TISS-28

Paulo Baltazar

Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente

Hospital de St. António dos Capuchos

Lisboa

O objectivo desta revisão é apresentar o TISS 28, fazer uma breve resenha histórica, descrever as normas de utilização e preenchimento e fazer uma pequena análise comparativa com outros métodos de quantificação da carga de trabalho de enfermagem.

O Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) foi proposto por Cullen e colaboradores em 1974 [1].. Inicialmente, era constituído por 57 actos terapêuticos, pontuados de 1 a 4, de acordo com a carga de trabalho envolvida. Este sistema ,que introduziu na pratica clínica a quantificação da carga de trabalho de enfermagem, foi revisto em 1983 por Keene e Cullen [2]. passando a ser medidos 76 actos terapêuticos.

Foi definido inicialmente como um instrumento para permitir comparar, os cuidados prestados aos doentes e a realização de trabalhos de investigação entre diferentes unidades, sendo utilizado por Cullen e colaboradores [1] em 1974 para determinar uma utilização apropriada dos recursos existentes nos cuidados intensivos no Maassachusetts General Hospital, fornecer informação sobre o ratio de enfermeiro/doente, servir de índice de gravidade para doentes críticos e permitir uma análise de custos, com maior fiabilidade.

O TISS 28 ou simplificado foi publicado pela primeira vez por Reis Miranda e colaboradores em 1996 [3], desenvolvido através de técnicas estatísticas complexas, utilizando para o efeito uma amostra de 10000 registos do TISS 76 (original) da FRICE (Foundation for Research on Intensive Care in Europe), e validado numa amostra de 10000 fichas da mesma organização.

O TISS 28 surge segundo os autores da necessidade de tornar o TISS um instrumento de trabalho que consuma menos tempo de preenchimento, menos “aborrecido” [3] e que permita avaliar basicamente os custos relacionados com a carga de trabalho de enfermagem (embora estas sejam fixas nas unidades de cuidados intensivos Portuguesas), incluindo também, componentes relacionados com a gravidade dos doentes e até algum valor prognóstico de mortalidade [1,4]. Tornou assim possível avaliar a utilização da UCI, número de camas e definição de níveis de cuidados[1].

Quadro 1. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS 28). Adaptado de [3]

Tiss 28	pontuação
Actividades básicas
Monitorização básica- Sinais vitais horários, cálculo e registo do balanço hídrico.	5
Análises- testes bioquímicos ou microbiológicos, incluindo gasimetrias.	1
Medicação única- Qualquer tipo de medicamento administrado EV ou por SNG.	2
Medicação múltipla EV- mais de um fármaco, em bolus ou perfusão contínua	3
Mudança roupa simples- Cuidados e prevenção de decúbito e mudança diária de pensos	1
Mudança roupa complexa- Pensos frequentes e/ou cuidados importantes a feridas.	1
Drenagens- Qualquer tipo de drenagens excepto sonda nasogástrica.	3
Suporte respiratório
Ventilação artificial- Qualquer forma de ventilação mecânica/assistida, com ou sem PEEP, com ou sem relaxantes musculares.	5
Suporte ventilatório- Respiração espontânea por tubo endotraqueal ou traqueostomia com suplementação de oxigénio.	2
Cuidados de via aérea- Tubo endotraqueal ou traqueostomia.	1
Medidas suporte função pulmonar- Fisioterapia respiratória, espirometria incentiva, terapêutica inalatória, aspiração endotraqueal sem tubo traqueal ou traqueostomia.	1
Suporte cardiovascular
Fármaco vasoactivo único- Qualquer fármaco vasoactivo em perfusão contínua EV	3
Fármacos vasoactivos múltiplos- Mais de um fármaco vasoactivo em perfusão contínua EV independentemente do tipo ou da dose.	4
Substituição de volume- Substituição EV de grande quantidade de perdas de fluidos (>3l/m^2/dia aproximadamente>4.5L/dia), independentemente do tipo de fluido administrado.	4
Linha arterial periférica	5
Monitorização hemodinâmica- Catéter de Swan-Ganz, com ou sem medição do débito cardíaco.	8
Catéter venoso central	2
Ressuscitação cardio respiratória- Nas 24 horas precedentes.	3
Suporte renal
Técnicas dialíticas	3
Monitorização débito urinário- Através de catéter urinário.	2
Diurese forçada- Diurese activa (por exemplo furosemido) associado com sobrecarga hídrica.	3
Suporte neurológico
Monitorização da Pressão intracraneana	4
Suporte metabólico
Tratamento alcalose/acidose metabólica complicada.	4
Alimentação parentérica	3
Alimentação por SNG	2
Intervenções específicas
Intervenção específica única na UCI- Tal como entubação endotraqueal, pacemaker, cardioversão, endoscopias, cirurgia de urgência nas 24 horas precedentes, lavagem gástrica.	3
Intervenção específica múltiplas UCI- Mais de uma das precedentes.	5
Intervenção específicas fora da UCI- Procedimentos diagnósticos ou cirurgia.		5

