IMÁGEN EN MEDICINA CRÍTICA

ANEURISMA DISECANTE DE LA ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA

Santiago Herrero Fernández (*), Luis Rodriguez Redondo (**)

(*) Servicio de Medicina Intensiva y Unidad Coronarias, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España.

(**) Sección de Cardiología. Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España.

  • Correspondencia:
  • Dr. Santiago Herrero
  • Servicio de Medicina Intensiva y Unidad CoronariaI
  • NSALUD AREA V DE A.E.
  • HOSPITAL DE CABUEÑES
  • Cabueñes, s/n
  • 33394 Gijón
  • Principado de Asturias
  • España
  • e-Mail: shf@uninet.edu

 

INTRODUCCIÓN:

Presentamos las imágenes en formato jPG y en modo AVI (video) de un caso sumamente infrecuente de Aneurisma Disecante de la Arteria Pulmonar. 

Motivo de Ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda en paciente con cardiopatía congénita. 

Antecedentes Personales: 38 años, varón, diagnósticado de trasposición de grandes vasos (TGV) congénita corregida, con CIV (comunicación interventricular) subpulmonar e hipertensión pulmonar, no corregidas quirúrgicamente. 

Último Ecocardiografía (Febrero/2000): Situs solitus TGV corregida + estenosis pulmonar leve-moderada. Insuficiencia tricúspide izqda. severa. CIV subpulmonar grande y presiones derechas a nivel sistémico. Fumador de 7 cig./día. Arritmia Completa por Fibrilación Auricular (ACxFA). Episodio de neuritis óptica dcha. (ingreso en neurología 24.8.00-1.9.900 en tratamiento con esteroides. Sigue tratamiento con Digoxina y diuréticos de asa a demanda. Anticoagulado con dicumarínicos (Sintrom ½ comp./día.) 

Enfermedad Actual: Comienza por la noche (21.30-22 h.) con un episodio de dolor precordial flojo tipo pinchazo que aumentaba con los movimientos respiratorios. La siguiente madrugada (4-4,10 h.a.m.) aumenta el dolor que se irradia a garganta, tórax, esternón y oido. Notaba dificultad para escuchar. Se acompaña de aumento de su disnea habitual que se hace de reposo y de diaforesis. Al encontrarse subjetivamente muy mal, avisa al 061 (servicio de emergencias móvil) que llega a las 4.30 h. a.m., recibiendo oxigenoterapia, cloruro mórfico (3 mg.) y digoxina i.v. Se encuentra en AC x FA aproximadamente a 130/m. Cuando llega al Hospital tiene una Tensión Arterial (T.A.) de 100/60 torr. muy taquipneico, con tiraje intercostal, aumento de la presión venosa yugular y diaforético. Se etiqueta de insuficiencia cardiaca ingresando en la planta de la Sección de Cardiología del Hospital. La siguiente mañana, el paciente continua con mal estado general, mala perfusión, T.A. 90/45 torr. y una Auscultación Pulmonar con llamativo soplo tubárico 1/3 inferior del pulmón izquierdo. Ante tal situación decidimos ingreso en nuestro servicio.

Exploración al Ingreso: Consciente Orientado Colaborador. Mal perfundido, palidez cutánea, no de mucosas. T.A. 106/81. Frecuencia Cardíaca en AC x FA a 114/m. aproximadamente. Sat.O2 95% con FiO2 0.5 (Ventimask ®). Tendencia a dormirse. Taquipneico en reposo. Tiraje supraclavicular. Diaforesis de cabeza y tronco. Auscultación cardiopulmonar con soplo sistólico III-IV/VI. Soplo tubárico muy importante en 1/3 inf. pulmón izquierdo. Base derecha con algún estertor crepitante muy aislado. Abdomen: Blando, depresible, sin visceromegalias. Extremidades con edema pretibial izqdo. 

Pruebas Complementarias: 

Gasometría al ingreso con Ventimask al 50%: pH 7.41, pCO2 45.4, pO2 40.5, CO3H 28.3, FiO2 4.3, Sat.O2 95.1%. Hemograma prácticamente normal al ingreso. CPK normal. Urea 70 mg.%. Tasa de Protrombina del 11%. APTT 35.8 (29.3"). 

