Hemoperitoneo masivo y shock hemorragico asociado a primer
episodio de pancreatitis aguda
Miguel Fco. Benítez Morillo, María Jesus
Rivera Pinna, Manuel Robles Marcos, Flora Mº Villarrasa Clemente, José A. De
Figueroa Mata, Vicente Jerez Gómez-Coronado, Demetrio Perez Civantos., Belen
Cidoncha Calderón, Mercedes Antona Díaz, Jose A Juliá Narváez.
quetintubo@terra.es
Servicio de Medicina Intensiva. HUR Infanta Cristina.
Badajoz. España
El hemoperitoneo es una complicacion poco frecuente de la
pancreatitis, relacionandose su presencia con la existencia previa de
complicaciones locales de la misma como pseudoanurismas o pseudoquistes,
presentando en cualquier caso una alta mortalidad. Presentamos un caso clínico
en el que se produjo un hemoperitoneo masivo como manifestación princeps en un
primer episodio de pancreatitis y que supuso la muerte por shock hemorrágico de
la paciente.
Palabras clave: hemoperitoneo, pancreatitis, shock
hemorragico
ABSTRACT
Introducción: El hemoperitoneo es una complicación que
raramente aparece en la pancreatitis causando una alta mortalidad. Presentamos
el caso de un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de
pancreatitis aguda en una mujer sin antecedentes de enfermedad pancreática
previa.
Caso clínico: Mujer de 62 años sin antecedentes, que
presentó epigastralgia súbita irradiada a espalda,y sintomatología vegetativa.
En urgencias destacaron hipotensión 80/50 mm Hg, taquicardia (140 latidos
minuto), abdomen doloroso timpanizado sin peritonismo,y pulsos distales
conservados. Tras ingreso en UCI persistio el estado de shock apreciandose
distensión abdominal creciente. Mediante paracentesis diagnóstica se obtuvo
sangre revelando la ecografía abdominal liquido libre abdominal compatible con
hemoperitoneo y coágulos. En hemograma, Hb de 0,9 gr./dl y hematocrito de 2,6
%, muestra arterial sin confusión posible a la hora de la extracción,
trasladándose de forma emergente a quirófano de cirugía general. La laparotomía
exploradora confirmó hemoperitoneo masivo, destacando como hallazgo intraoperatorio
desestructuración completa del páncreas con digestión de estructuras
adyacentes, siendo finalmente exitus
Discusión: La pancreatitis se caracteriza por un espectro
clínico que abarca desde una afectación leve a una enfermedad fulminante que
desemboca en un síndrome inflamatorio sistémico, disfunción multiorgánica y en
ultimo termino muerte del paciente. La hemorragia masiva,es una complicación
poco frecuente que puede complicar el curso de una pancreatitis aguda aunque
está más relacionada con una enfermedad crónica asociada a pseudoquiste
pancreático.Presenta una mortalidad que según las series ronda el 60%. La causa
primera parece ser un proceso inflamatorio persistente con necrosis y erosión
de vasos adyacentes y estructuras viscerales,jugando un papel importante la
secreción enzimática pancreática. El sangrado aparece en tracto intestinal,
cavidad peritoneal o retroperitoneo. Las arterias más afectadas son la
esplénica, la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal superior.
El origen del sangrado activo puede diagnosticarse mediante
endoscopia digestiva o arteriografía. Aquellos pacientes hemodinámicamente
estables con evidencia arteriográfica de sangrado pueden ser tratados mediante
embolización. Los inestables recibirán intervención quirúrgica urgente.
Destacamos la singularidad del caso por presentar un
hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda no
relacionado con las complicaciones descritas en la mayoría de los casos
clinicos hallados en la literatura consultada.
Introducción: El páncreas es una glándula
retroperitoneal de secreción endocrina y exocrina. Anatómicamente se distinguen
en él una cabeza irrigada por el tronco celiaco, y un cuerpo y cola vascularizados
a partir de la arteria mesentérica superior. Directamente la zona cefalica es
irrigada por dos arterias pancreaticoduodenales ( anterior y posterior)
mientras que el cuello y cuerpo se irrigan a partir de las arterias pancreatica
superior y pancreaticoduodenales. El conducto de Wirsung atraviesa la glandula
recogiendo las secreciones enzimaticas y vertiendolas en el duodeno.
La activacion de las enzimas producidas y segregadas por el
pancreas provoca un proceso inflamatorio donde tiene lugar la autodigestion
celular de la glandula y de tejidos adyacentes afectados por la secrecion
proteolitica, ocasionando en ellos una necrosis coagulativa. En condiciones
fisiológicas el páncreas posee mecanismos naturales que evitan este desastre,
desconociéndose cuales son las motivos que propician en un momento dado el
fracaso de los mismos, iniciando el proceso inflamatorio . Asimismo son
desconocidos también los factores que determinan que en unas ocasiones el
páncreas sea practicamente destruido en su totalidad mientras que en otras el
proceso no vaya más allá de una leve reacción inflamatoria autolimitada.
El hemoperitoneo es una complicación que raramente aparece
en la pancreatitis causando una alta mortalidad. Presentamos el caso de un
hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda en una
mujer sin antecedentes de enfermedad pancreática previa.