Notas:

1-“Medicação e.v. múltipla” excluí “Medicação e.v. única”

2-“Ventilação mecânica” excluí “Suporte ventilatório”

3-“Farmacos vaso activos múltiplos” excluí “Fármaco vaso activo único”

4-“Intervenções específicas múltiplas na UCI” excluí “Intervenção específica única na UCI”

A aplicação do TISS na UCI permite classificar os doentes em 4 classes (classes de Cullen) através do somatório dos pontos atribuídos ás actividades de enfermagem:

Quadro 2. Classes de Cullen [1].

Classe I	Até 10 pontos
Classe II	De 10 a 20 pontos
Classe III	De 20 a 39 pontos
Classe IV	Acima de 39 pontos

Destinado inicialmente para avaliação da gravidade de doença, o TISS, veio a revelar-se fundamental na quantificação da carga de trabalho de enfermagem, sendo hoje utilizado quase exclusivamente para esse fim [5]. Assim o TISS torna-se particularmente importante por ser um instrumento fiável para inferir o consumo de recursos pela UCI pois sabe-se que um enfermeiro com formação adequada pode efectuar entre 40 a 50 pontos de TISS por dia [6].

Sendo as unidades de cuidados intensivos estruturas muito dispendiosas e sabendo-se o peso das despesas com recursos humanos dentro desta estrutura [7], torna-se fundamental avaliar a eficácia na utilização dos recursos de enfermagem disponíveis. Nesse sentido foi proposto o Work utilization ratio (WUR), que baseando-se no TISS, estabelece a relação entre o trabalho que foi efectivamente realizado e o trabalho que seria possível realizar [8]. O TISS tem ainda servido para estudos de avaliação directa de custos, com uma estimativa do custo de cada ponto de TISS, permitindo assim avaliar os custos fixos das unidades[9,10]. De notar a existência de autores que contestam a utilização do TISS na estimativa dos custos[11].

Podemos dividir os sistemas de quantificação da carga de trabalho de enfermagem em dois grandes grupos, em função dos métodos utilizados: Métodos que avaliam as intervenções terapêuticas previamente seleccionadas (TISS original, TISS 28, NEMS e OMEGA), e métodos que avaliam o tempo de execução de práticas de enfermagem (PRN e TOSS).

O TISS 28 conjuntamente com NEMS, OMEGA e o PRN são os principais sistemas utilizados actualmente na quantificação da carga de trabalho de enfermagem em medicina intensiva. Na escolha do sistema de quantificação da carga de trabalho de enfermagem a utilizar em cada UCI, são essenciais três factores: as características do instrumento, a facilidade de utilização, a adaptação e validação numa determinada realidade. Inquestionável que é a necessidade de utilizarmos métodos de quantificação da carga de trabalho de enfermagem como instrumentos de auxilio na gestão e avaliação das unidades de cuidados intensivos, torna-se assim pertinente fazer uma pequena análise comparativa entre o TISS 28 e os outros sistemas.