Analítica U.C.I.: 

Hemograma 9.000 leucocitos con ua fórmula del 91% de Polimorfonucleares, 

Hb. 13.9%. Urea 70 mg./dl.. Digoxinemia 1.8 (0.8-2). 

Rx de Tórax: Cardiomegalia global. Hilios congestivos y aumento de veladura 1/3 medio inf. pulmón izqdo. 

Evolución y Comentario:

A su ingreso se decide realizar Tomografía Axial Computerizada helicoidal de tórax, realizándose en primer lugar un estudio sin la administración de contraste dando cortes de 10 mm con reconstrucción de 7 desde apertura torácica hasta glándulas suprarrenales, observando: 

1. Importante derrame pleural izquierdo de densidad alta que implica atelectasia del lobulo inferior izquierdo. En hemitórax derecho se aprecia una imagen bullosa en vértice pulmonar. 

2. Existe importante alteración de las estructuras cardiovasculares fundamentalmente en lo que corresponde a arterias pulmonares y vasos pulmonares que creemos secundaria a su patología de base congénita que consiste en trasposición corregida de grandes vasos, hipertensión pulmonar sistémica y comunicación interventricular grande subpulmonar. 

3. Posteriormente se realiza otra serie tras la administración de contraste endovenoso ccon protocolo para embolismo pulmonar observando gran dilatación de la arteria pulmomar y sus ramas principales así como también gran dilatación de la arteria interloar inferior izquierda y de la arteria del lobulo superior superior derecho. También se aprecia la existencia de Aneurisma disecante de la arteria pulmonar izquierda y su rama interlobar inferior izquierda. Dudosa existencia de afectación de la arteria pulmonar del lóbulo superior derecho dado que existe un derrame pleural de densidad alta y que además en el estudio tras la administración de contraste se aprecia una banda hiperdensa adyacente a la arteria interlobar inferior izquierda que creemos secundario a extravasación de sangre y contraste.

4. Tambien se aprecia pequeño derrame pericárdico.

Se realiza seguidamente estudio ecocardiográfico:

Tronco pulmonar y ramas izquierdas muy dilatadas, pulmonar derecha mal visualizada. 

ECOCARDIOGRAFÍA en modo M

En la ECOCARDIOGRAFÍA en modo M anterior, se aprecia una Imagen de flap intimal visualizado en tronco pulmonar y arteria pulmonar izquierda. 

Imágenes en formato vídeo-AVI:

EVOLUCIÓN

El paciente se mantiene con situación hemodinámica estable, manteniendo diuresis, con deterioro de función respiratoria en relación con edema agudo pulmonar. Durante su estancia en U.C.I. se ha mantenido con sedación y dado que mantiene coagulopatía en relación con toma de Sintrom se decide tratar con factores de complejo protrombínico con vistas a corregir Tasa de protrombina. Ante el diagnóstico de aneurisma disecante de arteria pulmonar con rotura de la misma y el pronóstico previsible tan infausto, se llega a comentar el caso con la Clínica Puerta de Hierro (para posible trasplante cardíaco y pulmonar) de Madrid, no aceptándose el caso para cirugía en base a la patología presentada del paciente, por el mal pronóstico postoperatorio de este tipo de pacientes ligados a la hipertensión pulmonar que en este caso era sistémica y en base a la presencia de dos urgencias en FASE 0 por delante del mismo, además que era previsible su fallecimiento en muy pocas horas.

Se decide finalmente su alta a la Sección de Cardiología, produciendose el exitus en las siguientes horas.

DIAGNÓSTICO: ANEURISMA DISECANTE DE LA ARTERIA PULMONAR

COMENTARIOS: El aneurisma disecante de la arteria pulmonar es una éntidad clínica sumamente infrecuente y además es excepcional encontrarla en pacientes aún vivos, dado que la mortalidad es extremadamente alta, siendo observada muy casualmente en necropsias de pacientes con hipertensión pulmonar primaria.