Trastornos Respiratorios durante el sueño en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Dr. Joaquín Terán Santos   jteran@hgy.es
Sección de Neumología. Unidad Respiratoria del Sueño. Burgos. ESPAÑA


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la patología neumológica más frecuente, pudiendo afectar al 10% de la población. Durante decadas el enfermo con EPOC ha sido evaluado y tratado en función de parámetros clínicos y gasométricos obtenidos en vigilia, pero estudios recientes han demostrado que las alteraciones en el intercambio de gases secundarios a los trastornos respiratorios durante el sueño, pueden potenciar los efectos inducidos por los que presentan en vigilia y modificar la supervivencia de estos pacientes.

Uno de los primeros estudios que monitorizan de forma continua la saturación de oxígeno y el electroencefalograma durante el sueño, observó en la EPOC caídas de la saturación de oxígeno tan importantes como del 36%(1).

En este trabajo se clasifican las desaturaciones en dos grupos: aquellas claramente relacionadas con apneas e hipopneas y las que no estan asociadas a estos eventos. Las desaturaciones relacionadas con apneas e hipopneas eran menos graves y menos duraderas que las del segundo tipo, que aparecen fundamentalmente durante el sueño REM.

La hipoxia crónica es uno de los factores más importantes en el desarrollo de hipertensión pulmonar y fallo ventricular derecho.Muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estan cronicamente hipoxicos y amenudo hipercápnicos .El síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño (SAOS), que produce hipoxia intermitente , puede también asociarse con hipertension pulmonar y fallo ventricular derecho y recientes estudios han demostrado que esto puede suceder incluso en ausencia de hipoxemia durante el día(2,3,4)

El SAOS y la EPOC son dos entidades frecuentes. El SAOS documentado polisomnograficamente durante la noche y asociado con sintomas de somnolencia diurna ocurre en el 2% de las mujeres y en el 4% de los hombres de edad comprendida entre los 30 y 60 años(5).Los últimos datos del Reino Unido indican que el 4% de las mujeres y el 9% de los hombres sobre los 45 años tiene EPOC(6).

El término sindrome de overlap fue acuñado en 1985 para describir a pacientes que tenían ambos EPOC y SAOS(7). Posteriormente ha sido documentado que la coexistencia de SAOS y EPOC se asocian con un incremento en la morbilidad y una probable reducción en la supervivencia.El establecimiento de un adecuado diagnóstico se ha convertido en una clara prioridad, dado el desarrollo de terapeúticas específicas(8).

CARACTERISTICAS DEL SAOS
El SAOS es un proceso caracterizado por episodios repetitivos de obstrucción de la vía aérea superior, que trae como consecuencia la fragmentación del sueño y la hipoxemia nocturna periódica.Las secuelas a largo plazo del SAOS incluyen incremento en la morbilidad cardiovascular , en la mortalidad , empeoramiento en las funciones neurosicológicas y excesiva somnolencia diurna(9,10)

En general los pacientes con SAOS normocápnicos muestran una respuesta ventilatoria normal a la estimulacion con dióxido de carbono, mientras que aquellos con hipercapnia crónica tienen una respuesta ventilatoria deprimida (11,12)

Datos de numerosos estudios indican que el 10-20% de los pacientes con SAOS sufren de hipertensión pulmonar mantenida.Los pacientes con SAOS y EPOC han mostrado tener una alta prevalencia de hipertensión pulmonar, con cifras que alcanzan en las diferentes series hasta del 70%-80% (13,14).

CARACTERISTICAS DE LA EPOC
Los pacientes con EPOC severo pueden presentar hipoxemia e hipercapnia durante el día y hay frecuentemente un empeoramiento del intercambio de gases durante el sueño.Estos pacientes caracteristicamente hipoventilan durante el sueño, particularmente en la fase de movimientos rápidos de los ojos(REM); esto lleva a desaturaciones nocturnas y a retención de dioxido de carbono.

Los mecanismos implicados incluyen disfunción de centros respiratorios, disminución de los impulsos ventilatorios, hipotonía muscular, e incremento en la resistencia de la vía aérea superior.

Como consecuencia se produce severa hipoxemia e hipercapnia que frecuentemente lleva al desarrollo de fallo respiratorio, hipertensión pulmonar y eventualmente fallo ventricular derecho.La hipoventilación durante el sueño REM puede resultar también en arritmias cardíacas, hipertensión pulmonar, disminución en la calidad de sueño y muertes nocturnas(15,16,17)

SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO(OVERLAP)
Los pacientes con el síndrome de solapamiento, frecuentemente presentan una profunda y prolongada hipoxemia durante el sueño. Usualmente la saturación de oxígeno no se normaliza entre las apneas. Este factor puede ser muy importante en el desarrollo de cor pulmonale. En un estudio de Radwan et al(18), la respuesta ventilatoria al CO2 era analizada en pacientes con SAOS, overlap y controles normales.No había diferencias en la respuesta ventilatoria entre pacientes con SAOS y controles, pero los pacientes con overlap tenian respuestas deprimidas de forma significativa. Los resultados de este estudio sugieren que la presencia de EPOC en pacientes con SAOS explica la respuesta deprimida y puede al menos parcialmente explicar la incrementada prevalencia de fallo respiratorio durante el día e hipertensión pulmonar.