NEMS

O Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score, foi descrito em 1997 por Reis Miranda e colaboradores [12]. Desenvolvido com base nos mesmos registos da FRICE que serviram anteriormente para o desenvolvimento do TISS 28 e sujeito a validação durante o estudo EURICUS-I [12]. Utilizando apenas 9 itens é de rápida execução e está indicado segundo os seus autores para comparação da carga de trabalho entre UCI, como instrumento de gestão e para predição da carga de trabalho dos enfermeiros. Por apresentar um número de itens demasiado pequeno não é recomendado o seu uso para ser utilizado ao nível do doente individual [13]. Geralmente avaliado uma vez por dia reflecte o trabalho efectuado nas 24 horas prévias.

SISTEMA OMEGA

Proposto pela Commission d`Evaluation de la Société de Réanimation de Langue Française em 1986 [14], na sua versão final, inclui 47 diferentes actos terapêuticos distribuídos por três categorias diferentes (Grupe d`Ètudes Multi-centriques 1988) [15]. Muito utilizado em França, fácil e rápido de preencher, no entanto só pode ser calculado á data de alta. Tratando-se pois de um instrumento conceptualmente muito atractivo, nunca foi utilizado entre nós, necessitando portanto de validação. Apresenta uma excelente correlação com o TISS [16]

PROJECT OF RESEARCH OF NURSING (PRN)

O Project of Research of Nursing (PRN) foi proposto por Healt Administration Department of Montreal em 1980, tendo sido reformulado em 1987 [15]. Tem a grande vantagem de poder ser utilizado tanto em UCI como em enfermarias. Divide os actos de enfermagem em 8 grupos (respiração nutrição e hidratação, eliminação, higiene e mobilização, comunicação, procedimentos terapêuticos e de diagnostico). A atribuição dos pontos fica ainda dependente do grau de autonomia do doente, do numero de enfermeiros ou auxiliares necessários á execução de uma tarefa e do numero de vezes que essa actividade é executada durante o dia. Cada ponto PRN corresponde a 5 minutos de trabalho de enfermagem, sendo este tempo estimado pelo método de Delphi. Utilizado retrospectivamente para calculo do nível terapêutico nas 24 h e prospectivamente para calcular o nível de recursos necessários nas próximas 24 horas.

O PRN, sendo em muitos aspectos um instrumento de referencia, necessita de muito tempo no seu preenchimento, o que torna difícil de utilizar por rotina. Apresenta uma boa correlação com o TISS. Nunca foi utilizado entre nós precisando portanto de ser validado.

TIME ORIENTED SCORE SYSTEM (TOSS)

O Time Oriented Score System descrito em 1991, em resultado de um estudo do Italian Multicenter Group of ICU Research (GIRTI) coordenado por Gaetano Iapichino no qual participaram 14 unidades de cuidados intensivos Italianas [17]. Trata-se de um método de quantificação directo da carga de trabalho de enfermagem, validado num estudo prospectivo com 2710 doentes. Divide as praticas de enfermagem em 13 grupos, sendo estes actos contabilizados em tempo, multiplicado pelo numero de vezes que são executados.

Instrumento de trabalho de grande complexidade e que necessita de um grande consumo de tempo na sua execução, nunca sofreu qualquer adaptação ou simplificação. Nunca foi validado em Portugal, apesar de ter sido utilizado em alguns estudos. [18]. Uma das razões apontadas á pouca utilização deste instrumento relaciona-se com a grande disparidade de funções exercidas pelos enfermeiros nos diversos países.[18,19]

CONCLUSÕES

- O TISS 28 é o único índice de carga de trabalho de enfermagem validado de forma multicêntrica em Portugal (1994/1995), onde revela uma boa fiabilidade de utilização [20].

- O TISS 28 assim como o TISS original, foram construídos para serem utilizados quer ao nível do doente individual, quer ao nível da UCI [1,2].

- O TISS 28 é de fácil e rápido preenchimento, consumindo segundo os seus autores aproximadamente 5 minutos por doente por dia, desde que treinados no seu preenchimento.

