EL INDICE Px. OTRO PARAMETRO EN LA EVALUACION DE LA OXIGENACIONDr.MARIO A. DOMINGUEZ PERERA; Dr.ARMANDO CABALLERO LOPEZ;
INT. ARMANDO CABALLERO FONT
RESUMENSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro"de Santa Clara , Villa Clara , Cuba , en el cual se analizaron , en un período de 4 meses, 1289 muestras de sangre arterial con un gasómetro ABL 625 , de la firma RADIOMETER, determinándose el índice Px en 447 de la muestras,se correlacionó dicho parámetro con la PaO2 , p50,sO2, CtHb y el lactato mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson, también se utilizó un análisis de regresión lineal múltiple utilizando como método de selección de variables el stepwise.. Como resultado se obtuvo que la PaO2 , la p50 y el CtHb, fueron los parámetros que más influyeron, en orden decreciente, sobre el resultado de la Px; se demostró además la no existencia de correlación entre Px y lactato y por tanto que la Px no es un índice útil en la evaluación de la oxigenación tisular.Por último se exponen algunos casos que ejemplifican el manejo de la Px en la evaluación de la oxigenación arterial y se propone un esquema para el uso práctico de la misma. Se concluye que el indice Px es un parámetro útil en a evaluación de la oxigenación arterial del enfermo grave
INTRODUCCIONCon los métodos tradicionales de evaluación de la oxigenación no resulta fácil aproximarse a análisis teóricos de importancia práctica acerca del intercambio de oxígeno, transporte y liberación de este a los tejidos, sin embargo a finales de la década del 80 Siggaard-Andersen y colaboradores desarrollaron la filosofía del Deep Picture para conseguir una visión más completa del estado de oxigenación. Es dentro de este concepto que surge el término de Indice Px. La Px es una medida del oxígeno extraíble de la sangre arterial, reflejando el efecto combinado de la pO2 , la concentración total de oxígeno arterial(ctO2) y la p50. La Px se define como la presión parcial de oxígeno después de la extracción de 2.3 mmol/ L de sangre arterial a un pH y una pCO2 constantes, reflejando por tanto la pO2 al final del capilar, asumiendo condiciones estándar(1). Resumiendo , podemos decir que la Px refleja la idoneidad de la contribución de la sangre arterial al suministro de oxígeno a las células , y puede considerarse como la conclusión de la información disponible sobre el estado de oxigenación de una muestra de sangre arterial.Debemos aclarar que la Px es un parámetro teórico y calculado basado en la determinación de la Curva de Disociación de la Hemoglobina(CDH), es bastante sensible a la calidad de medidas , especialmente si la CDH se basa en valores altos de sO2 cercanos al 97% . La Px no proporciona información sobre el estado circulatorio o metabólico(2). Recientemente se introdujo en el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro de la ciudad de Santa Clara ,Cuba ,en el cual laboramos, un gasómetro ABL 625 que posibilita la medición de la Px y por ser este un parámetro nunca antes utilizado en nuestra experiencia en la evaluación de la oxigenación del paciente grave, consideramos oportuno estudiar y evaluar algunos aspectos relacionados con el mismo.
MATERIAL Y METODOSSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal en el que se analizaron los resultados de un total de 1289 muestras de sangre arterial procesadas en el gasómetro ABL 625 de la firma RADIOMETER durante un período de 4 meses , en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro " de Santa Clara , Cuba. De las mediciones realizadas en dichas muestras se tomaron para nuestro estudio las siguientes:
En los pacientes que tuvieron una sO2 por debajo de un 97% el equipo automáticamente calculaba la Px y este dato se obtuvo en 447 de las muestras analizadas. Con estos datos analizamos la relación existente entre la pO2 , la sO2 , la p50, el ctHb , y el lactato , con la Px , mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson para determinar en qué medida estos valores influenciaron en la Px.También se realizó un análisis de regresión lineal múltiple,utilizando como método de selección de variables el stepwise, para determinar el el orden de influencia sobre la Px de las variables que más determinaron en ella.
ANALISIS DE LOS RESULTADOSEn el gráfico No.1 podemos observar la correlación existente entre las Px medidas en nuestras muestras y la p50. En ella vemos que existe una correlación moderadamente relevante( R= 0, 6862). El gráfico No.2 evidencia la correlación lineal existente entre Px y la pO2 , siendo esta también moderadamente relevante ( R= 0,6890 ). En la gráfica No.3 vemos que la correlación lineal existente entre Px y valores de ctHb no es significativa ( R=0,0761) . La gráfica No.4 refleja que la sO2 no ejerce una influencia significativa sobre la Px ( R=0,2109 ). Por último el gráfico No.5 muestra que la correlación lineal entre Px y lactato tampoco es significativa (R =0,00094 ). Cuando se realizó el análisis de regresión lineal múltiple , resultó que los parámetros que más influenciaron en la Px, en orden decreciente, son: la pO2 , la p50 y el ctHb.
