Hemoperitoneo masivo y shock hemorragico asociado a primer episodio de pancreatitis aguda

 

Miguel Fco. Benítez Morillo, María Jesus Rivera Pinna, Manuel Robles Marcos, Flora Mº Villarrasa Clemente, José A. De Figueroa Mata, Vicente Jerez Gómez-Coronado, Demetrio Perez Civantos., Belen Cidoncha Calderón, Mercedes Antona Díaz, Jose A Juliá Narváez.

quetintubo@terra.es

 

Servicio de Medicina Intensiva. HUR Infanta Cristina. Badajoz. España

 

El hemoperitoneo es una complicacion poco frecuente de la pancreatitis, relacionandose su presencia con la existencia previa de complicaciones locales de la misma como pseudoanurismas o pseudoquistes, presentando en cualquier caso una alta mortalidad. Presentamos un caso clínico en el que se produjo un hemoperitoneo masivo como manifestación princeps en un primer episodio de pancreatitis y que supuso la muerte por shock hemorrágico de la paciente.

 

Palabras clave: hemoperitoneo, pancreatitis, shock hemorragico

 

 

ABSTRACT

 

Introducción: El hemoperitoneo es una complicación que raramente aparece en la pancreatitis causando una alta mortalidad. Presentamos el caso de un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda en una mujer sin antecedentes de enfermedad pancreática previa.

 

 

 

Caso clínico: Mujer de 62 años sin antecedentes, que presentó epigastralgia súbita irradiada a espalda,y sintomatología vegetativa. En urgencias destacaron hipotensión 80/50 mm Hg, taquicardia (140 latidos minuto), abdomen doloroso timpanizado sin peritonismo,y pulsos distales conservados. Tras ingreso en UCI persistio el estado de shock apreciandose distensión abdominal creciente. Mediante paracentesis diagnóstica se obtuvo sangre revelando la ecografía abdominal liquido libre abdominal compatible con hemoperitoneo y coágulos. En hemograma, Hb de 0,9 gr./dl y hematocrito de 2,6 %, muestra arterial sin confusión posible a la hora de la extracción, trasladándose de forma emergente a quirófano de cirugía general. La laparotomía exploradora confirmó hemoperitoneo masivo, destacando como hallazgo intraoperatorio desestructuración completa del páncreas con digestión de estructuras adyacentes, siendo finalmente exitus

 

 

 

Discusión: La pancreatitis se caracteriza por un espectro clínico que abarca desde una afectación leve a una enfermedad fulminante que desemboca en un síndrome inflamatorio sistémico, disfunción multiorgánica y en ultimo termino muerte del paciente. La hemorragia masiva,es una complicación poco frecuente que puede complicar el curso de una pancreatitis aguda aunque está más relacionada con una enfermedad crónica asociada a pseudoquiste pancreático.Presenta una mortalidad que según las series ronda el 60%. La causa primera parece ser un proceso inflamatorio persistente con necrosis y erosión de vasos adyacentes y estructuras viscerales,jugando un papel importante la secreción enzimática pancreática. El sangrado aparece en tracto intestinal, cavidad peritoneal o retroperitoneo. Las arterias más afectadas son la esplénica, la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal superior.

 

El origen del sangrado activo puede diagnosticarse mediante endoscopia digestiva o arteriografía. Aquellos pacientes hemodinámicamente estables con evidencia arteriográfica de sangrado pueden ser tratados mediante embolización. Los inestables recibirán intervención quirúrgica urgente.

 

 

Destacamos la singularidad del caso por presentar un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda no relacionado con las complicaciones descritas en la mayoría de los casos clinicos hallados en la literatura consultada.

 


Introducción: El páncreas es una glándula retroperitoneal de secreción endocrina y exocrina. Anatómicamente se distinguen en él una cabeza irrigada por el tronco celiaco, y un cuerpo y cola vascularizados a partir de la arteria mesentérica superior. Directamente la zona cefalica es irrigada por dos arterias pancreaticoduodenales ( anterior y posterior) mientras que el cuello y cuerpo se irrigan a partir de las arterias pancreatica superior y pancreaticoduodenales. El conducto de Wirsung atraviesa la glandula recogiendo las secreciones enzimaticas y vertiendolas en el duodeno.

 

 

La activacion de las enzimas producidas y segregadas por el pancreas provoca un proceso inflamatorio donde tiene lugar la autodigestion celular de la glandula y de tejidos adyacentes afectados por la secrecion proteolitica, ocasionando en ellos una necrosis coagulativa. En condiciones fisiológicas el páncreas posee mecanismos naturales que evitan este desastre, desconociéndose cuales son las motivos que propician en un momento dado el fracaso de los mismos, iniciando el proceso inflamatorio . Asimismo son desconocidos también los factores que determinan que en unas ocasiones el páncreas sea practicamente destruido en su totalidad mientras que en otras el proceso no vaya más allá de una leve reacción inflamatoria autolimitada.

 

 

El hemoperitoneo es una complicación que raramente aparece en la pancreatitis causando una alta mortalidad. Presentamos el caso de un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda en una mujer sin antecedentes de enfermedad pancreática previa.

 

 

Caso clínico: Mujer de 62 años sin antecedentes patológicos de interés que presentó de forma súbita dolor epigástrico irradiado a espalda, con sintomatología vegetativa acompañante por lo que acudió a urgencias. Allí se objetivó hipotensión 80/50 mm Hg con frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto (lpm), cianosis acra con mala perfusión generalizada, abdomen doloroso de forma difusa a la palpación, timpanizado sin signos de peritonismo, con presencia de pulsos distales. Ante la persistencia de la hipotensión a pesar de volumen se solicitó valoración por Medicina Intensiva, ingresando en la UCI hipotensa, 70/40 mm Hg, taquicárdica,140 lpm, y estuporosa, procediéndose a la intubación orotraqueal, ventilación mecánica y estabilización hemodinámica con aporte masivo de coloides, cristaloides, hemoderivados y drogas vasoactivas. Se apreció distensión abdominal creciente, realizándose paracentesis diagnóstica en la que se obtuvo sangre. La ecografía abdominal realizada a pie de cama mientras se continuaba la reanimación demostró la existencia de gran cantidad de liquido libre abdominal compatible con hemoperitoneo y coágulos. En la analítica realizada durante la resucitación destacaban Hemoglobina de 0,9 gr./dl y hematocrito de 2,6 %, con 5000 plaquetas/dl y 600 leucocitos/dl, obtenido de una vía arterial en la que no existía confusión posible a la hora de la extracción. Se trasladó a la paciente de forma emergente a quirófano de cirugía general, donde se realizó laparotomía exploradora en la que se confirmó el hemoperitoneo masivo. Como hallazgo intraoperatorio destacó la desestructuración completa del páncreas con digestión de estructuras adyacente. Finalmente se produjo el exitus debido al shock hemorrágico , presentando disociación electromecánica y finalmente paro cardiaco a pesar de lo esfuerzos realizados

 

 

Discusión:

 

En la población occidental la causas mas frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar y el alcohol

 

La patogenia de la pancreatitis se intenta explicar desde cuatro teorías:

 

 

 * Continuidad de la secreción tras la obstrucción del conducto pancreático

 

 

 

 * Reflujo de bilis en el conducto pancreático

 

 

 

 * Reflujo duodenal en el conducto pancreático

 

 

 

 * Activación intracelular de proteasas.

 

 

 

 

 

La pancreatitis aguda puede ser edematosa o necrótica. La forma edematosa cursa con inflamación intersticial aguda difusa, congestión vascular, edema, infiltrado leucocitario, y focos de necrosis grasa caracterizándose por una recuperación de la glándula tras el episodio. La pancreatitis necrótica, de pronostico y curso mucho peor puede acompañarse de afectación extrapancreatica con aparición de fenómenos inflamatorios, colecciones liquidas o hemorrágicas y de necrosis, en estructuras adyacentes al páncreas

 

La pancreatitis se caracteriza por un espectro clínico que abarca desde una afectación leve a una enfermedad fulminante que rápidamente desemboca en un síndrome inflamatorio sistémico, disfunción multiorgánica y en ultimo termino muerte del paciente.

 

 

 

La sintomatología clásica viene definida por nauseas, vómitos y dolor abdominal de instauración brusca, generalmente precediendo a los otros dos síntomas. Típicamente es más intenso en epigastrio irradiándose en cinturón al dorso.

 

En la exploración abdominal encontramos distensión, timpanismo, dolor de intensidad variable y contractura muscular. Los ruidos abdominales pueden esta muy disminuidos e incluso abolidos. En la pancreatitis necrótica la invasión del retroperitoneo y los canales retroparietocolicos se manifiesta con manchas cutáneas violáceas o hematomas en flancos, ( Signo de Turner) Si el drenaje de las colecciones invade al epiplon menor entonces aparece el signo de Cullen manifestandose la manchas cutaneas en zonas periumbilicales,

 

 

 

 

Dentro de las complicaciones locales que aparecen en este cuadro, se han descrito entidades como el pseudoquiste, la necrosis pancreática infectada, abscesos pancreáticos e inflamación y necrosis regional severas, todas la cuales pueden causar erosión de vasos y estructuras viscerales por acción de la elastasa y otras enzimas proteoliticas. En ultima instancia se provoca la aparición de hemorragia bien en tracto gastrointestinal, retroperitoneo y cavidad peritoneal. El común denominador en los casos de sangrado parece ser la presencia de un continuo proceso inflamatorio. La hemorragia masiva, es sin embargo una complicación poco frecuente que puede complicar el curso de una pancreatitis aguda aunque está más relacionada con una enfermedad crónica asociada a pseudoquiste pancreático. Presenta una mortalidad que según las series ronda el 60%. La arteria más frecuentemente afectada es la esplénica seguida de gastroduodenal y pancreaticoduodenal superior. Las complicaciones masivas hemorrágicas debidas a necrosis infectadas o abscesos presentan un pronostico peor en comparación al sangrado asociado con pseudoaneurismas o pseudoquiste.

 

 

 

El origen del sangrado activo puede diagnosticarse mediante endoscopia digestiva o arteriografía. Los pacientes hemodinámicamente estables con evidencia arteriográfica de sangrado pueden ser tratados mediante embolización. Aquellos en los que la situación hemodinámica sea inestable, o bien cuando las lesiones no sean susceptibles de tratamiento endoscópico deberán recibir tratamiento quirúrgico urgente.

 

 

 

Destacamos la singularidad del caso por presentar un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda no relacionado con las complicaciones descritas en la mayoría de los casos clínicos hallados en la literatura consultada.

 


 

 

Bibliografía:

 

1) Vujic I. Vascular complications of pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989 Jan;27(1): 81-91

 

2) Ammori BJ,Madan M,Alexander DJ. Haemorragic complications of pancreatitis: presentation, diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl 1998 sep;80(5) : 316-25

 

3) Flati G et al. Severe haemorragic complications in pancreatitis. Ann Ital Chir 1995 Mar-Apr; 66(2): 233-7.