VIA AEREA QUIRÚRGICA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.Dr :Enrique J. Moya Rosa Dr:Marco A. Mora Hernández Dr. Manuel Sainz de la Peña Echavarrìa Lic: Olga L. Barrera López Lic : Niuris Marrero Pelaés. Hospital Provincial Clinico Quirurgico Docente Manuel Ascunce Domenech. Camaguey. Cuba.
RESUMENSe realiza un estudio comparativo entre la traqueostomía y la cricotiroidostomía (procederes quirúrgicos de abordar la vía aérea) en 80 pacientes politraumatizados que ingresaron en la unidad de Politrauma del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey en los años 1998 y 1999 ambos inclusive, con el objetivo de analizar los resultados en la aplicación de ambas técnicas quirúrgicas en nuestro medio. Se observó que con la práctica de la traqueostomía se presentaron mayor número de complicaciones, el resultado estético de la cicatriz fue mejor con el empleo de la cricotiroidostomía. Los resultados se comparan con lo planteado en la literatura médica revisada. Palabras clave: Traqueostomía Cricotiroidostomía Procederes quirúrgicos, comparación.
INTRODUCCIONEl abordaje de la vía aérea en el paciente crítico resulta inminentemente necesaria para el mantenimiento de la vida. La hipoxia grave es causa inmediata de muerte en un número importante de pacientes, si ésta no es revertida a tiempo. La intubación endotraqueal constituye un método eficaz de abordar la vía aérea y mantener una ventilación por un determinado tiempo, generalmente se utiliza por un período de 2 a 3 días, aunque con cuidados minuciosos se puede mantener por un tiempo más largo sin secuelas graves. En muchos casos que se requiere una vía aérea artificial se aconseja el empleo inicial de la intubación orotraqueal o nasotraqueal, con reevaluación de la necesidad del abordaje quirúrgico de la misma, con la realización de una traqueostomía o una cricotiroidostomía (1). Estos procedimientos se utilizan de urgencia sólo cuando es imposible o no aconsejable intubar al paciente (2). La imposibilidad de intubar la tráquea es la principal indicación para crear una vía aérea quirúrgica (3). Historicamente, las traqueostomías han sido llevadas a cabo desde épocas remotas quedando demostrado que es un procedimiento de importancia vital al igual que la cricotiroidostomía. Sus indicaciones principales consisten en el alivio de una obstrucción de las vías aéreas superiores, proporcionar un acceso mecánico a la tráquea y a las vías respiratorias inferiores para llevar a cabo una asistencia respiratoria (4).
MATERIAL Y METODONuestro universo de estudio estuvo constituido por 80 pacientes que fue necesario garantizarles una vía aérea quirúrgica en determinado momento de su evolución en a sala de atención al paciente politraumatizado en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camaguey en los años 1998 y1999. Se realizó un estudio comparativo entre la traqueostomía y la cricotiroidostomía repartidos en 40 pacientes para cada proceder quirúrgico. En todos los casos el proceder fue realizado por personal calificado para esto, se utilizaron cánulas de traqueostomía que oscilaron en una enumeración desde un 7 hasta un 8,5 para ambos casos, se desecharon los fallecidos pues no se podía realizar valoración posterior del proceder, el resultado estético del proceder se analizó de acuerdo a las características de la cicatriz y se clasificó en bueno, regular y malo teniendo en cuenta la formación de queloide, retracción de la cicatriz y su visibilidad en el cuello. Los datos se procesaron en computadora Pentium aplicando el Test de hipótesis de proporciones.
RESULTADOSLa distribución de los casos acorde a la causa de ingreso en relación con el proceder quirúrgico empleado para abordar la vía aérea (traqueostomía vs cricotiroidostomía), como medida necesaria para mantener una ventilación mecánica artificial (VMA) prolongada y facilitar a la vez una mejor manera de destete, la relacionamos en la tabla 1. Los traumatismos craneoencefálicos graves constituyeron la causa principal que motivó el ingreso en relación con cada proceder practicado 60% y 67,5% respectivamente seguido de los traumas raquimedulares, traumas torácicos y toraco-abdominales. La necesidad de una VMA prolongada más la presencia de sepsis respiratoria determinó la realización de la traqueostomía en el 50% de los pacientes de los cuales se les realizó dicho proceder y el 45% de los pacientes con cricotiroidostomía (tabla 2), la necesidad de una VMA por más de 3 días y la sepsis respiratoria con dificultad para expulsar las secreciones le siguieron en orden de frecuencia como motivo para realizar dichos procederes. Con la realización de la traqueostomía presentamos mayor número de complicaciones que con la cricotiroidostomía (tabla 3). Las lesiones del tiroides, el sangramiento y la estenosis traqueal se presentaron con mayor frecuencia con la realización de la traqueostomía , los cambios de la voz aparecieron en un paciente al cual se le realizó la cricotiroidostomía . En la tabla 4 mostramos los resultados estético de la cicatriz en relación con cada proceder, la cicatriz de la cricotiroidostomía mostró ser más estética que la dejada por la traqueostomía. Fig. 1 y Fig. 2
