SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA

RESUMEN

Objetivo:

Determinar los factores relacionados con un pronóstico desfavorable en los pacientes con Fracaso Renal Agudo (FRA).

Material y método:

Se realizó un estudio retrospectivo, de serie de casos, que incluyó a los 93 pacientes (63 vivos y 30 fallecidos) que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos  (UCI), con el diagnóstico de FRA o que desarrollaron esta complicación durante su estancia en la unidad,  en el período de tiempo comprendido entre el 1ero de Enero de 1995 y el 31 de Diciembre de 1999. Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, color de la piel, causa que motivó el ingreso en la UCI, cantidad de diuresis, complicaciones, presencia o no de disfunción de órganos y estado al egreso de UCI. Para determinar el valor de las variables seleccionadas en la predicción del riesgo se realizó un análisis multivariado mediante el método de regresión logística múltiple en bloques.

Resultados principales:

Predominó el grupo etario de 30 a 44 años, los pacientes del sexo masculino y los de color blanco de la piel. Las  infecciones fueron la principal causa de ingreso por FRA, pero la mayor mortalidad se presentó en los pacientes con pancreatitis aguda  e  insuficiencia  hepática  (66.7%). Constituyeron  factores  de  riesgo  independientes -estadísticamente significativos- para la mortalidad: edad igual o mayor de 60 años, diuresis menor de 500 ml y, sobre todo, menor de 150 ml en 24 horas, la presencia de complicaciones como hipotensión arterial y distress respiratorio y el fallo respiratorio, cardiovascular, metabólico y/o hematológico.

Conclusiones:

Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo para el desenlace desfavorable de los pacientes con FRA, por lo que los mismos se convierten en factores de mal pronóstico (relacionados con la mortalidad) para esta entidad en nuestra serie.

Palabras claves:

Fracaso Renal Agudo, factores de mal pronóstico, complicaciones, mortalidad.

INTRODUCCION

Las primeras descripciones del Fracaso Renal Agudo (FRA) datan desde el siglo pasado, pero no es hasta 1942 que fue descrito como síndrome clínico, al estudiarse  las personas politraumatizadas a consecuencia de los bombardeos de la ciudad de Londres durante la II Guerra Mundial, estimándose que uno de cada 10 pacientes con traumas severos desarrollaban FRA con una mortalidad de un 90%. Durante la Guerra de Corea la incidencia se redujo considerablemente en los pacientes politraumatizados, siendo de 1 por cada 200 casos, con una mortalidad de un 60%. En la Guerra de Viet Nam, el FRA se observó  en 1 de cada 1867 casos y la mortalidad fue de un 50-60%. Más recientemente, los terremotos ocurridos en las ciudades de México, Armenia y San Francisco, han hecho que se recuerde el potencial real del FRA como causa de mortalidad en la población civil.(1,2)

El FRA es una afección  frecuente en la práctica médica, y su elevada mortalidad permanece prácticamente invariable desde los primeros reportes del síndrome a pesar de los múltiples avances introducidos en la medicina hasta la actualidad, tales como: nuevas tecnologías diagnósticas, uso de antimicrobianos potentes, diuréticos eficaces, drogas vasoactivas, estandarización de las medidas nutritivas y de soporte, y la generalización en nuestro medio de los servicios de Nefrología y Cuidados Intensivos, entre otras. Se estima que la mortalidad oscila entre un 40 y un 60%, siendo las más elevadas atribuidas a los pacientes post-operados o severamente traumatizados (50-70%), en un lugar intermedio están las que se producen por causas médicas (30-50%) y las más bajas se ven entre las pacientes  obstétricas (menos del 30%).(1,3,4)

Sin embargo, tres razones pueden justificar esta aparente paradoja; en primer lugar los cambios de la población susceptible a sufrir la enfermedad, fundamentalmente la tercera edad es la más afectada en la actualidad; el desarrollo alcanzado por la cirugía  y,  por otra parte, el sostén de la vida de personas que anteriormente fallecían antes de producirse el FRA, por ejemplo, los  grandes politraumatizados.(1,4,5)

