Abordaje de la vía aérea. Cuidados y controles del paciente en VM y en el destete. Traqueostomía.

 

Rosalía González González. DUE. y Enfermería del Hospital de Cabueñes.

Dirección:

INSALUD ÁREA V DE A.E.

HOSPITAL DE CABUEÑES

33394 Gijón.

Principado de Asturias. España

 

 

Introducción

 

La vigilancia de aparatos en las unidades de cuidados intensivos constituye en la actualidad un complemento indispensable de la vigilancia inmediata que sobre el paciente ejerce el personal de enfermería. A pesar de la importancia que posee la vigilancia instrumental, el personal de enfermería no debe olvidar que la monitorización más sencilla y no por ello menos importante, sigue siendo el contacto y observación del paciente, que es decisivo para reconocer situaciones capaces de amenazar su existencia vital.

 

 

Abordaje de la vía aérea

 

Las indicaciones son: la PCR, la obstrucción aguda de la vía aérea, la necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria, incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de protección de la vía aérea por perdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración.

 

 

Tipos de intubación

 

 

1.     Intubación orotraqueal (IOT)

 

·�     La IOT se efectua mediante laringoscopia directa, sus ventajas son: la necesidad de escaso equipo técnico, la rapidez y fácil acceso con que se efectua y la colocación de tubos endotraqueales de mayor calibre que facilitan la aspiración de secreciones  y el destete de los enfermos.

 

·�     La IOT consiste en la colocación oral de un tubo flexible provisto de un  manguito a través de laringe hasta el interior de la traquea.

 

·�     Equipo para la intubación

 

1.     Sistema de aspiración y cánula de yankauer

2.     Catéteres de aspiración de varios calibres

3.     Fuente de oxigeno

4.     Tubo de guedel

5.     Mascara y ambú con reservorio de oxigeno

6.     TET de varios calibres

7.     Mango y hojas de (distinto tamaño) de laringoscopio

8.     Fiadores

9.     Pinzas de Magill

10.  Jeringa de 10cc

11.  Lubricante

12.  Método para fijar el TET

13.  Drogas para sedación y/o reanimación

14.  Fonendoscopio

15.  Monitorización del paciente

16.  Vía venosa permeable

17.  Ventilador previamente revisado,que el funcionamiento sea preciso ajustado a los parametros pautados,(teniendo el aparato conectado a un pulmón de prueba) comprobando los mismos. No olvidar la programación de alarmas de cada parámetro establecido

 

·       Pasos en la técnica de la IOT

 

o      Explicar el procedimiento al paciente si está consciente

o      Extracción de prótesis dentales

o      Premedicación según criterio medico

o      Pre-oxigenación con mascarilla y ambú

o      Alineación de cabeza y cuello

o      Laringoscopia directa

o      Aspiración de secreciones orofaringeas

o      Inserción del tubo en la traquea

o      Inflado del balón de neumotaponamiento

o      Ventilación y oxigenación del paciente

o      Auscultación para comprobar la correcta colocación

o      Fijación del tubo previa señal con esparadrapo a nivel de la comisura labial.

o      Conexión al ventilador

o      Cultivo de secreciones bronquiales

o      Colocación de SNG

o      Control radiológico

 

  1. Intubación nasotraqueal

 

·�   La decisión de colocar un tubo nasotraqueal se basa en la presencia de deformidades anatómica, traumáticas o quirúrgicas. Se utiliza un tubo con un diámetro de 1mm menor que el que se utiliza para la IOT. La intubación en la traquea se hace a ciegas, guiándose de la respiración del paciente o bien por visualización directa de la glotis con el laringoscopio e inserción con la pinza de Maggil.

 

 

Complicaciones de la intubación endotraqueal

 

·�   Intubación selectiva

·�   Intubación corta: el manguito inflado puede lesionar la laringe.

·�   Traumáticas

·�   Reflejas

 

Existen otras técnicas alternativas de acceso a las vías respiratorias cuando la apertura de la vía aérea o la IET no es posible:

 

Cricoitiroidostomia con aguja :  ventilación transtraqueal percutanea. Es un procedimiento que permite ventilar y oxigenar al paciente durante cortos periodos de tiempo. Indicada mientras se consideran otros medios para asegurar la vía aérea.

 

Traqueostomía. No está indicada inicialmente en situaciones de emergencia. Está indicada en obstrucciones de la vía aérea superior, cuando existen contraindicaciones de la IET y cuando se requiere una VM prolongada.

