LESIONES
EN TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN
EN
GRAN ALTURA
José Luis Dueñas Zúñiga, Víctor Oswaldo Lizarbe Castro, Jorge Muñiz Caparó
joseduenas@lanet.com.pe
Hospital Regional de Cusco
Cusco – Perú
RESUMEN:
El objetivo fue tipificar las lesiones intra-abdominales en los
Traumatismos Cerrados de Abdomen y caracterizar dicho cuadro en un medio de
gran altura. Se analizaron 99 casos entre los años 1964 a 1999; el grupo etáreo
predominante fue adulto joven ( 21 a 30 años); 73% de los casos fueron de sexo
masculino; las ocupaciones mayoritarias fueron obreros y estudiantes (25,3%).
La causa principal fueron los accidentes de tránsito (51,5%). El cuadro clínico
encontrado fue: dolor abdominal, náuseas y vómitos, shock, distensión
abdominal, hematuria macroscópica y resistencia de pared. Los hallazgos
intra-operatorios de órganos lesionados fueron: intestino delgado (28,3%),
hígado (25,3%), vejiga (18,2%), mesenterio (14,1%), bazo (12,1%). El tiempo de
estancia hospitalaria mayoritaria fue
de 11 y 12 días, con una media de 35.7 días. Se encontró una tasa de letalidad
de 8,1%. La correlación de diagnostico pre y post operatorio fue acertado sólo
en el 37,4% de casos.
Palabras clave: traumatismo abdominal,
trauma, lesiones, altura
ABSTRACT:
To identifier intra-abdominal injuries in Blunt Abdominal Trauma and to
characterize this trauma at high altitude. We analyzed 99 cases from 1964 to
1999; age group predominant was young adult person (21 to 30 years old); 73% of
the cases were males; the majority occupations were workers and students
(25,3%). The main cause was the traffic accidents (51,5%). The clinical were: abdominal pain, nauseas and vomits, shock,
macrocospic hematic urin, abdominal distension, and resistance of abdominal
wall. The injuries founded were: small bowel (28,3%), liver (25,3%), bladder
(18,2%), mesenterium (14,1%), spleen (12,1%). The majority time of hospital
stay was of 11 and 12 days, with an average of 35,7 days. Mortality rate was
8,1%. The correlation of diagnostic before and after surgery was just guessed
right in 37.4% of cases.
INTRODUCCION:
Los traumatismos abdominales son cada vez mas
frecuentes en la vida moderna y se han convertido en los últimos años en
verdaderas urgencias medico-quirúrgicas ya que los agentes traumatizantes producen cada vez mas daños anatómicos en
cada una de las vísceras abdominales.
Actualmente, los traumatismos abdominales se deben en su mayor parte a accidentes automovilísticos, los cuales no solo producen lesiones abdominales sino también traumatismos en las demás regiones del cuerpo adyacentes a éste, convirtiendo al paciente en un politraumatizado 1. La mortalidad por lo general es más alta en pacientes con traumatismos no penetrantes que en aquellos que padecen de heridas penetrantes. El diagnóstico temprano facilitaría el tratamiento óptimo. Por lo que la valoración inicial es esencial y sirve como referencia, aunque al parecer es frecuente que se dificulte porque otras lesiones opacarían a las abdominales 2.
La mayoría de las casuísticas de traumatismos cerrados de abdomen (TCA) señalan al: bazo, hígado, mesenterio, intestinos y riñones como los órganos abdominales lesionados con mayor frecuencia 2-12; sin embargo, otros pocos difieren, así Moya describe las vísceras huecas (Intestino Delgado y Grueso) como el órgano más frecuentemente comprometido, seguido de hígado, mesenterio, etc., ocupando el bazo el séptimo lugar en ser lesionado 13. Mánjarrez encuentra en orden de frecuencia lesiones en intestino delgado, hígado, hematoma retroperitoneal, bazo, mesenterio, etc 1.