En la actualidad el FRA es, generalmente, secundario a múltiples fenómenos y enfermedades de naturaleza variada, dependiendo muchas veces de la edad del paciente y de las circunstancias del hecho, siendo las más frecuentes en los países subdesarrollados el traumatismo, las infecciones, el aborto u otras causas obstétricas, algunas intoxicaciones y los trastornos gastrointestinales, fundamentalmente infecciosos. En los países industrializados la mayoría de los casos de FRA ocurren en pacientes hospitalizados, principalmente a consecuencia de complicaciones yatrógenas, siendo los grandes traumas que requieren intervención quirúrgica y los agentes nefrotóxicos los máximos responsables.(6,7)

El FRA forma parte de la "rutina" diaria de trabajo de las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo en  las que ingresan pacientes quirúrgicos de gran envergadura. Su mortalidad continúa siendo elevada, en gran parte asociada al fallo de múltiples órganos e infecciones graves, siendo precisamente los factores relacionados con la mortalidad de estos pacientes el exponente más exacto del pronóstico vital en esta enfermedad. Diferentes estudios internacionales han encontrado que entre los factores relacionados con un peor pronóstico en los pacientes con FRA se encuentran: la edad, las enfermedades preexistentes,  el tipo y grado del FRA, entre otros. (8,9)

Por todas estas razones hemos decidido realizar este estudio con el objetivo de conocer los factores relacionados con un pronóstico desfavorable en los pacientes con FRA.

MATERIAL Y METODO

Sitio:

Unidad de Cuidados Intensivos -UCI- del  Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos, Cuba.

Diseño del estudio:

Retrospectivo, de serie de casos. Pacientes: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de  FRA, tanto como causa de ingreso o como complicación durante su estancia en la UCI, en el período de tiempo comprendido entre el 1ero de Enero de 1995 y el 31de Diciembre de 1999.

Método:

Se revisaron retrospectivamente los expedientes clínicos de los pacientes. Entre las variables incluidas en el estudio se encuentran: edad, sexo,  color de la piel, causa que  motivó el ingreso en la UCI, complicaciones durante la estancia en la UCI, diuresis  (cantidad en ml) en 24 horas, presencia o no de disfunción de órganos o sistemas, tanto aislados como en  combinaciones (Disfunción Orgánica Múltiple, -DOM-) y estado al egreso de UCI (vivo o fallecido).

Algunas definiciones operacionales:

• Edad: Se obtuvo en años y fue dividida en cuatro grupos: Grupo I: 15 a 29; Grupo II: 30 a 44; Grupo III: 45 a 59 y Grupo IV: 60 ó más años.
• Color de la piel: Blanco o negro.
• Diagnóstico al ingreso en la UCI:  Se agruparon en 9 grupos de diagnóstico  fundamentales:
• Infecciones (leptospirosis, sepsis intravascular, neumonía, peritonitis, enterocolitis bacteriana y  endocarditis infecciosa).
• Intoxicaciones (fármacos, órganos fosforados, órganos clorados, alcohol y otros plaguicidas). ü Enfermedades isquémicas del corazón (infarto agudo del miocardio, arritmias cardíacas y  disección aórtica).
• Politraumatizados (traumatizado severo y trauma craneoencefálico).
• Pancreatitis aguda. ü   Insuficiencia hepática.
• Postoperatorio de intervenciones quirúrgicas (cirugías de: tórax, abdomen, órganos ginecológicos, heridas por arma blanca y otras cirugías limpias, donde estuvieron ausente los estados de hipovolemia).
• Hipovolemia (choque, sangramiento digestivo alto).
• Otras enfermedades que tuvieron una frecuencia muy baja en nuestra serie, pero que fueron causas de ingreso en UCI.