DIAGNÓSTICO
Existen muchas dificultades técnicas para la medición del flujo aéreo durante el sueño. Los termistor nasales son empleados en muchos laboratorios de sueño, pero solo miden cambios relacionados con la temperatura. Similarmente los registros de esfuerzo abdominal y torácico no son una medida de flujo aéreo.

El empleo de la neumotacografía y de catéteres esofágicos se asocian con incomodidad y aumento de los episodios de despertar.En este sentido el empleo de gafas nasales unidas a un transductor de presión son una forma de estudio prometedora.

La existencia de estas limitaciones en la medición del flujo y en particular en la valoración de la resistencia de la vía aérea superior , hace algunas veces dificil determinar la fisiopatología precisa de la desaturación nocturna en pacientes con EPOC. Particularmente en el sueño REM puede ser dificil diferenciar entre disminución del impulso ventilatorio y obstrucción parcial de la vía aérea superior. Esta diferencia tiene por supuesto importancia por las implicaciones terapeúticas. La oxigenoterapia mejora la supervivencia en los pacientes con EPOC y fallo respiratorio, pero no es el tratamiento de elección para los pacientes con obstrucción de la vía aérea superior, hipoventilación o ambos.

TRATAMIENTO

Oxigenoterapia
En los años 80 los estudios del NOTT y MRC (19,20) de oxigeno suplementario en pacientes con EPOC y fallo respiratorio muestran una clara mejoría en la supervivencia entre aquellos que reciben oxígeno, máxime cuando este se emplea por encima de las 16 horas/día.

Los estudios de oxigenoterapia en SAOS(21,22) han mostrado resultados conflictivos.

La mayoría han demostrado no mejoría en la función diurna, ni en el índice de apneas a pesar de mejoría en la saturación de oxígeno nocturna. Este hallazgo es consistente con el hecho de que la oxigenoterapia, no tiene un efecto en el mecanismo fisiopatólogico fundamental, que es la obstrucción de la vía aérea superior.No existen estudios del beneficio potencial del empleo de oxígeno en el síndrome de solapamiento. La experiencia clínica sugiere que la correción de la desaturación de oxígeno nocturna es incompleta y puede asociarse con empeoramiento de la retención de CO2.

Presión positiva continúa sobre la vía aérea(CPAP)
Existen datos limitados, con respecto a esta opción terapeútica.Un estudio (23) ha demostrado que los pacientes con síndrome de solapamiento, mejoran en su intercambio de gases diurnos y en sus cifras de hipertensión pulmonar, cuando son tratados con CPAP, pero que no sucede lo mismo cuando se emplea oxigenoterapia solamente. En los pacientes que permanecen hipoxemicos a pesar de CPAP, la adición de oxígeno es probablemente beneficioso. La mejoría en la oxigenación, sin empeoramiento en la hipercapnia se ha comunicado cuando el oxígeno es añadido a la CPAP en este grupo de pacientes(24).

Ventilación con Presión Positiva Continua nasal no invasiva
El tratamiento exitoso con CPAP en el SAOS, ha llevado a la aplicación de ventilación con presión positiva continua en el tratamiento del fallo respiratorio crónico de multiples origenes, incluido la EPOC. Hay datos de 4 estudios controlados(25,26) valorando la eficacia del soporte ventilatorio no invasivo durante el sueño en pacientes con EPOC avanzado en situación estable.

Un estudio comunico la mejoría en la calidad de sueño, intercambio de gases, y calidad de de vida, pero los otros tres estudios aportan conclusiones contrarias.

Recientemente en una conferencia de consenso se establece que para indicar ventilación mecánica no invasiva en EPOC debe de existir :

Varios estudios aleatorizados y controlados han demostrado que el uso de asistencia ventilatoria no invasiva en pacientes con EPOC en exacerbación aguda permite disminuir en alrededor de un 70% tanto la tasa de intubación, como la mortalidad además de reducir la estancia en un Servicio de Cuidados Intensivos y la estancia hospitalaria media (28,29)

En teoría la ventilación mecánica no invasiva puede tener un papel en el tratamiento de pacientes con síndrome de solapamiento, debido a que elimina tanto la obstrucción de la vía aérea superior como la hipoventilación nocturna, pero no hay estudios publicados que valoren la eficacia de la ventilación no invasiva en el síndrome de solapamiento.

CONCLUSION

El síndrome de solapamiento (SAOS y EPOC) es una entidad clínica frecuente.

La ausencia de tratamiento puede llevar al desarrollo de fallo cardio respiratorio debido fundamentalmente a que las repercusiones clínicas de la desaturación nocturna son mayores.

Es necesario practicar estudios polisomnográficos a estos pacientes, aunque se necesitan nuevos métodos para la valoración del flujo aéreo en estos pacientes y poder valorar más correctamente los mecanismos de la desaturación nocturna.

El tratamiento debe de ser individualizado y en la actualidad el uso de CPAP y oxígeno asociados parecen ser los de elección.

El papel de la ventilación no invasiva en el tratamiento del síndrome de solapamiento y en la EPOC estable aún no estan completamente aclarados, mientras hay datos de la utilidad de esta técnica terapeútica en la exacerbación de la EPOC.

BIBLIOGRAFÍA