- Utilizando o TISS 28 na UCI é possível avaliar a eficácia na utilização dos recursos de enfermagem disponíveis.

- O TISS 28, como os seus antecessores, continua a não reflectir um numero significativo de actividades diárias do staff de enfermagem que são importantes tanto para os profissionais como para a organização e gestores das UCI [3]assim como para os doentes e familiares.

- Não sendo um instrumento de trabalho prefeito, os enfermeiros nunca se identificaram com um índice que não utilize o tempo como medida, é um instrumento poderoso pela fiabilidade que apresenta e igualmente importante pela facilidade de utilização, passível de ser utilizado por rotina em qualquer UCI.

REFERÊNCIAS

1. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, et al. Therapeutic intervention scoring System: a method for quantitative comparision of patient care. Crit Care Med 1974; 2: 57-60.

2. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic intervention scoring system: update 1983. Crit Care Med 1983; 11: 1-3.

3. Reis Miranda D, De Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS 28 items – Results from a multicenter study. Crit Care Med 1996; 24: 64-73.

4. Zimmerman JE, Shortell SM, Knaus WA, et al. Value and cost of teaching hospitals: a prospective, multicenter, inception cohort study. Crit Care Med 1993; 1: 1432-42.

5. Moreno R. A avaliação da carga de trabalho de Enfermagem. em Moreno R. Gestão e Organização em Medicina Intensiva. 2000; Permanyer Portugal: 111-124.

6. Matos R. A avaliação dos custos. Em Moreno R. Gestão e organização em Medicina Intensiva. 2000; Permanyer Portugal: 125-138.

7. Edbrooke DL, Hibbert CL, Ridley S, et al. The intensive Care Working Group on Costing. The development of a method for comparing costing of individual intensive care units. Anaesthesia 1999; 54: 110-120.

8. Moreno R, Reis Miranda. Nursing staff in intensive Care in Europe. The mismatch between planning and practice. Chest 1998; 113: 752-8.

9. Malstam J, Lind L. Therapeutic intervention scoring system (TISS)- a method for measuring workload and calculating costs in the ICU. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 758-763

10. Dickie H, Vedio A, Dundas R, et al. Relationship between TISS and ICU cost. Intensive Care Med 1998; 24: 1009-

11. Stevens VG, Hibbert CL, Edbrook DL. Evaluation of proposed casemix criteria as a basis for costing in the adult general intensive care unit. Anaesthesia 1998; 53: 944-950

12. Reis Miranda D, Moreno R, Iapichino G. Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med 1997; 23: 760-5.

13. Reis Miranda D, Moreno R. ICU models and their role in management and utilization programs. Curr Opin Crit Care 1997; 3: 183-7

14. Commission d´Évaluation de la Société de Réanimation de Langue Française. Utililisation de Lindice de gravité simplifié et du systéme OMEGA. Réan Soins Intens Méd Urg 1986 ; 2 : 219-21.

15. Le Gall JR, Loirat P, Mathieu D.The patients. Em Reis Miranda D, Williams A, Loirat P, eds. Management of intensive Care – Guidelines for better use of resources. Kluwer Academish Publishers 1990: 83-102.

16. Thaler F, Deschamps J.M. et Loirat P. La nouvelle nomenclature des actes médicaux (points oméga) évalu-t-elle correctment làctivité des services de réanimation ? Réan Soins Intens Méd Urg 1985 ; 1 :282.

17. Italian Multicenter Group of ICU Reserch (GIRTI). Time oriented score system (TOSS): a method for direct and quantitative assessment of nursing woarkload for ICU patients. Intensive Care Med 1991; 17: 340-345.

18. Pacheco L, Pinto L. CAVH- Carga de trabalho em Função do TOSS. Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 1994; 4: 15-17.

19. Calvo Oyón R, TOSS (Time Oriented Score System). Rol 1994;193:83-6.

20. Moreno R, Morais P, on behalf of the Severity Scoring Systems Study Groups of the Portuguese Intensive Care Society and the Portuguese Society of Internal Medicine. Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independent database. Intensive Care Med 1997; 113: 752-8.