• Complicaciones: Se tuvieron en cuenta las que se desarrollaron durante la estancia del paciente en la UCI: acidosis metabólica, trombocitopenia, anemia, insuficiencia hepática, neumonía, hiperpotasemia, hipotensión arterial, sepsis intravascular, distress respiratorio, coma, infarto cerebral, sangramiento digestivo alto, arritmias, hepatitis, endocarditis, otros trastornos hidrominerales, meningitis y otras infecciones. Se tuvo en cuenta, independientemente de las  complicaciones, el fallo multiorgánico por el valor que representa para el pronóstico del FRA. Se precisó sólo el órgano afectado o insuficiente.
• Fallo de órganos:
• Fallo hematológico: Se consideraron los recuentos de plaquetas menores de 100 x 109/l, sangramiento por orificios fisiológicos o zonas de puntura, leucocitos menores de 4 x 109/l ó mayor de 12 x 109/l.
• Fallo respiratorio: Se consideró cuando fue  necesario el uso de ventilación mecánica para la corrección   del disturbio hemogasométrico y de las manifestaciones clínicas de depresión respiratoria, con excepción de aquellos ventilados de menos de 24 horas de duración que son sometidos a cirugías prolongadas .
• Fallo hepático: Se tomó la presencia de íctero, bilirrubina sérica mayor de 68,4 mmol/l en  ausencia de obstrucción biliar extrahepática, tiempo de protombina mayor de 4 segundos del control, desorientación y cambios de conducta.
• Fallo neurológico: Se consideró cuando aparecieron signos neurológicos que afectaron la conciencia del paciente y la escala de Glasgow alcanzó una  puntuación  menor de 14 puntos. ü   Fallo metabólico:  Cuando existieron requerimientos obligados de  insulina y triglicéridos en las soluciones del paciente o por administración directa al mismo.
• Fallo cardiovascular: Cuando existió hipotensión severa que requirió de soporte inotrópico mayor de 5 mcg/kg/min. No se tuvo en cuenta el aporte inotrópico para proteger la función renal del paciente con FRA.
• Fallo gastrointestinal: Se tuvo en cuenta la presencia de intolerancia enteral, con sangramiento digestivo ocasionado por úlceras o gastritis de estrés.

• Diuresis: Se tuvo en cuenta la cantidad de orina emitida en 24 horas y se clasificó en menos de 150 ml/24 h, de 151-500 ml/24 h y más de 500 ml/24 h.

Otras definiciones operacionales

• Fracaso Renal Agudo (FRA): Elevación persistente de la creatinina > 1,5 mg/% o 133 µmol/l en pacientes con función renal previamente normal, y  que no tenían antecedentes previos de enfermedades del riñón. Aquí se tuvieron en cuenta los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en los que se instaló un daño agudo, donde la creatinina se elevó persistentemente por encima de sus valores basales.
• Elevación persistente de la creatinina: Se consideró como tal cuando la elevación del parámetro se mantuvo durante más de 48 horas. Todos los datos obtenidos fueron procesados estadísticamente utilizando el sistema SPSS 8.0. Se realizó un análisis multivariado mediante el método de regresión logística en bloque. Los resultados se expresan en porcentajes y odds ratio con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.

RESULTADOS

Los resultados de nuestro estudio se presentan en los siguientes acápites. 1- Caracterización de la muestra; 2- Diagnóstico al ingreso en UCI; 3- Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis multivariado. A continuación presentamos cada una de ellos por separado.

Caracterización de la muestra. Predominó el sexo masculino y el color blanco de la piel; el mayor número de pacientes estuvo comprendido en el grupo etario de 30 - 44 años. El 20.4% de los pacientes de nuestra serie tenían 60 años ó más de edad. (Tabla 1).