DISCUSIONEl trauma cerebral es una patología potencialmente grave con alta mortalidad y morbilidad (5). Los traumatismos craneoencefálicos graves constituyen la principal causa de ingreso en la sala de Politrauma, seguido de los traumas de tórax, traumas raquimedulares y traumas abdominales. Muchos de los pacientes afectados por estas patologías necesitan ventilación asistida, sobre todo los traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves, los que requieren un mínimo de días bajo el régimen de VMA, siendo necesario el abordaje quirúrgico de la vía aérea mediante la realización de traqueostomía o cricotiroidostomía. Estas técnicas son ampliamente aceptadas y se realizan para lograr un acceso de las vías respiratorias por largo tiempo en pacientes críticamente enfermos (6). Por su parte Queshi describe que en 69 pacientes con lesiones infratentoriales quienes fueron ventilados mecánicamente durante su permanencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 23 necesitaron la realización de la traqueotomía debido a un pobre control sobre las secreciones respiratorias o estados de hipoventilación.(7) En nuestro estudio la necesidad de una VMA prolongada más la presencia de sepsis respiratoria fue la causa fundamental para determinar realizar algunos de estos procederes quirúrgicos. Generalmente en nuestra unidad de Politrauma la realización del abordaje quirúrgico de la vía aérea se decide entre el cuarto y el quinto día cuando se sospecha la necesidad de prolongar los días ventilación-pacientes o en la fase de destete cuando el paciente no tiene suficiente nivel de conciencia o esfuerzo respiratorio para expulsar las secreciones . Qureshi (7) recomienda el proceder quirúrgico sobre los 8 días de soporte ventilatorio debido a la baja probabilidad de extubación subsiguiente. En este estudio encontramos un bajo índice de complicaciones (10%) con la realización de la cricotiroidostomía muy similar a lo planteado por otros autores. Brantigan y Grow (8) en 1976 realizaron cricotiroidostomía a 655 pacientes encontrando un 6,1% de complicaciones, ninguna fue la temida estenosis traqueal. Boyd y colaboradores (9) en 1979 practicaron cricotiroidostomía a 147 pacientes hallando un 8,6% de complicaciones tampoco encontraron estenosis de la tráquea . En 1982 en un estudio de Greisz (10) en 61 pacientes a los cuales se realizó el proceder encontró un 8% de complicaciones. Norwood (11) por su parte en un estudio reciente en 100 pacientes a los cuales se practicó traqueostomía encontró que un 27% de los pacientes reportaban cambios de la voz y ronquera severa y un 2,6% estenosis subglótica. Nosotros por nuestra parte encontramos la estenosis de la tráquea en el 7,5% de los pacientes traqueostomizados, un 52,5% de complicaciones por este proceder y los cambios de la voz en el 2,5% de los que se le realizó la cricotiroidostomía. En cuanto a los resultados estéticos de la cicatriz clasificados en bueno, regular y malo fue altamente significativo desde el punto de vista cosmético la relación cicatriz-cuello con la práctica de la cricotiroidostomía (p=1,365e11)
CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFIA1-Lovesio C. Medicina Intensiva.2da ed.Edit.Científico-Técnica.La Habana,1987.p 257-264 2-Brantigan C.D.Cricotiroidotomía de emergencia.En Roberts J.R y Hedges J.R.Procedimientos clínicos en medicina de urgencia.Edit.Panamericána.Buenos Aires.1987.p 167 3-Salazar F.P.Soporte vital avanzado de tráuma.Programa nacional de emergencia médica.Costa Rica.1994.p 11-17 4-Katz R.L.Cuidados de la traqueotomía.En Roberts J.R. y Hedges J.R.Procedimientos clínicos en medicina de urgencia.Edit.Panamericana.Buenos Aires.1987.p 179-184 5-Castillo F.L.Curso tráuma.Universidad católica de Chile.1996.p 60-65 6-Byhahn C,Lischke V,Westphal K.Translaryngeal tracheostomy in highly unstable patients.Anaesthesia 2000 Jul;55(7):678-82 7-Qureshi A.I,Suarez J.I,Parekh P.D,Bhardwaj A.Prection and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesion requiring mechanical ventilatory support.Crit Care Med 2000 May;28(5):1383-7 8-Brantigan C.D and Grow J.B.:Cricothyridotomy:Elective use in respiratory problems requiring tracheostomy.J.Thorac.Cardiovasc.Surg.71:72,1976. 9-Boyd A.D.,et al .:A clinical evaluation of cricothyroidotomy.Surg.Gynecol.Obstet.149:365,1979. 10-Greisz H;et al .: Elective cricothyroidotomy : A clinical and Histopatology study.Crit Care.Care Med.10:387,1982. 11-Norwood S,Vallina V.L,Short K,Saigusa M,Fernandez L.G,Mclarty JW.Incidence of tracheal stenosis and other late complications after percutanous tracheostomy.Ann Surg 2000 Aug ;232(2):233-41. Tabla 1
Fuente: Encuesta
Tabla 2
Fuente: Encuesta
Tabla 3
Fuente: Encuesta
Tabla 4
Fuente: Encuesta
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