Las características propias del nativo de gran altura
y/o del medio en que vive caracterizado por una hipoxia hipobárica, y la
ausencia de trabajos en dicho ambiente motivaron la realización del presente
estudio. El objetivo del presente trabajo fue tipificar las lesiones
intra-abdominales en los TCA, y caracterizar
dicho cuadro en un medio de gran altura (3 400 m.s.n.m.) 14.
MATERIAL Y METODOS
Es un estudio descriptivo, retrospectivo que comprende agosto de 1964 (fundación del hospital) hasta diciembre de 1999. Nuestra fuente de información fueron los Libros de Registros de Egresos y las Historias Clínicas del Archivo General del Hospital Regional de Cusco; debiendo éstas consignar el diagnóstico de traumatismos múltiples con intervención quirúrgica; de los cuales se seleccionaron los operados por Traumatismos Cerrado de Abdomen. No intervinieron en el estudio los pacientes que fueron derivados a otros centros o los que fueron transferidos a este nosocomio por complicaciones de intervenciones quirúrgicas previamente realizadas.
El instrumento de recolección comprendía datos demográficos como: número de historia clínica, edad, sexo y ocupación; datos propios del motivo de investigación como: causa del accidente, cuadro clínico al momento de ser admitido en el servicio de emergencia, el tiempo de evolución desde el momento de ser admitido en el servicio de emergencia hasta el momento en que fue intervenido quirúrgicamente, órgano(s) lesionados descritos en el reporte quirúrgico, el tratamiento quirúrgico realizado, las complicaciones que se dieron en el post-operatorio hasta el momento del alta, el tiempo de estancia hospitalaria, la evolución final que tuvo el paciente y la correlación del diagnóstico pre-operatorio y los órganos lesionados reportados en hallazgos. Esta información se procesó en el programa estadístico SPSS 8.0, para la aplicación de la estadística descriptiva.
RESULTADOS:
Se obtuvieron 253 historias clínicas de los Libros de Registros de Egresos, con el diagnóstico de Traumatismo Abdominal con cura quirúrgica, de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión solamente 99 historias clínicas.
El grupo etáreo predominante fue la del adulto joven (21 a 30 años); con un promedio de edad de 30,3 años, con un rango de 4 a 65 años (Tabla N° 01).
TABLA N° 1
DISTRIBUCION POR GRUPO ETAREO
|
EDAD |
n |
% |
|
1 a 10 años |
11 |
11.1% |
|
11 a 20 años |
13 |
13.1% |
|
21 a 30 años |
31 |
31.3% |
|
31 a 40 años |
15 |
15.2% |
|
41 a 50 años |
16 |
16.2% |
|
51 a 60 años |
10 |
10.1% |
|
> 60 años |
3 |
3.0% |
|
TOTAL |
99 |
100.0% |
Edad min: 4 a.
Edad max: 65 a.
Promedio: 30, 3 a.
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
Siendo de sexo masculino mayoritariamente (73%). La ocupación de estos pacientes, fue en mayoría el grupo de los obreros (albañiles, artesanos, zapateros, panaderos, cocineros, trabajadores de limpieza, etc.), y el grupo de estudiantes entre escolares y de instituciones educativas superiores (Tabla N° 02).
TABLA N° 2
DISTRIBUCION SEGÚN OCUPACIÓN
|
OCUPACIÓN |
n |
% |
|
Obrero |
25 |
25.3% |
|
Estudiante |
25 |
25.3% |
|
Ama de casa |
18 |
18.2% |
|
Agricultor |
12 |
12.1% |
|
Empleado de oficina |
6 |
6.1% |
|
Comerciante |
6 |
6.1% |
|
Policía - Militar |
2 |
2.0% |
|
Chofer |
3 |
3.0% |
|
Profesor |
1 |
1.0% |
|
Niño |
1 |
1.0% |
|
TOTAL |
99 |
100.0% |
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
La mayor causa que condució al traumatismo de abdomen cerrado correspondió a los accidentes de tránsito (51,5%), seguido de caídas (31,3%) (Tabla N° 03).
