Linfomatosis Intravascular: a propósito de un caso

R. M. García, M. T. Antuña, M. Argüelles*, J. A. Lapuerta, S. Herrero, M. Lacort, J.Guerra.

Sº de Medicina Intensiva. (*) Sº de Anatomía Patológica.

Hospital de Cabueñes, Gijón. Asturias. España

RESUMEN: La linfomatosis intravascular es un tipo de linfoma no Hodgkin, generalmente de células B, extraordinariamente infrecuente. Se caracteriza por la proliferación de las células neoplásicas dentro de vasos de pequeño calibre (capilares, vénulas y arteriolas) con mínima o nula afectación del parénquima adyacente; puede verse afectado virtualmente cualquier órgano, pero respeta generalmente los primariamente linfoides, sin expresión en sangre periférica. Clinicamente, aunque puede manifestarse de forma muy variable, lo más habitual es la afectación del sistema nervioso central y la piel.

Presentamos un paciente, varón, de 57 años, con cuadro de cuatro meses de evolución de fiebre, sudoración profusa, astenia marcada y discretos cambios de carácter. Dos días antes del ingreso en nuestra unidad se asocia deterioro del estado general y desorientación temporoespacial sin focalidad neurológica, con una progresiva disminución del nivel de conciencia, precisando intubación orotraqueal y ventilación mecánica. La exploración a su ingreso era anodina y en la analítica destacaba discreta alteración de la función hepática, hipoalbuminemia, anemia de 8 grs de Hb y elevación importante de LDH (1.783 U.I.), L c r normal, radiografía de tórax dudosos nódulos en LSD y TC craneal sin y con contraste normal. Se inicia estudio sistematizado de FOD (cultivos, serologías, ecocardiograma, etc.), comenzándose tratamiento antibiótico empírico.

El paciente evoluciona rapidamente a disfunción multiorgánica con fallos respiratorio, digestivo, circulatorio, renal y hematológico. Al sexto día del ingreso se realiza biopsia de médula ósea objetivándose un síndrome hemofagocítico, ante la posibilidad de que fuera secundario a un proceso infeccioso, se inicia tratamiento tuberculostático (aunque sin evidencia de BK positivo), con inicial mejoría clínica, que no se mantiene en el tiempo, presentando nuevamente en la tercera semana de evolución un síndrome febril severo con rápida evolución a FOMS, siendo exitus.

Se realiza necropsia con diagnóstico anatomopatológico de Linfomatosis intravascular (Linfoma angiotrópico de células B), que afecta practicamente a todos los órganos y de forma más severa a pulmón, cerebro, piel, testículo y próstata, respetando bazo, ganglios y médula ósea.

En resumen presentamos un tipo de linfoma no hodgkin, poco frecuente, que ocasionalmente, dada la variabilidad de su expresión clínica, puede plantear la necesidad de ingreso en UCI. Aunque el diagnóstico es fundamentalmente postmortem, dado que la enfermedad es susceptible de tratamiento, debería ser considerada en pacientes adultos con patología neurológica no explicada, acompañada de enfermedad sistémica y en enfermos con síndrome hemofagocítico reactivo, cuya causa subyacente no se encuentra después de una investigación extensa.

LINFOMATOSIS INTRAVASCULAR: LINFOMA ANGIOTROFICO DE CELULAS GRANDES: ANGIOENDOTELIOMATOSIS PROLIFERANTE SISTEMICA

Descrita en 1.959 por Pfleger y Tappeiner, como una angioendoteliosis proliferante sistémica, se le suponia un origen endotelial, aunque algunos autores mencionan la posibilidad de diseminación intravascular de una neoplasia primaria no identificada. Se trata entonces con quimioterapia con malos resultados.

Publicaciones más recientes (década de los 80) ya establecen su naturaleza linfoide, derivándose de esto el nuevo termino de linfoma angiotrófico de células grandes, es pues un tipo de linfoma no hodgkin extranodal de alto grado de malignidad. Lo más frecuente es que sea de células B, no obstante tambien existen de células T.

Afecta a vasos pequeños (capilares, venulas y arteriolas) o de mediano tamaño, en una gran variedad de órganos, resultando los síntomas clínicos de la oclusión vascular, aunque no todos los territorios afectados tienen traducción clinica, en algunos casos puede afectar también a grandes arterias musculares y ocasionalmente a arterias coronarias. Esta entidad es la única en la que las celulas tumorales aparecen predominante o enteramente dentro de la luz vascular, la razón para esta peculiar localización de las células linfomatosas permanece sin explicación. Aunque infrecuente es posible la extensión extravascular, que se encuentra comunmente en la autopsia, pero generalmente poco manifiesta clinicamente, en muy raras ocasiones puede presentarse como masa tumoral linfomatosa.

