ANALGESIA PERIDURAL CONTINUA EN EL TRAUMATISMO CERRADO DE TÓRAX.
Dr. Javier Espinaco Valdés Especialista
de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación Hospital
Clínico Quirúrgico " Hnos. Ameijeiras ".
Habana. Cuba.
Dra. Belkis R. Marrero de Armas Médico General
Policlínico Docente: " Plaza de la Revolución
". Habana. Cuba.
El dolor es verdad cuando encuentras a alguien
que crea en él. Si nadie lo cree, nadie más que tú,
entonces tu dolor es locura o histeria.
Naomí Wolf
RESUMEN
El traumatismo cerrado de tórax consecuencia de accidentes automovilísticos, es una de las principales causas de consulta en el departamento de emergencias de nuestro hospital (Gordonia Hospital, Upington provincia Northern Cape, Sudáfrica) La analgesia, como parte de un tratamiento integral a estos enfermos, es esencial.
Material y Método: Estudio prospectivo, no aleatorio, realizado entre enero de 1999 y septiembre de 2001. Fueron elegibles 170 adultos que se trataron con bloqueo peridural continuo utilizando morfina y bupivacaína La evolución de la intensidad del dolor se evaluó usando la escala análoga visual ( EAV ), así como elementos clínicos y espirométricos.
Resultados: El valor promedio de la intensidad del dolor en el momento de admisión en este grupo de pacientes fue de 8.8 para el 90% de los enfermos. Se produjo una reducción promedio de este valor a 2 aproximadamente a los 10 minutos de haber comenzado la infusión continua (p<0.001) manteniéndose en este rango hasta el cuarto día donde el valor se elevó ligeramente, alcanzando 3,5. No fue necesario el uso de otra terapia coadyuvante u opioides parenterales.
Conclusiones: El bloqueo epidural continuo con morfina y bupivacaína constituye una alternativa segura y eficaz en el tratamiento de pacientes con traumatismo cerrado de tórax
PALABRAS CLAVES: Bloqueo peridural continuo, Trauma cerrado de tórax.
INTRODUCCIÓN
En Sudáfrica aproximadamente ocurren 11 muertes cada 100 millones de kilómetros recorridos por carreteras, siendo este valor 10 veces superior a lo reportado en otros países desarrollados e industrializados del mundo (1); de ahí que el traumatismo cerrado de tórax sea una de las causas más frecuentes de consulta en el departamento de emergencias de nuestro hospital.
El manejo crítico de este tipo de pacientes es un reto, las víctimas pueden presentarse con lesiones que pongan en peligro sus vidas debido a una oxigenación y/o ventilación inadecuadas que llevarán a un fallo metabólico sistémico(2).
La analgesia como parte de un tratamiento integral es esencial. No todos los enfermos pueden recibir las más avanzadas técnicas dentro de una institución " 5 estrellas " pero cada individuo tiene derecho a recibir el tratamiento adecuado para eliminar un síntoma tan incapacitante y que por demás tiene implicaciones directas sobre la calidad de su evolución y recuperación como es el dolor (3).
En este trabajo describimos la técnica introducida por nosotros en un hospital rural de Sudáfrica para el manejo de la analgesia post- trauma torácico y los resultados que hemos obtenido con la misma.
MATERIAL Y MÉTODO
Este trabajo se realizó en el Gordonia Hospital, Upington provincia Northern Cape, Sudáfrica. Se trata de un hospital rural que atiende una población aproximada de 200 000 pacientes por año (4).
Se diseñó un estudio prospectivo, no aleatorio, que comprendió a todos los pacientes adultos con trauma cerrado de tórax que cumplieran los requisitos de eligibilidad en el período comprendido entre enero de 1999 y septiembre de 2001.
Se eligieron los pacientes que llegaron a nuestra institución con fracturas costales múltiples ( dos o más fracturas costales en uno o ambos hemitórax ) asociadas o no a neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax, ASA I - II, que no requierieron ser transferidos a otro hospital. Quedaron excluidos aquellos con alergia conocida a anestésicos locales, disfunción hepática, diátesis hemorrágica, shock, edad menor de 15 años, previa deformidad de la espina dorsal que hiciera el proceder técnicamente muy dificil o inconformidad del enfermo.