Caso clínico: Mujer de 62 años sin antecedentes
patológicos de interés que presentó de forma súbita dolor epigástrico irradiado
a espalda, con sintomatología vegetativa acompañante por lo que acudió a
urgencias. Allí se objetivó hipotensión 80/50 mm Hg con frecuencia cardíaca de
100 latidos por minuto (lpm), cianosis acra con mala perfusión generalizada,
abdomen doloroso de forma difusa a la palpación, timpanizado sin signos de
peritonismo, con presencia de pulsos distales. Ante la persistencia de la
hipotensión a pesar de volumen se solicitó valoración por Medicina Intensiva,
ingresando en la UCI hipotensa, 70/40 mm Hg, taquicárdica,140 lpm, y
estuporosa, procediéndose a la intubación orotraqueal, ventilación mecánica y
estabilización hemodinámica con aporte masivo de coloides, cristaloides,
hemoderivados y drogas vasoactivas. Se apreció distensión abdominal creciente,
realizándose paracentesis diagnóstica en la que se obtuvo sangre. La ecografía
abdominal realizada a pie de cama mientras se continuaba la reanimación
demostró la existencia de gran cantidad de liquido libre abdominal compatible
con hemoperitoneo y coágulos. En la analítica realizada durante la resucitación
destacaban Hemoglobina de 0,9 gr./dl y hematocrito de 2,6 %, con 5000
plaquetas/dl y 600 leucocitos/dl, obtenido de una vía arterial en la que no
existía confusión posible a la hora de la extracción. Se trasladó a la paciente
de forma emergente a quirófano de cirugía general, donde se realizó laparotomía
exploradora en la que se confirmó el hemoperitoneo masivo. Como hallazgo
intraoperatorio destacó la desestructuración completa del páncreas con
digestión de estructuras adyacente. Finalmente se produjo el exitus debido al
shock hemorrágico , presentando disociación electromecánica y finalmente paro
cardiaco a pesar de lo esfuerzos realizados
Discusión:
En la población occidental la causas mas frecuentes de
pancreatitis aguda son la litiasis biliar y el alcohol
La patogenia de la pancreatitis se intenta explicar desde
cuatro teorías:
* Continuidad de la
secreción tras la obstrucción del conducto pancreático
* Reflujo de bilis
en el conducto pancreático
* Reflujo duodenal
en el conducto pancreático
* Activación
intracelular de proteasas.
La pancreatitis aguda puede ser edematosa o necrótica. La
forma edematosa cursa con inflamación intersticial aguda difusa, congestión
vascular, edema, infiltrado leucocitario, y focos de necrosis grasa
caracterizándose por una recuperación de la glándula tras el episodio. La
pancreatitis necrótica, de pronostico y curso mucho peor puede acompañarse de
afectación extrapancreatica con aparición de fenómenos inflamatorios,
colecciones liquidas o hemorrágicas y de necrosis, en estructuras adyacentes al
páncreas
La pancreatitis se caracteriza por un espectro clínico que
abarca desde una afectación leve a una enfermedad fulminante que rápidamente
desemboca en un síndrome inflamatorio sistémico, disfunción multiorgánica y en
ultimo termino muerte del paciente.
La sintomatología clásica viene definida por nauseas,
vómitos y dolor abdominal de instauración brusca, generalmente precediendo a
los otros dos síntomas. Típicamente es más intenso en epigastrio irradiándose
en cinturón al dorso.
En la exploración abdominal encontramos distensión,
timpanismo, dolor de intensidad variable y contractura muscular. Los ruidos
abdominales pueden esta muy disminuidos e incluso abolidos. En la pancreatitis
necrótica la invasión del retroperitoneo y los canales retroparietocolicos se
manifiesta con manchas cutáneas violáceas o hematomas en flancos, ( Signo de
Turner) Si el drenaje de las colecciones invade al epiplon menor entonces
aparece el signo de Cullen manifestandose la manchas cutaneas en zonas
periumbilicales,
Dentro de las complicaciones locales que aparecen en este
cuadro, se han descrito entidades como el pseudoquiste, la necrosis pancreática
infectada, abscesos pancreáticos e inflamación y necrosis regional severas,
todas la cuales pueden causar erosión de vasos y estructuras viscerales por
acción de la elastasa y otras enzimas proteoliticas. En ultima instancia se
provoca la aparición de hemorragia bien en tracto gastrointestinal,
retroperitoneo y cavidad peritoneal. El común denominador en los casos de
sangrado parece ser la presencia de un continuo proceso inflamatorio. La
hemorragia masiva, es sin embargo una complicación poco frecuente que puede
complicar el curso de una pancreatitis aguda aunque está más relacionada con
una enfermedad crónica asociada a pseudoquiste pancreático. Presenta una
mortalidad que según las series ronda el 60%. La arteria más frecuentemente
afectada es la esplénica seguida de gastroduodenal y pancreaticoduodenal
superior. Las complicaciones masivas hemorrágicas debidas a necrosis infectadas
o abscesos presentan un pronostico peor en comparación al sangrado asociado con
pseudoaneurismas o pseudoquiste.
El origen del sangrado activo puede diagnosticarse mediante
endoscopia digestiva o arteriografía. Los pacientes hemodinámicamente estables
con evidencia arteriográfica de sangrado pueden ser tratados mediante
embolización. Aquellos en los que la situación hemodinámica sea inestable, o
bien cuando las lesiones no sean susceptibles de tratamiento endoscópico
deberán recibir tratamiento quirúrgico urgente.
Destacamos la singularidad del caso por presentar un
hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda no
relacionado con las complicaciones descritas en la mayoría de los casos
clínicos hallados en la literatura consultada.
Bibliografía:
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