 

Cuidados y controles en la VM

 

Cuidados del tubo endotraqueal

 

·�   Marcar el TET a la salida de la cavidad bucal para identificar cualquier tipo de desplazamiento del mismo

 

·�   Rotar la zona de apoyo una vez por turno para evitar ulceras de decúbito

 

§       Hacer una correcta fijación externa que permita su inmovilización durante las manipulaciones que deben hacerse durante la aplicación de técnicas y cuidados ,con ello se evitará:

 

- Lesiones debido a la tracción  y roce de las cintas sobre la piel y cartilagos 

- Progresión del TET hacia el bronquio dcho

- Extubación

 

·�   La presión interna  del balón de neumotaponamiento debe estar situada entre 20-25 mmHg al final de la espiración. Este nivel evita el compromiso vascular de la mucosa traqueal, pero es lo suficientemente importante para ocluir la vía aérea, evitando fugas y microaspiraciones pulmonares. Esta presión debe comprobarse una vez por turno.

 

·�   Observar la integridad del TET, que el paciente no este mordiendo o aprisionando de forma excesiva, comprobar que no hay fugas, aumento de las presiones o disminución de volúmenes por este motivo.

 

·�   Higiene bucal y aspiración de secreciones bronquiales, con ello se evitan posibles infecciones y se proporciona confort al paciente, se realizara como mínimo una vez por turno lavados bucales acompañados de aspiración

 

·�   La aspiración endotraqueal elimina las secreciones de la traquea o los bronquios mediante una sonda introducida a través del TET. Dicho procedimiento ayuda a mantener la vía aérea permeable para favorecer un optimo intercambio gaseoso y prevenir la posible formación de tapones de moco.

 

·�   La aspiración nunca debe ser una maniobra rutinaria, sólo debe aspirarse cuando es necesario. Una FC alta, picos de presión elevados, disminución del volumen minuto, tos excesiva en la fase inspiratoria, ansiedad y secreciones visibles nos están indicando la necesidad de aspirar.

 

·�   Debe de ser realizada por dos personas, en condiciones de estricta asepsia, utilizar sonda estéril de un sólo uso, teniendo en cuenta que el diámetro de la sonda depende del nº del TET.

 

·�   Pasos a seguir en la aspiración

 

·       Lavado y desinfección de manos, guantes estériles

·       Aspirar secreciones orofaringeas

·       Incrementar la FI02 al 100%

·       Monitorizar : Saturación de oxigeno, FC, TA

·       Introducir la sonda, sin forzar, sin aspirar y retirarla aspirando intermitentemente con movimientos giratorios. No emplear mas de 10 segundos en cada aspiración en caso de hipoxia no deberán emplearse más de 5 segundos.

·       Conectar al ventilador o ventilar con ambú entre cada aspiración

·       Dejar la FIO2 como estaba programada.

·       Durante la aspiración pueden surgir complicaciones, entre ellas que la sonda no progrese, bien porque el paciente muerda el tubo, la presión del globo este muy elevada o que exista un tapón moco, en este caso será preciso hacer lavados bronquiales con suero fisiológico o con mucoliticos,se introducen en el interior del tubo 3 ml y se hacen insuflaciones con ambú, con el fin de movilizar el tapón,

·       Anotar en la grafica de enfermería las características de las secreciones aspiradas y los problemas que puedan haber surgido.

 

 

Prevención de la infección pulmonar

 

Existe una alta incidencia de infecciones respiratorias nosocomiales asociadas a la vía aérea artificial y al ventilador. Es preciso tomar medidas para su prevención, para poder controlarlas es necesario conocer de forma general su etiopatogenia.

Los microorganismos capaces de producir infecciones pueden llegar al pulmón por cinco mecanismos:

·       Aspiración del contenido gástrico y oro faríngeo

·       Transmisión aérea

·       Inhalación de aerosoles contaminados

·       Por vía hematógena

 

El mecanismo principal de llegada de los microorganismos al árbol traqueo-bronquial es la aspiración de contenido orofaríngeo y en algunas ocasiones gástrico.

 

Se deben tomar unas medidas de prevención con el fin de disminuir las complicaciones infecciosas:

 

·       Mantener al paciente incorporado a 30-45º

·       Correcta presión del balón de neumotaponamiento

·       Utilizar tubos de aspiración subglotica

·       Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones

·       Vigilar la existencia de distensión gástrica, aspirar el contenido gástrico si es preciso

·       Lavado y desinfección de manos antes de cualquier manipulación

·       Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h

·       Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro

·       Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarán las tubuladuras,se limpiaran y se mandaran a esterilizar.