Diagnóstico al ingreso en UCI. La mayor mortalidad (66.7%) se presentó en los pacientes que ingresaron por pancreatitis aguda e insuficiencia hepática, aunque con un número muy bajo de ingresos, seguido de los pacientes que ingresaron en UCI después de haber sido operados con un 42.8%. Llama la atención como las infecciones a pesar de tener un número importante de casos  mantuvo bajos porcentajes de fallecidos (29.2%).  No se registró muerte en los politraumatizados, ni en los pacientes que fueron  admitidos por hipovolemia. La mortalidad general de la serie fue de 32.3%. (Tabla 2)

Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis multivariado. Existe un mayor riesgo de fallecer por FRA en los pacientes de 60 años o más de edad, en lo que el volumen urinario fue menor de 500 ml en 24 horas, pero sobre todo menor de 150 ml (275.7 veces más probabilidades de fallecer en comparación con los que tuvieron una diuresis > 500 ml en 24 horas).

En el caso de las complicaciones fueron significativas como riesgo para fallecer por FRA los que se complicaban con distress respiratorio e hipotensión arterial. Asimismo los fallos hematológicos, cardiovascular, metabólico y respiratorio son los más riesgosos para el fallecimiento. (Tabla 3).

DISCUSION

En los últimos años se ha incrementado la población de pacientes que ingresan en las UCI, siendo el FRA un factor de pronóstico desfavorable para estos enfermos, a pesar del desarrollo tecnológico alcanzado en estas unidades y su relación con los centros de diálisis. (8,10)

Diferentes estudios revisados, reportan cifras de mortalidad que no se diferencian de las descritas en los primeros reportes del tema. La mortalidad continúa siendo elevada (50-60%), similar a la de hace 20 años, pero las causas de muerte son diferentes. (10-14)

En nuestra serie la letalidad total fue de 32.3%, igual a la descrita por otros investigadores.(15,16)

Por lo general, los grupos etarios de los pacientes que ingresan en estas unidades son muy fluctuantes, llamando la atención la alta mortalidad en los pacientes que son mayores de 60 años, relacionándose este hecho con las alteraciones estructurales y funcionales que presenta el riñón senil, la depleción de volumen, las alteraciones de la hemodinamia y el uso indiscriminado de fármacos. Además estos pacientes padecen, con mayor frecuencia  que la población más joven, de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades isquémicas del corazón, entre otras.(16-18)

En nuestro estudio el 20.4% de los pacientes tenían 60 años ó más y el riesgo para morir era 5 veces mayor que en el resto de los grupos etarios. Sánchez en un estudio epidemiológico del FRA en el área sanitaria de Cuenca, Madrid, describió que la edad media de los pacientes de su estudio era muy elevada. Orofino y Pascual describieron una mayor prevalencia de FRA en la vejez con respecto al resto de la población.(16,17,19)

Los restantes aspectos demográficos estudiados no tuvieron relación con el riesgo de morir, nos referimos al sexo, que predominó el masculino, y al color blanco de la piel. En el caso del primero, numerosos reportes coinciden en que al parecer el hombre está más expuesto al trauma y a las enfermedades que en nuestro medio son causas de FRA, como la leptospirosis, pancreatitis, insuficiencia hepática, etc.(15,20,21)

Sin dudas, el motivo de ingreso de estos pacientes en los cuidados intensivos tiene relación estrecha con el riesgo para fallecer. Durante las décadas del 60 y el 70, algo más de la mitad de los casos se producían en un contexto quirúrgico o traumático, la cuarta parte era de etiología médica y el resto eran producidos por fenómenos obstétricos o nefrotóxicos. En los últimos años esta distribución ha sufrido cambios, las causas obstétricas casi han desaparecido, mientras que las de tipo médica y nefrotóxica han experimentado un alza considerable. Por otro lado, el FRA postquirúrgico continúa siendo muy elevado, sobre todo si se encuentra asociado a sepsis, hipotensión y/o factores isquémicos.(22)

En nuestro estudio comprobamos que el mayor número de casos que ingresaron en la unidad eran de causa infecciosa, pero la mortalidad de este grupo en contraste con la reportada por otros autores fue baja. Llama la atención los porcentajes tan elevados relacionados con la muerte en la pancreatitis aguda, insuficiencia hepática y en el postoperatorio de las grandes cirugías. Frikha et al., describieron resultados parecidos a los nuestros para el caso de los operados. Braams et al., encontraron en su serie de cirugía vascular y FRA altos porcentajes de mortalidad. (23,24)