Previa toma de consentimiento oral y escrito, se les colocó un cateter percutáneo epidural, siguiendo las recomendaciones publicadas por Norris y Leighton (5), a nivel del primer y segundo espacio intervertebral lumbar ( L1- L2 ) comprobándose la posición correcta del mismo inyectando una dosis de prueba con 4 ml de lidocaína 2% mas epinefrina 1: 200 000 (6).
Previo bolo de 3 mg de morfina libre de preservo en 10 ml de cloruro de sodio al 0,9%, preparamos una solución para infusión continua de 200ml de solución salina con Morfina 50 mcg/ml más Bupivacaína 0.1 % comenzándola a una velocidad de 5 ml/ h. Después de la inserción del cateter los pacientes fueron transferidos a la unidad de cuidados especiales de nuestra institución para monitoreo continuo de signos vitales y valoración de la evolución del dolor. La evaluación de la intensidad del dolor la medimos usando tres variables:
- Escala Análoga Visual ( EAV ) de 0 a 10 (7)
- Necesidad de terapia analgésica convencional, siendo
esta variable de tipo cuantitativo de acuerdo a la siguiente
lista de equivalencias: (8)
-Ibuprofen ( 400 mg ): 3 puntos por cada tableta consumida en 24 horas.
-Morfina ( 10 mg ) : 6 puntos por cada inyección aplicada en 24 horas.
- Capacidad del paciente para toser, realizar espirometría incentivada y mejoramiento de índices espirométricos como: Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1) y Capacidad Vital Forzada ( CVF ).
A los pacientes se les dio el alta para la sala abierta de cirugía general, previa retirada del cateter peridural, al cuarto día de mantener hemodinamia normal, mantener una EAV por debajo de 4, no tener necesidad de uso de opioides sistémicos y haber evidencia clínica y radiológica de total expansión pulmonar del o los hemitórax afectados.
RESULTADOS
Un total de 210 pacientes fueron admitidos en nuestro centro con el diagnóstico de trauma cerrado de tórax con múltiples fracturas costales consecuencia de accidentes automovilísticos. De ellos 170 cumplieron los criterios de inclusión establecidos en el diseño de esta descripción. La edad del grupo osciló entre 25 y 72 años con una media de 49. El valor promedio de la variable intensidad del dolor en el momento de admisión en este grupo de pacientes fue de 8.8 para el 90% de los enfermos. La colocación percutánea de un cateter peridural conforme se describió, produjo una reducción promedio de este valor a 2 aproximadamente a los 10 minutos de haber comenzado la infusión continua ( p<0.001) manteniéndose en este rango hasta el cuarto día donde el valor se elevó ligeramente, alcanzando 3,5. ( Figura 1)
Figura 1
DISCUSIÓN
Después del trauma cerrado de tórax la presencia de sangre y material extracelular que no se reabsorben son causa de la aparición de los puntos " trigger " propuestos por Caillet (9) resultando en adhesiones que limitan la actividad muscular y por tanto tensión y espasmo de la musculatura intercostal. Este espasmo mantenido produce fatiga muscular e isquemia con la consiguiente liberación de mediadores álgicos. La utilización de una infusión continua epidural de opioides y anestésicos locales permite la rápida movilización de este tipo de pacientes evitando el principal factor predisponente a esta complicación: la inmovilidad por dolor.
La analgesia alcanzada con morfina peridural, tiene significativamente mejor calidad y uniformidad que con la administración por vía parenteral; requiriéndose 1 /15 de la dosis sistémica en un período de 24 horas según ha sido reportado en otras indicaciones por diversos autores (10) (11) (12), siendo este elemento de gran valor en un hospital rural donde solo trabajan dos especialistas en anestesiología y cualquier complicacion tiene que ser diagnosticada inicialmente por personal de enfermería entrenado.
La mejoría significativa del esfuerzo respiratorio como índice de eliminación del dolor, así como la obvia reducción de la puntuación en la EAV reafirman la utilidad y eficacia de esta técnica.
El uso de bajas concentraciones de Bupivacaína, nos permitió evitar el bloqueo simpático que se asocia con su uso, así como acelerar el comienzo de la analgesia.