·       El circuito interno del ventilador, sólo se esterilizará en caso de que haya confirmación por bacteriología de un microorganismo en él mismo.

  

 

Paciente-Ventilador

 

1.  Registro y verificación de parámetros

 

·       Comprobar sistemáticamente y en cada cambio de turno los ajustes de las conexiones del circuito y alarmas del ventilador.

·       Comprobar que el modo de ventilación y las variables seleccionadas son las realmente programadas.

·       Registrar cada hora o según situación del paciente, la FR, Sat de 02, el régimen de presiones, volúmenes, FIO2.

 

2. Actitud de enfermería frente a soporte ventilatorio

 

Las modalidades de SVT y SVP se diferencian.: en la primera es el ventilador el que realiza todo el trabajo de la respiración y en el SVP este trabajo está repartido entre paciente y ventilador. En ambas modalidades debe monitorizarse a paciente y ventilador, ya que los signos clínicos del paciente y los parametros del ventilador indistintamente nos pueden indicar problemas comunes en la ventilación. No obstante en el SVP es imprescindible la vigilancia a pie de cama y la correcta monitorización del paciente

 

2.1 La ventilación por soporte total  puede ser realizada por:

 

Volumen control . La variable independiente es el volumen, por lo que se debe vigilar la presión de las vías aéreas ya que esta es la que nos va a indicar la existencia de problemas.

 

Ante una elevación del pico de presión la primera medida es observar si existen secreciones. Una vez corregido este problema, si las presiones se mantienen altas se debe valorar la necesidad de ajustar la sedación. seguidos estos pasos, si no se soluciona el problema y se mantiene el pico de presión mayor del 50% del aportado previamente y una presión meseta mayor de 30, se debe avisar al equipo médico.

 

Presión control. La variable independiente es la presión, por lo que se debe vigilar el volumen.

Ante una disminución del volumen, seguiremos los mismos pasos que en el volumen control, vigilando en este caso la caída de volumen. Ante un descenso mantenido del 20% y una vez corregidos los posibles problemas de secreciones o mal ajuste de sedación, se avisará al médico.

 

 

2.2 Modalidades de soporte parcial

 

En la ventilación con soporte parcial (SIMV, CPAP, PS, PS )existe un alto riesgo de cambios rápidos por lo cual hay que incrementar la vigilancia a pie de cama y dar apoyo psicológico al paciente. Se debe monitorizar al paciente (adaptación al soporte, movimientos toracoabdominales, músculos accesorios, FR,SATO2, TA, y FC)

El fracaso de este modo de ventilación ocurre por secreciones, desadaptación y agotamiento. Es pués importante vigilar la existencia de secreciones, apoyar al paciente y valorar la posibilidad de dolor o incomodidad y evitar o corregir estos problemas. Ante una SATO2<90%, FR>35, TA y FC>20% de lo aportado por el paciente y agitación psicomotriz, avisar al médico

 

 

 

 

 

Cuidados de enfermería en el destete

 

Destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante él cual el paciente recupera la ventilación espontánea eficaz.

 

Antes de iniciarse el paciente debe cumplir unas condiciones:

 

·       Curación o mejoría evidente de la causa desencadenante del fallo respiratorio.

·       Estabilidad hemodinámica y cardiovascular

·       Estado nutricional aceptable

·       Ausencia de sepsis

·       Comprobar que el paciente tiene un buen nivel de conciencia o un Glasgow de 11

·       Cumplir ciertos parámetros respiratorios

 

 

Métodos de destete

 

Se clasifican en dos categorías: destete en respiración espontánea ( tubo en t) y destete con soporte ventilatorio parcial (PSV)

 

  1. Tubo en T

 

Después de explicar al paciente la técnica, eliminar fármacos sedantes y aspirar secreciones, se le desconecta del respirador. Si procede se aumenta la FIO2 un 10% a la previa y se conecta al tubo en T, administrándose humidificación.

Se puede realizar de forma rápida o gradual.

 

·       Destete rápido. Se extuba entre las 2-4 h de la desconexión si hay buena tolerancia clínica y gasométrica.

·       Destete gradual. Consiste en alternar periodos de conexión al respirador con otros de respiración espontánea que se incrementan paulatinamente si el paciente lo tolera. Se mantiene en VM durante la noche (8-12 h). Cuando alcanza un periodo de desconexión de 12-24 h con buena tolerancia se realiza la extubación.

