PATOLOGÍA REUMATOLÓGICA Y UCI
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Jose Luis Alonso Valdivielso,
Bonifacio Alvarez Lario, Javier Alegre López
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Básicamente pueden considerarse
dos situaciones en que las enfermedades reumáticas adquieren protagonismo en la
asistencia médica prestada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): la de los
pacientes con una enfermedad reumática sistémica que precisan asistencia en una
UCI y la de los pacientes que durante su estancia en la UCI desarrollan una
enfermedad reumática. En esta ponencia revisaremos por separado algunos
aspectos de estas dos situaciones que son relativamente poco frecuentes y
respecto a las cuales son escasos los trabajos médicos publicados.
La mayoría de las
enfermedades reumáticas sistémicas, que incluyen las enfermedades del tejido
conectivo y las vasculitis necrotizantes sistémicas, son crónicas y difusas, de
forma que durante su evolución pueden causar complicaciones agudas y graves en
múltiples órganos o aparatos, aislada o simultáneamente. Además, frecuentemente
el tratamiento de estos pacientes incluye el uso de corticoides y/o fármacos
citotóxicos (metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A) entre
cuyos efectos adversos destaca el aumento del riesgo de desarrollar
infecciones. Como consecuencia de la gravedad de las manifestaciones de la
enfermedad reumática, de los efectos secundarios derivados del tratamiento, o
de ambos factores actuando conjuntamente, algunos pacientes precisan el ingreso
en una UCI. Por supuesto, en otros casos el ingreso dependerá de un problema no
relacionado con la enfermedad reumática ni con su tratamiento, pero éstos
pueden influir sobre el manejo y el pronóstico del paciente.
Godeau et al 1, en
un estudio cuyo objetivo era determinar el pronóstico a corto y largo plazo,
así como los factores pronósticos, para los pacientes con enfermedades
reumáticas sistémicas ingresados en una UCI, describieron la serie
probablemente más amplia publicada hasta la actualidad. En su trabajo
incluyeron un total de 181 pacientes que ingresaron consecutivamente en las
UCIs de cuatro hospitales franceses durante un periodo de 12 años. Las
enfermedades reumáticas más frecuentes fueron: artritis reumatoide (n= 60),
vasculitis necrotizante (n= 39) y lupus eritematoso sistémico (n= 37). Menos
frecuentes fueron la esclerosis sistémica (n= 13) y la
polimiositis/dermatomiositis (n= 12). El motivo más frecuente del ingreso en la
UCI fue la infección (41 % de los pacientes), principalmente por bacilos gram
negativos o por cocos gram positivos, aunque algunos pacientes padecieron
infecciones por gérmenes oportunistas. La segunda causa, por orden de
frecuencia, que motivó el ingreso en UCI fue la exacerbación aguda de la
enfermedad reumática (28 % de los pacientes), con insuficiencia renal aguda o
afectación del sistema nervioso central como manifestaciones más frecuentes. Los
motivos de ingreso en UCI de los restantes casos incluyeron complicaciones
yatrogénicas no infecciosas (nefropatía por fármacos, neumotórax, insuficiencia
suprarrenal) y causas no relacionadas con la enfermedad reumática subyacente ni
con su tratamiento. La mortalidad durante el ingreso en la UCI fue del 33 % y
la principal causa de muerte fue la infección (63%), como causa única o
complicando a una exacerbación de la enfermedad reumática sistémica. El
análisis de las variables clínicas y biológicas indicó que cuatro factores
influían en el pronóstico a corto plazo para las principales categorías
diagnósticas referidas más arriba: un Simplified Acute Physiology Score (SAPS)2
elevado, mal estado de salud previo, tratamiento con corticoides y admisión a
UCI motivada por complicaciones infecciosas. Por el contrario, el pronóstico a
corto plazo no se correlacionó con la edad, la función renal, el recuento
leucocitario ni la existencia de exacerbación de la enfermedad reumática.
La tasa de mortalidad en la
UCI descrita en el estudio de Godeau et al 1 fue similar a la
observada por Kollef and Enzenauer 3 en un estudio previo de 36
pacientes, y no fue significativamente mayor que la de los pacientes no
seleccionados con un SAPS comparable 2, 4, lo que sugiere que las
enfermedades reumáticas sistémicas no influyen negativamente sobre el
pronóstico de los pacientes admitidos a una UCI.