DISCUSIONAl inicio de este trabajo definíamos la Px como una medida del oxígeno extraíble de la sangre arterial, que reflejaba el efecto combinado de la pO2 , el ctO2 y la p50 ; y vemos como en los resultados obtenidos, ninguna variable ejerce una influencia total en el resultado de la Px, sino que su correlación es moderada, confirmando que ella depende de la interacción de varios factores y no de uno solo , poniéndose en evidencia en este caso , que son la pO2 y la p50 los que mayor preponderancia tienen sobre ella.El tercer factor con cierta influencia sobre la Px fue el ctHb, pero no de forma significativa y quizás menos de lo que habríamos esperado, pero es que el otro factor que interactúa en la determinación de la Px es el ctO2 (a), que es el parámetro clave utilizado para la evaluación del transporte de oxígeno, y aunque el ctHb es uno de los parámetros básicos en el ctO2, no es el único pues en él también intervienen la sO2, la concentración de dishemoglobinas y la pO22(a),(2,3) lo que explicaría los resultados obtenidos en cuanto a la relación Px y ctHb.Igual situación ocurre con la sO2, es decir no ejerce una influencia importante sobre la Px porque ella sola no determina el ctO2 ,sino que hay otros factores más, como ya señalamos anteriormente.Por ejemplo, una muestra de que no podemos utilizar la sO2 como indicador de transporte de oxígeno es que un paciente puede tener una sO2 normal pero con un ctHb bajo y una concentración de dishemoglobina alta. En esta situación si la sO2 tuviera un efecto importante sobre la Px, esta última entonces no sería confiable como índice a la hora de evaluar el estado de oxigenación arterial.En nuestros resultados se demostró que la sO2, como parámetro independiente, no se correlaciona de forma importante en el resultado de la Px. En cuanto a los resultados observados en el gráfico No.5, donde se correlaciona al lactato con la Px, eran de esperar; vemos como los datos se ubicaron de una forma muy dispersa y la curva fue plana, de manera que no existe correlación alguna, esto lo explicamos teniendo en cuenta que la Px es un pCcccccccarámetro que nos da información sobre el estado de oxigenación arterial, pero el lactato es un producto del metabolismo celular y su elevación depende de la hipoxia tisular u otros factores(4), que no entran en la determinación de la Px. La utilidad de estos parámetros en la evaluación de la oxigenación ha sido corroborada en otros trabajos(5,6,7) y algunas de la experiencias que hemos tenido con su uso, específicamente con la Px, las expondremos a continuación:
PRESENTACION DE CASOS Para mejor entendimiento y no extendernos en la discusión, nos hemos auxiliado del Gráfico del Oxígeno que nos brinda el Programa OSA(8) ,este gráfico muestra la relación entre muchos de los parámetros del oxígeno , como se puede observar en la gráfica señalada como caso #1 , la cual representa una gráfica del oxígeno normal.
En la gráfica del O2 representa el caso #2 vemos como una paciente con una Cetoacidosis Diabética y con una hipoxemia severa(pO2 =58.8 mmHg) tiene una Hb y una p50 normales con una Px en 33.2 mmHg (rango normal entre 32 y 43 mmHg), por lo tanto aunque está hipoxémica no fue necesario aumentar el suplemento de O2, porque la Px estaba normal, en este caso la p50 y el contenido de Hb efectiva compensaron la hipoxemia. Otro hecho a comentar en esta enferma es que el lactato estaba elevado(4.3 mmol/ L) aunque la Px era normal lo que confirma lo antes comentado sobre la relación Px / lactato.
En el gráfico del O2 del caso #3 se puede observar como una paciente con shock cardiogénico tiene una hipoxemia severa (paO2=55.7 mmHg) con una Hb en 9.3 g/dl, una p50 normal pero una Px disminuída, es decir la p50 no pudo compensar la anemia ni la hipoxemia lo que llevó a una disminución de la Px.En este caso se decidió dar un suplemento de O2, utilizar drogas inotrópicas y transfundir con glóbulos, el resultado fue que la paO2 se elevó a72.2 mmHg,la Hb a 10.4 g/dl y la Px a 33.3 mmHg ( normal), estabilizándose el estado de oxigenación de la enferma.
Otra situación es la que ejemplifica la gráfica del O2 del caso #4. Se trata de un paciente con un hemoneumotórax con hipoxemia severa , con p50 en 31 mmHg y Hb y Px normales, o sea que en este caso la curva de disociación de la Hb desviada a la derecha y la Hb efectiva normal compensaron la hipoxemia dando una Px normal sin tener que tomar alguna medida en lo que al estado de la oxigenación del paciente se refiere.
Por último el caso #5 nos muestra a un enfermo con un trauma de cráneo e insuficiencia respiratoria aguda secundaria, acoplado a un ventilador mecánico que tiene una paO2 en 66 mmHg , una p50 normal, una Hb en 7.6 g/dl y una Px en 26 mmHg , por tanto la p50 en 27.6mm Hg y la paO2 en 66 mmHg fueron incapaces de compensar la anemia severa del paciente y como resultado una Px baja. Este enfermo se transfundió con eritrocitos y la Hb ascendió a 9.7 g/dl, la paO2 a 96.8 mmHg y la Px a 37.2 mmHg; en este caso no hubo alteraciones del Ph ni de la pCO2.
Estas experiencias en nuestro trabajo diario con el índice Px nos ha llevado a utilizar un esquema práctico sobre su uso y que resume las situaciones antes comentadas, y el cual exponemos a continuación:
CONSIDERACIONES FINALESPor último quisiéramos agregar que el uso de la Px ha sido un parámetro útil en la evaluación de la oxigenación del paciente grave y que nos ha ayudado a simplificar esta tarea, también nos ha ayudado en el destete de los pacientes ventilados teniendo en cuenta los parámetros que resume y nos ha orientado en determinadas situaciones sobre la necesidad o no de transfundir glóbulos. Es evidente que no es útil en la evaluación de la oxigenación tisular y aunque no proporciona información sobre el estado circulatorio, en algunos casos de forma indirecta nos ha hecho influir sobre este; su posible relación o no, con la hemodinamia pudiera ser objeto de futuros trabajos.
BIBLIOGRAFIA
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