Es una enfermedad sistémica, que puede afectar a cualquier organo de la economia, propia de edades medias o avanzadas de la vida.

La forma habitual de presentación (mas del 50% y hay quien refiere hasta el 83%) es con clínica neurologica (se considera el cuarto tipo de afectacion linfomatosa del SNC, tras el linfoma cerebral primario, la linfomatosis meningea y la compresion de medula espinal por metastasis extradurales de un linfoma). La clínica es abigarrada debida a la afectación especialmente de la sustancia blanca de hemisferios cerebrales y medula (sobre todo a nivel lumbosacro), manifestandose como: infartos cerebrales multifocales recurrentes con deficits focales o convulsiones, o encefalopatia rapidamente progresiva con demencia subaguda, sindrome de cauda equina, síndrome meningoencefalitico, etc. En lcr puede encontrarse pleocitosis linfocitaria y beta 2 microglobulina elevada (marcadores de neurolinfomatosis), pero no aparecen las celulas tumorales.Los hallazgos de neuroimagen son muy variables, desde normales a afectación difusa de sustancia blanca o lesiones isquemicas, no hay nada especifico, algunos autores establecen la utilidad de la RNM con gadolinio, que muestra aumento de captacion de este, en forma lineal punteada o a parches, angiograficamente puede mimetizar una vasculitis cerebral.

Las manifestaciones cutaneas son menos frecuentes (28%) en forma de placas y nodulos, puede dar edema cutaneo de aspecto inflamatorio, lesiones parecidas al sarcoma de Kaposi e incluso simular un carcinoma escamoso.

Puede tener variadas expresiones clinicas con presentaciones atípicas según los organos afectados: gangrena, afectación prostática, hepatica, suprarrenales, pansinusitis, tubo digestivo,etc.

Es excepcional la presentación como enfermedad pulmonar primaria (patrón intersticial), no obstante los casos publicados ilustran la necesidad de incluir esta entidad en el diagnostico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial.

Raramente afecta medula osea y no tiene expresion sanguinea.

En necropsias se encuentran afectados en mas del 80 % de los casos: riñones y suprarrenales, pulmones e higado.

La fiebre es un sintoma comun. No existen adenopatias. .

Es frecuente la existencia de sindrome hemofagocitico intramedular, sin infiltrado linfomatoso acompañante.

Analiticamente aparecen con frecuencia niveles elevados de LDH y del receptor soluble de interleukina 2 (marcadores de linfoma), de reactantes de fase aguda y anemia (lo mas frecuente), trombopenia o pancitopenia.

Una respuesta al tratamiento empirico con corticoides es típica pero transitoria.

La mayoria de los casos son de diagnostico postmorten (examen inmunohistoquimico) debido a su variable presentación clinica y a los hallazgos de laboratorio no especificos. Muchos diagnosticos premorten son hallazgos de biopsias (cutanea profunda, muscular, pulmonar, prostatica, hepatica, renal) indicadas por otras diferentes sospechas diagnosticas. Las biopsias son poco sensibles y solo son utiles cuando se realizan en organos sintomaticos, ademas esta descrito que su realizacion, cuando estan asociadas con anestesia pùede ser seguido de un dramatico empeoramiento de la situacion del enfermo.

El diagnostico diferencial incluye: vasculitis, demencia multiinfarto, neoplasia oculta e infecciones. La posibilidad de esta entidad deberia ser considerada en el diagnostico diferencial de pacientes adultos con patologia neurologica no explicadas con signos de enfermedad sistemica, asi como en pacientes con sindrome hemofagocitico reactivo cuya causa subyacente no se encuentra despues de una investigacion extensa.

El pronóstico es malo, los únicos pacientes que han sobrevivido a largo plazo son aquellos tratados con quimioterapia combinada sistémica, de forma precoz (protocolos empleados en linfomas), antes de que haya una afectacion masiva del sistema nervioso central, de ahí la necesidad de un diagnostico exacto (que siempre será anatomopatológico), dado que la entidad es potencialmente curable con el tratamiento quimioterápico. Existe algun caso referido de tratamiento con trasplante de medula osea autologa y plasmaferesis.