Es digno de destacar el papel
de la infección, que constituyó el motivo más frecuente de admisión en la UCI e
influyó en el pronóstico a corto largo, siendo la principal causa de muerte. La
severidad de la infección no es sorprendente considerando que los pacientes
tratados con corticoides y/o fármacos citotóxicos presentan grados variables de
inmunosupresión. Por lo tanto, a nivel práctico, es fundamental descartar la
presencia de infección en todos los pacientes con enfermedad reumática
sistémica que padezcan un deterioro grave y agudo de su estado de salud,
teniendo además en cuenta que a menudo es difícil establecer el diagnóstico de
infección frente a un brote agudo de la enfermedad reumática subyacente, ya que
sus manifestaciones clínicas pueden superponerse y, además, ambos problemas
pueden coexistir.
Un caso especial de patología
infecciosa relacionada con las enfermedades reumáticas lo constituye la
artritis séptica bacteriana no gonocócica (ASB) que puede presentarse en
pacientes con o sin enfermedad reumática subyacente. La ASB es una urgencia
médica que requiere siempre ingreso hospitalario dada sus elevadas morbilidad y
mortalidad si no se trata precoz y adecuadamente. Actualmente la ASB es más
frecuente en personas de edad avanzada y la mayoría de los pacientes padecen
una enfermedad, articular o sistémica, subyacente. Entre las enfermedades y los
factores subyacentes o predisponentes articulares destaca la artritis
reumatoide5, pero se incluyen también la artrosis, la presencia de
prótesis articulares, los traumatismos con heridas penetrantes, los
procedimientos diagnósticos articulares (artroscopia, artrocentesis), la
artritis psoriásica y, en general, cualquier lesión articular previa. Los
factores generales o las enfermedades sistémicas que aumentan el riesgo de
padecer ASB incluyen: diabetes mellitus, neoplasias malignas, insuficiencia
renal crónica, alcoholismo y cirrosis hepática, enfermedades del tejido
conectivo, inmunodeficiencias y SIDA, infecciones sistémicas o localizadas,
adicción a drogas por vía parenteral, tratamiento con corticoides o
inmunosupresores. La edad avanzada, unido a la existencia de enfermedad
subyacente debilitante y a la propia infección articular constituyen una
combinación peligrosa que pone a los pacientes en una situación de riesgo para
desarrollar complicaciones graves derivadas de la diseminación de la infección,
con eventual aparición de un síndrome séptico que precisará admisión en una UCI6
. Para complicar más la situación, es frecuente que el diagnóstico de ASB se
demore porque el cuadro clínico puede confundirse con una exacerbación de la
enfermedad articular previa o bien porque los signos de infección (incluida la
fiebre) no sean demasiado aparentes debido a la edad avanzada o a la
inmunosupresión originada por la enfermedad sistémica subyacente o por el tratamiento
previo. Por lo tanto, a nivel práctico, es imprescindible mantener un alto
índice de sospecha respecto a la posible existencia de ASB y realizar
artrocentesis y estudio microbiológico del líquido sinovial en todos los casos
de artritis aguda.
El tratamiento de la ASB se
basa en la administración de antibióticos por vía endovenosa y el drenaje
correcto de la cavidad articular7 . La elección inicial del
tratamiento antibiótico depende del resultado de la tinción de Gram en una
muestra del líquido sinovial, así como de la situación clínica y las
enfermedades concurrentes del paciente en cuanto puedan orientar hacia una
determinada etiología; si es preciso, el tratamiento antibiótico puede
modificarse al recibir los resultados del cultivo del líquido sinovial y del
antibiograma. El drenaje articular precoz y adecuado es esencial. Si es
factible puede realizarse mediante artrocentesis evacuadoras8 , que
deben realizarse periódicamente, con una frecuencia inicial al menos diaria,
procurando evacuar la máxima cantidad posible de líquido sinovial sin
traumatizar la articulación. El drenaje articular quirúrgico (artroscopia o
artrotomía) está indicado en los siguientes casos: articulaciones de difícil
acceso (fundamentalmente la cadera), dificultad o incapacidad para realizar un
drenaje adecuado mediante artrocentesis y fracaso de las artrocentesis
evacuadoras repetidas para esterilizar el líquido sinovial en el plazo de unos
días. Además, para prevenir las contracturas en flexión de la articulación, hay
que prestar atención a su posición e intentar una rápida movilización articular
(inicialmente pasiva si es necesario), debiendo evitar la carga sobre la
articulación.
Aunque no disponemos de
estadísticas al respecto, muy probablemente las artritis agudas constituyen las
manifestaciones reumatológicas más frecuentes entre los pacientes ingresados en
una UCI por problemas no relacionados con las enfermedades reumáticas. Aunque
teóricamente el diagnóstico diferencial de una artritis aguda es amplio, las
principales posibilidades que hay que considerar en un paciente ingresado son
la gota y la pseudogota - las más frecuentes - y la ASB, la más grave.