 

En este periodo es importante dar apoyo psicológico al paciente. Se debe :

 

·       Mantener al paciente semiincorporado

·       Facilitar la eliminación de secreciones traqueobronquiales realizando

·       fisioterapia, cambios posturales y manteniendo una adecuada humidificación.

·       Vigilar que no haya alteración del nivel de conciencia, ni agitación

·       Control del color y humedad de la piel y las mucosas

·       Vigilar la aparición de incoordinación toraco-abdominal y utilización de músculos accesorios

·       Monitorizar la FR, FC, TA y saturación de oxigeno.

 

2. Soporte ventilatorio parcial (SPV)

 

Las modiladades más utilizadas son : SIMV+ PS Y PS

 

·       SIMV + PS, es una modalidad ventilatoria mecánica que combina respiraciones espontáneas del paciente con otras prefijadas o mandatorias, añadiéndose como ayuda inspiratoria a las respiraciones espontáneas una PS determinada.

·       Presión soporte (PS), en esta modalidad es el paciente el que controla la FR, el flujo y el tiempo inspiratorio. Se mantiene durante toda la inspiración un nivel de soporte prefijado.

 

En estas modalidades  debemos controlar:

 

·       Alarmas de VM tanto la superior como la inferior.

·       Ajustar la alarma de la PVA y vigilar el pico de presión

·       Vigilar que no haya asincronía entre paciente y ventilador

·       Monitorizar TA, FC, R y saturación de oxigeno

·       Aspirar secreciones traqueo-bronquiales siempre que sea preciso con el fin de evitar trabajo respiratorio al enfermo y facilitar así el destete.

 

Durante el destete, independientemente del método que se utilice, hay que pasar el mayor tiempo posible a pie de cama. Siempre que exista una Sat O2 < 90, FR> 35, TA y FC > del 20% de lo aportado por el paciente, agitación psicomotriz, incoordinación toraco-abdominal, utilización de músculos accesorios, se debe avisar al médico para valorar un cambio de modalidad respiratoria o conexión al respirador en caso de respiración espontánea con tubo en T.

 

Si la evolución del destete es favorable, llegamos al momento de la extubación.

 

Los pasos a seguir en la retirada del TET son:

 

·       Explicar el procedimiento al paciente

·       Suspender la NE y aspirar el contenido gástrico

·       Tener preparado el carro de paradas con el material de intubación para una posible reintubación en caso de fracaso del destete

·       Incorporar al paciente todo lo posible

·       Aspirar secreciones orofaríngeas y traqueo-bronquiales

·       Retirar la fijación del tubo y deshinchar el globo

·       Retirar el TET al mismo tiempo que se aspiran restos de secreciones

·       Colocar el sistema de oxigenación con  la Fio2 programada y poner sistema de humidificación

 

Durante todo el proceso hay que estimular al enfermo para que tosa y expulse las secreciones, aspirando estas si es necesario

Observar si retiene secreciones, aparece estridor laríngeo, disminuye el nivel de conciencia...

 

La vigilancia y cuidados del paciente en este periodo es común al realizado en el

periodo de destete.

 

Traqueostomía

 

Definición

Consiste en la colocación de una cánula traqueal sorteando la vía aérea superior, Esta técnica debe ser practicada en las condiciones de asepsia propias de cualquier

Acto quirúrgico.

En general se practica con el paciente intubado, con respiración asistida y bajo anestesia general

 

Indicaciones en el paciente sometido a VM:

 

Cuando se requiere una ventilación mecánica prolongada para evitar lesiones de las cuerdas vocales o laringe.

 

Ante la existencia de una patología pulmonar crónica y fracasos repetidos de destete. Se disminuye el espacio muerto, las resistencias inspiratorias, se favorece la expulsión de secreciones, y con todo ello favorecer el destete.

 

Cánulas de traqueostomía

 

Las cánulas son tubos de plástico o metal que se extienden desde una incisión o estoma en la parte anterior del cuello, al interior de la traquea. Las cánulas se componen de las siguientes piezas:

 

·       Cánula con globo de seguridad

·       Camisa o macho

·       Fiador

·       Cinta de sujeción

 

Tipos de cánulas:

 

Existen  diferentes modelos y tamaños disponibles , en nuestro servicio las más utilizadas son:

 

·       Cánula de plástico no fenestrada. Está indicada para la ventilación mecánica, es desechable, lleva un balón acoplado a la cánula y no se  desprende con facilidad.