En un estudio de factores pronósticos del FRA,  realizado en la India, dentro de las causas médicas, la pancreatitis aguda jugaba un papel relevante como causa de FRA.(25)

Kjellstrand et al., se han mantenido trabajando con los factores pronósticos para la supervivencia del FRA y le han dado valor relevante a una serie de parámetros, ya algunos mencionados, como la edad igual o mayor de 60 años, enfermedades subyacentes, tipo y grado de disfunción renal aguda, presencia de infecciones y otras complicaciones severas. 8 En nuestro estudio, los pacientes con diuresis menor de 150 ml tenían un riesgo de muerte 275.7 veces mayor que el resto de los grupos. Los que tenían entre 151 y 500 ml, también tenían gran riesgo para fallecer. Similares resultados expresaron Videla et al.(26)

La disminución marcada de la diuresis es otro de los factores que la mayoría de los estudios reconoce como de muy mal pronóstico en el FRA, relacionado con el difícil manejo terapéutico de los pacientes con un volumen urinario menor de 500 ml en 24 horas, la intensificación de los síntomas de uremia y los graves desequilibrios hidroelectrolítricos y ácido-básicos. (27,28)

En nuestra serie, un grupo de complicaciones expresaron su peso como factores de riesgo para fallecer por FRA, entre las más relevantes estuvieron el distress respiratorio y la hipotensión arterial. Diversos autores han encontrado resultados semejantes a los nuestros. (10,24,29,30)

Otros investigadores han señalado diversas complicaciones en estos pacientes, tales como: trastornos hidrolectrolíticos, de ellos la hiperpotasemia y la hiponatremia son las más temidas, los trastornos ácido-básicos, el sangramiento por diferentes sitios del organismo, el distress respiratorio del adulto, la insuficiencia hepática, la hipotensión arterial, el coma y otros trastornos de la conciencia, todos estadíos previos o componentes del fallo de múltiples órganos. (27,28)

Por último, el fallo orgánico múltiple es otro de los factores relacionados con el FRA, más temido por todos. El manejo de estos pacientes se hace muy complejo, entre los factores relacionados con ello están: la liberación de los mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica, los graves compromisos de órganos vitales y la imposibilidad de reanimación de la función renal con métodos sustitutivos, entre otros.

En nuestro estudio el fallo hematológico representó el riesgo más importante para la vida,  seguido del respiratorio, que también constituye un problema por igual en todo el mundo. El fallo cardiovascular fue otro de los que se asoció a una mayor mortalidad y, por último, el metabólico que aportaba un riesgo 14 veces mayor que el hepático, neurológico y gastrointestinal para morir.

Un dato de interés en toda la bibliografía revisada fue el gran peso que se le da al fallo simultáneo de cuatro o más órganos. En nuestro estudio dicho aspecto no fue medido, pero el estudio multivariado en bloque del fallo de órganos nos da la medida del peligro de fallecer cuando hay disfunción de cuatro o más órganos. (10,15,18,21,25,31,32)

Comentario final.

Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo o un grupo de factores de riesgo para un desenlace desfavorable en los enfermos con FRA de nuestra serie. Entre ellos están:

• Edad igual o mayor de 60 años.
• Diuresis en 24 horas menor de 500 ml y, sobre todo, menor de 150 ml.
• Presencia de complicaciones durante  la evolución, tales como: hipotensión arterial y/o distress respiratorio. La presencia de fallo respiratorio y/o cardiovascular y/o metabólico y/o hematológico.

Consideramos que este conocimiento adecuadamente utilizado se puede convertir en un magnífico instrumento para mejorar la calidad de la atención que le brindamos a nuestros pacientes con Fracaso Renal Agudo.

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