El enfoque diagnóstico de una
artritis aguda ha de ser ordenado y completo9 . Cuando sea factible
debe realizarse una anamnesis detallada, además de una exploración física
completa, es decir, no limitada a la articulación o articulaciones afectadas. Sin
embargo, aunque la historia y la exploración física pueden proporcionar claves
diagnósticas importantes (por ejemplo, episodios previos similares, historia de
gota o pseudogota, posibles focos infecciosos o "puertas de entrada"
para agentes infecciosos, factores predisponentes para ASB, etc.) casi siempre
será preciso realizar artrocentesis y análisis del líquido sinovial. Este
permite establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos de ASB, de gota y
de pseudogota, mediante la obtención de un resultado positivo con la tinción de
Gram o el cultivo del líquido sinovial, o mediante la observación de cristales
de urato monosódico o de pirofosfato cálcico dihidratado al analizar el líquido
sinovial con el microscopio de luz polarizada. No hay que olvidar que, aunque
infrecuente, es posible la coexistencia de artritis microcristalina y ASB.
El tratamiento de las
artritis microcristalinas (gota y pseudogota), que se basa en la utilización de
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), corticoides/ACTH o
colchicina, debe ser individualizado10 . Los pacientes ingresado en
una UCI generalmente presentan contraindicaciones para el uso de AINES, que son
los fármacos indicados habitualmente para el tratamiento de las artritis
microcristalinas, y también para la utilización de colchicina, que además se
utiliza cada vez menos incluso en personas por otra parte sanas, dada su mala
relación eficacia/riesgo o efectos secundarios. Por lo tanto, los pacientes
ingresados en una UCI que padecen un episodio de gota o pseudogota deben ser
tratados, en general, con corticoides o ACTH-depot, existiendo varias
posibilidades de administración según las características de cada caso. Si la
artritis es monoarticular y accesible mediante artrocentesis, la infiltración
intraarticular con corticoide-depot constituye una opción terapéutica muy
eficaz y con mínimos riesgos. En caso contrario, alternativas utilizadas
frecuentemente en los pacientes ingresados en el hospital son la administración
por vía intramuscular de una dosis de 1 mg de ACTH-depot (en España,
Nuvacthen-depot-1 mg) que se puede repetir cada 24 horas (en general sin pasar
de 3-4 dosis), o la administración por vía intramuscular de 40-60 mg de
acetónido de triamcinolona, también repetible al cabo de 24-48 horas si la
respuesta observada es insuficiente11. La eficacia de estos
tratamientos es muy alta y la tolerancia buena, aunque pueden originar aumento
de la glucemia en diabéticos, hipokaliemia y leve retención hidrosalina. Por
último, si hay contraindicaciones para utilizar la vía intramuscular, se puede
recurrir a la administración por vía endovenosa de 6-metilprednisolona en dosis
inicial de 40-60 mg/24 horas, con reducción gradual posterior de la dosis hasta
suspender en 10-14 días. Si la artritis no evoluciona favorablemente en pocos
días con el tratamiento anteriormente descrito, es obligado replantearse el
diagnóstico y volver a descartar la posibilidad de una ASB.
Referencias:
1.
Godeau
B, Mortier E, Roy PM et al. Short and longterm outcomes for patients with
systemic rheumatic diseases admitted to intensive care units: a prognostic
study of 181 patients. J Rheumatol 1997; 24:1317-23.
2.
Le
Gall JR, Loirat P, Alperovitch A et al. A simplified acute physiology score for
ICU patients. Crit Care 1984; 12:975-7.
3.
Kollef
MH, Enzenauer RJ. Predicting outcome from intensive care for patients with
rheumatologic diseases. J Rheumatol 1992; 19:1260-2.
4.
Godeau
B, Boudjadja A, Dhainaut JF et al. Outcome of patients with systemic rheumatic
disease admitted to medical intensive care units. Ann Rheum Dis 1992; 51:
627-31.
5.
Kaandorp
CJE, Kriknen P, Moens HJB, Habbema JDF, van Schaardenburg D. The outcome of
bacterial arthritis. A prospective community-based study. Arthritis Rheum 1997;
40:884-92.
6.
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Goldenberg
DL. Septic arthritis. Lancet 1998; 351:197-202.
8.
Ho G
Jr. How best to drain an infected joint. Will we ever know for certain?. J
Rheumatol 1993; 20:2001-3.
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DG, Schumacher HR Jr. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-20.
10. Emmerson BT. The management of gout.
N Engl J Med 1996; 334; 445-451.
11. Siegel LB, Alloway JA, Nashel DJ.
Comparison of adrenocorticotropic hormone and triamcinolone acetonide in the
treatment of acute gouty arthritis. J Rheumatol 1994;21:1325-7.