El uso de morfina nos permitió la colocación del cateter a nivel lumbar alto y no torácico, evitándole molestias propias de la técnica a un enfermo cuyo dolor y aprehensión lo sitúan en una situación de desespero. La utilización de opioides lipofílicos como fentanyl o remifentanil necesitaría la posición del cateter a nivel de T2-T8, además de dosis más elevadas o inyecciones más frecuentes lo cual requeriría la presencia del especialista.
La necesidad de terapéutica coadyuvante con anti-inflamatorios no esteroideos u opioides por vía sistémica fue nula durante el período que duró la infusión, solamente después de retirado el cateter se introdujo tratamiento con Ibuprofen, no alcanzándose valores por encima de 6 hasta el momento del alta definitiva. Se utilizaron bajas dosis de antidepresivos tricíclicos para tratar el componente neuropático que se asocia con la compresión mecánica aguda de los nervios intercostales en el paciente con múltiples fracturas de costillas; pensamos que este componente sea el responsable del ligero aumento en la EAV una vez retirado el cateter peridural. No fue necesario el uso de Morfina parenteral en ninguno de los pacientes estudiados.
La totalidad de los enfermos realizaron las maniobras de espirometría incentivada así como toser sin dolor, se les pudo sentar, y los que no tenían otra lesion ortopédica ( 70.5 % ) que les impidiera caminar, se les indicó deambulación temprana.
Los valores de CVF se mantuvieron por encima del 80% del valor predicho en el 60 % de los casos y el VEF 1 se mantuvo en el rango de 1.5 a 3 L en el 70 % de los enfermos. En ningún caso se recogió queja por dolor durante las pruebas espirométricas. Estos valores bajos los atribuimos a enfermedades asociadas muy frecuentes en la población de este país como son la tuberculosis pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en ninguna medida a limitaciones por dolor.
La complicación más frecuente fue el prurito que necesitó ser tratado solamente en 3 pacientes.
CONCLUSIONES
El bloqueo peridural continuo con Morfina y Bupívacaina, como terapéutica analgésica en pacientes con trauma cerrado de tórax constituye una alternativa segura y eficaz.
La evaluación de la evolución del dolor basado en resultados de los datos recogidos usando la EAV así como en mejoría de indices de función respiratoria constituye un método seguro y eficiente. El manejo de estos enfermos usando un enfoque analgésico multimodal es la mejor opción.
AGRADECIMIENTOS:
Al Profesor Dr. José Santos Gracia sin cuyo permanente ejemplo, continuo estímulo y valiosa revisión este trabajo no se hubiera llegado a hacer.
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BIBLIOGRAFÍA
1. - Van der Spuy JW. An overview of traffic prevention strategies in South Africa. Trauma and Emergency Medicine 2000; 17: 4-9.
2. - Kingsley CP. Perioperative anesthetic management of thoracic trauma. Anest Clin of NA 1999; 17: 183-194.
3. - Conacher ID. Post- thoracotomy analgesia. Anest Clin of NA. 2001; 19: 150-161.
4. - Fourie N. Comunicación personal.
5. - Norris MC, Leighton BL, DeSimone CA: Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture. Anesthesiology 70:729-731, 1989.
6. - Lubenow TR . Epidural Analgesia: Considerations and Delivery Methods. En: Acute Pain: Mechanisms and Management. Mosby Year Book 1992. 225-242.
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8. -Espinaco JV, Nadal Y JL, Cordoví L. Tratamiento del dolor crónico por cáncer pancreático por neurolísis etílica del plexo celíaco por vía posterior. Tesis de grado.
9. - Wallace AM, Wallace MS. Postmastectomy and postthoracotomy pain. Anest Clin of NA 1997;15:353-365.
10. - Eisenach JC, Grise SC, Dewan DM, et al. Patient controlled analgesia following cesarean section: a comparison with intramuscular and epidural narcotics. Anesthesiology 1988; 70: 585-590.
11. - Harrison DM, Sinatra R, Morgese L. Epidural narcotic and PCA for post- cesarean section pain relief. Anesthesiology 1988; 68: 454-457.
12. - Loper KA, Ready LB. Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: a comparison with PCA morphine. Anesth Analg 1989; 68: 350-352.