TABLA N° 3
DISTRIBUCION SEGÚN CAUSA
|
CAUSA |
n |
% |
|
Accidente de tránsito |
51 |
51.5% |
|
Caida |
31 |
31.3% |
|
Agresión personal |
13 |
13.1% |
|
Golpes por animales |
4 |
4.0% |
|
TOTAL |
99 |
100% |
Fuente: Ficha de Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
El cuadro clínico que denotaron al ser admitidos fueron propias de cuadros peritoníticos y hemorrágicos; llamando la atención el dolor abdominal, náuseas-vómitos, shock (Gráfico N° 01).
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
El tiempo de evolución transcurrido desde el momento de admisión en el Servicio de Emergencia hasta el momento de intervenirlo quirúrgicamente, se evidencia en la Tabla N° 04.
TABLA N° 4
TIEMPO DE EVOLUCION DESDE LA ADMISIÓN
EN EMERGENCIA HASTA EL ACTO OPERATORIO
|
TIEMPO DE EVOLUCIÓN |
n |
% |
|
< 5 Horas |
36 |
36.4% |
|
6 a 10 horas |
16 |
16.2% |
|
11 a 24 horas |
28 |
28.3% |
|
25 a 48 horas |
4 |
4.0% |
|
49 a 72 horas |
9 |
9.1% |
|
> 72 horas |
6 |
6.1% |
|
TOTAL |
99 |
100.0% |
Tiempo min: 0,5 hora.
Tiempo max: 44 días.
Promedio: 31,05 horas.
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
Siendo el tiempo promedio de evolución de 31,05 horas. Los órganos lesionados más hallados en el acto operatorio fueron la vísceras huecas y la conducta quirúrgica más optada fue la de laparotomía, lavado y drenaje mayoritariamente. Gráfico N° 02 y Tabla N° 05.
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
TABLA N° 5
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN QUIROFANO
|
PROCEDIMIENTO REALIZADO |
n |
% |
|
LAP- Lavado - Drenaje |
33 |
33.3% |
|
Hepatorrafia |
18 |
18.2% |
|
Cistorrafia - Cistostomía |
17 |
17.2% |
|
Resección y anastomosis de
intestinos |
16 |
16.2% |
|
Sutura de perforación de
intestinos |
15 |
15.2% |
|
Esplenectomía |
9 |
9.1% |
|
Taponamiento hepático |
6 |
6.1% |
|
Nefrectomía total |
4 |
4.0% |
|
Esplenorrafia |
3 |
3.0% |
|
Otros |
14 |
14.1% |
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes se relacionaron con procesos infecciosos (Tabla N° 06).
TABLA N° 6
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
|
COMPLICACIONES |
n |
% |
|
Absceso de pared |
8 |
8.1% |
|
Fiebre (sobreinfección) |
9 |
9.1% |
|
Obstrucción por bridas y
adherencias |
3 |
3.0% |
|
Evisceración |
3 |
3.0% |
|
Abscesos residuales |
3 |
3.0% |
|
Fístula pancreatica |
1 |
1.0% |
|
Otras complicaciones |
10 |
10.1% |
|
Sin complicaciones |
75 |
75.8% |
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
La estancia hospitalaria de estos pacientes estuvo mayoritariamente entre los 11 a 24 días (Tabla N° 7), pero el promedio de días de estancia hospitalaria fue de 35,7 días. La moda encontrada fue de 11 y 12 días.
TABLA N° 7
TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA
|
ESTANCIA HOSPITALARIA |
n |
% |
|
< 5 dias |
5 |
5.1% |
|
6 a 10 dias |
17 |
17.2% |
|
11 a 24 dias |
59 |
59.6% |
|
25 a 48 dias |
10 |
10.1% |
|
49 a 72 dias |
3 |
3.0% |
|
> 72 dias |
5 |
5.1% |
|
TOTAL |
99 |
100.0% |
Tiempo min: 0 días.
Tiempo max: 106 días.
Promedio: 35,7 días.
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
Fallecieron ocho pacientes en el trans-operatorio y el post-operatorio inmediato, siendo la tasa de letalidad de 8,1%.
Finalmente la correlación del diagnóstico pre-operatorio consignado en la historia clínica y el record operatorio con el órgano(s) lesionados hallados, denotan que sólo en el 37,4% de los casos fueron acertados (Gráfico N° 03).