·       Cánulas de plata fenestradas. No sirven para la VM, son mejor toleradas que las de plástico, deben esterilizarse y sirven para la fonación.

·       Cánulas de plata no fenestradas. Tienen las mismas características que las anteriores, salvo que no sirven para la fonación.

 

 

Cuidados al paciente portador de traqueostomía:

 

·�   Durante las 24 h posteriores a la realización de la traqueostomía, mantener al paciente inmovilizado y evitar en lo posible la manipulación de la zona, dado que existe riesgo de hemorragia.

 

·�   Mantener la permeabilidad de la cánula, con limpieza de la camisa, aspiración de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. También se debe usas un sistema de humidificación.

 

·�   Mantener el estoma limpio y seco

 

·�   La cánula no debe cambiarse hasta pasadas 48 h de la realización de la traqueostomía. Posteriormente se realizará el cambio C/ 5-7 días, excepto en casos de infección que se realizará diariamente. Los pasos a seguir son:

·�   Se realizará entre dos personas guardando medidas asépticas

·�   Comprobar el balón de la cánula a introducir

·�   Aspirar secreciones bronquiales y oro-faringeas

·�   Deshinchar el balón  y retirar parcialmente la cánula, limpiar y aséptizar la zona del estoma

·�   Retirar completamente la cánula e introducir la nueva

·�   Inflado del globo (20-25 mmHg)

·�   Colocar gasas estériles a modo de babero

·�   Realizar la sujeción de la cánula

·�   Se registrará día de cambio, tipo y nº de cánula y cualquier incidencia durante el proceso

 

Complicaciones

 

·�   La complicación más frecuente es el tapón mucoso por inadecuada aspiración  y/o humidificación. Es importante realizas una técnica de aspiración adecuada y mantener una estricta limpieza de la cánula y la camisa.

 

·�   Infección local, obedece casi siempre a una deficiente calidad de los cuidados de la zona, siendo muy importante para prevenirla una minuciosa limpieza y desinfección del estoma.

 

·�   Orificio retráctil secundario a infección, es una complicación peligrosa al ocasionar problemas en el momento de cambio de la cánula.

 

 

 

 

 

·�   Los granulomas o estenosis traqueales, son complicaciones graves que pueden evitarse en la mayoría de los casos si se tienen en cuenta  las siguientes precauciones:

- Aplicar una adecuada presión del balón

- Evitar la infección del orificio de traqueostomía

- Escoger el tamaño y la forma adecuada de la cánula

 

·�   Las anomalías de la deglución , lo que origina aspiración pulmonar. Debe mantenerse el balón correctamente hinchado y tener al paciente incorporado durante la administración de la NE y comprobar su tolerancia.

 

·�   Hemorragia, originada por diversas causas, como la técnica quirúrgica, alteraciones de la coagulación, manipulación precoz.

 

 

Cuidados Generales

 

            Posición y movilización:

 

·       Salvo contraindicación hemodinámica, se indica mantener al paciente semiincorporado de 30-45º

·       Colocar el cuerpo bien alineado y los miembros en posición funcional.

·       Cambios posturales (salvo contraindicación) c/4h, respetando sueño nocturno al menos durante 6h.

·       Movilizaciones a sillón si son posibles.

·       Fisioterapia motora (S. de rehabilitación)

           

             Cuidado de la piel y mucosas:

·       Higiene de los ojos con suero salino, aplicar pomada epitelizante y aproximar los párpados si el paciente está  sedado.

·       Higiene de las fosas nasales, rotar la zona de apoyo para evitar decúbitos.

·       Baño diario, mantener la piel limpia y hidratada.

 

             Vías venosas, sondas y drenajes:

 

·       Mantener estricta asepsia en los procedimientos.

·       Inspeccionar zonas de punción.

·       Mantener las vías permeables.

·       Cambios de apósitos siempre que estén húmedos o manchados.

 

              Eliminación, nutrientes y agua:

 

·       Controlar y anotar estrictamente aportes y perdidas del paciente

·       Realizar balances hídricos diarios.

·       Favorecer la tolerancia a la nutrición enteral y comprobar la misma c/6 h.

·       Prestar atención a los estados edematosos.

·       Controlar el ritmo de la eliminación intestinal.

 

                Monitorización hemdinámica:

    

·       El objetivo es detectar alteraciones para lo cual se registra ritmo y  F.C, P.A, P.V.C. y diuresis horaria.

·       Vigilar signos de hiperfusión periférica (cianosis, palidez, frialdaz...)

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA