización electrocardiográfica aún en pacientes jóvenes y sin patología cardiovascular, ya que pueden producirse arritmias cardíacas graves que comprometan la vida del paciente como la fibrilación-flutter ventricular.

 

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