Fuente: Ficha de
Investigación TCA – Hospital Regional Cusco. 2000
DISCUSION:
Regalado, sostiene que Las personas jóvenes son los más expuestos a accidentes y violencias por su movilidad, inmadurez y carácter; así reporta una edad promedio de 23 años en traumatismo cerrado de abdomen, con máxima incidencia en la segunda y cuarta décadas de la vida 12. Mánjarrez halla una media de 28.5 años y grupo mas afectado de 20 a 25 años; Ball encuentra como grupo etáreo mas afectado de 20 a 39 años, y Gupta de 21 a 30 años 1, 7, 8. Estas descripciones son compatibles con nuestros hallazgos, ya que el grupo etáreo más predominante fue el comprendido entre 21 a 30 años de edad, con una media de 30,3 años. Entendemos que la preponderancia masculina bien podría responder a las actividades y/o imprudencias propias del varón en los menesteres diarios.
El parque automotor incrementado, el crecimiento poco planificado de la ciudad y otros factores socio-culturales, a decir, consumo de alcohol, delincuencia, entre otros serían factores que predisponen a cifras mayores de accidentes, sobre todo de tránsito, lo que se refleja en nuestro hallazgo como primera causa de traumatismo de abdomen cerrado, también coincidente con otros estudios 1, 3, 4, 7, 8.
En relación al cuadro clínico, denotamos que es compatible con otros estudios que también evidencian al síndrome hemorrágico y peritonítico, y que propiamente responden a la fisiopatología de las lesiones. Llama la atención la alta frecuencia del dolor abdominal; especulamos la posibilidad de que existan diferencias en el umbral del dolor en altura.
Idealmente las lesiones de traumatismo cerrado de abdomen deben resolverse en el término de las 6 primeras horas; en nuestra casuística se corrobora este hecho, así un grupo mayoritario fue atendido quirúrgicamente en las 5 primeras horas de evolución, a partir de su admisión en el servicio de emergencia; sin embargo, no conocemos el tiempo transcurrido entre el momento del accidente y la admisión en el Servicio de Emergencia. Además, existe un grupo importante a considerar, que fue intervenido entre las 11 a 24 horas; consideramos que esta espera es bastante riesgosa, algunos autores refieren que las muertes en estos casos son debidos a hemorragia y sepsis principalmente, las que se ven incrementadas en relación al tiempo de espera 7. Por otro lado, el promedio del tiempo de evolución pre-operatoria bastante alto que referimos, se debe a que un pequeño grupo de pacientes tuvieron una evolución de más de 40 días.
Los mecanismos de lesión en los traumatismos contusos, harían que los órganos no distensibles, como los macizos, tengan mayor riesgo de lesionarse debido a ruptura de su parénquima 5, 12. Nuestros hallazgos muestran como órgano más comprometido al intestino delgado seguido de hígado y vejiga. Probablemente la preponderancia de las vísceras huecas, se deba a las características propias del hombre de altura y de su medio ambiente; así la menor presión barométrica existente (512 mmHg) 14, y la dieta rica en carbohidratos y alto residuo, hacen que las vísceras huecas como los intestinos se mantengan mucho más distendidos y/o poco distensibles por estar ad libitum de su elasticidad; por tanto, su comportamiento ante los traumatismos contusos sería similar al de los órganos macizos 15, 16. Otro posible explicación de estos hallazgos podría ser que los pacientes en el instante del accidente, se encontrarían post-ingesta de alimentos y/o con la vejiga no vacua 7, 12, 13 .
Las complicaciones que más se
hallaron fueron las de carácter infeccioso, que probablemente respondan a
efectos de asepsia y antisepsia en la curación de heridas; sin embargo una
mayoría importante (75,8%) no presentó complicación alguna.
Moya describe que la mayoría de los casos tuvieron una estancia hospitalaria hasta de 10 días, seguido de quienes se quedaron más de 30 días. En nuestro caso, encontramos que más de la mitad de los pacientes (59,6%) permanecen entre 11 a 24 días y un pequeño grupo (22,3%) permanece menos o igual a 10 días, compatible con lo arriba indicado. Sin embargo, el promedio de estancia hospitalaria alta que se denota en nuestros resultados, se deben a pocos pacientes que permanecieron más de 100 días. A pesar de ello, consideramos que es más prudente optar por la moda de las permanencias, siendo estas 11 y 12 días.
La tasa de letalidad de 8,1% que encontramos, es compatible con lo reportado por Regalado (9%); aunque ésta es elevada en relación a otras series, pero aceptable si se considera la violencia de las lesiones, la demora en acudir al hospital y también la demora en la intervención quirúrgica ya estando en el hospital; sin embargo, Gupta, Caimi y Moya, reportan tasas de letalidad mas altas: 11%, 17% y 31% respectivamente 8, 10, 12, 13. Finalmente, la correlación del diagnóstico pre-operatorio y el órgano lesionado hallado en el acto operatorio; probablemente responda al hecho de no auxiliar con los medios de diagnóstico, al criterio clínico con que fueron evaluados estos pacientes; que en muchos de los casos ingresaron al acto quirúrgico con una apreciación general de traumatismo abdominal agudo o quirúrgico; pensamos que debe merecer ser evaluado con mayor atención esta circunstancia.
Concluimos que son los obreros y los estudiantes los grupos más vulnerables, que mayoritariamente corresponden al grupo etáreo de adultos; que los órganos más lesionados en nuestra casuística corresponde a vísceras huecas, que responden probablemente a circunstancias del accidente o al medio hipobárico.
BIBLIOGRAFIA:
1.
Mánjarrez T,
Baptista RC, Traumatismo abdominal cerrado. Rev
Sanid Mil 1994; 48(3): 62-5.
2.
Espinosa R, León P, Lavado
peritoneal diagnostico en traumatismo abdominal cerrado. Rev Med Chile
1988; 116(2): 125-9.
3.
Cox
EF. Blunt abdominal trauma. A 5-year analysis of 870 patients requiring
celiotomy. Ann Surg 1984; 199(4): 467-74.
4. Lombardi J, Carvajal C. Traumatismo abdominal cerrado. Rev Chil Cir 1990; 42(1): 62-4.
5. Blanco C. Trauma abdominal cerrado: índices de trauma. Rev Venez Cir 1991; 44(2): 90-108.
6. León H, Conroy L. Traumatismo Esplénico. Acta Med Peru 1991; 15(2):28-32.
7.
Ball
SK, Croley GG 2nd. Blunt abdominal trauma. A review of 637 patients.
J Miss State Med Assoc 1996; 37(2): 465-8.
8.
Gupta
S, Talwar S, Sharma RK, Gupta P, Goyal A, Prasad P. Blunt trauma abdomen: a
study of 63 cases. Indian J Med Sci 1996; 50(8): 272-6.
9.
Haller
JA Jr. Blunt Trauma to the abdomen. Pediatr Rev 1996;
17(1): 29-31.
10. Caimi L, Novajas M. Traumatismo Abdominal: experiencia de 190 casos operados. Bol Hosp Viña del Mar 1997; 53(1-2): 2-10.
11. Brooks AJ, Rowlands BJ. Blunt abdominal
injuries. Br Med Bull 1999; 55(4): 844-55.
12. Regalado E, Fleites G, Reguera M, Antonio N. Trauma Cerrado de Abdomen. Estudio de 33 pacientes operados. Rev Cubana Cir 1990; 29(2):314-322
13. Moya A, Flores E, Ordinola H. Traumatismos Cerrados de Abdomen. Acta Med Peru 1984; 11(3): 33-7.
14. Frisancho AR, Adquisición
de la adaptación fisiológica a la altura. Acta
Andina 1992; 1(1): 17-20.
15. Frisancho D, Frisancho O.
Fisiología y patología digestiva en la altura. Rev gastroenterol Peru 1992; 12(3): 155-8.
16. Frisancho D, Frisancho O.
Vólvulo de intestino delgado en la altura. Rev
gastroenterol Peru 1983; 3(1): 13-21.