SOBREVIDA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER DR. ARGELIO A. SANTANA CANO DRA. BELKYS RODRÍGUEZ LLERENA DR. FRANCISCO DE J. VALLADARES CARVAJAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO "DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA". Avenida 5 de Septiembre y Calle 51 A, Cienfuegos. Cuba.

DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA:
DR. MARCOS DIOSDADO IRAOLA FERRER. Avenida 52, No. 6501 B. Entre 65 y 67. Cienfuegos 2. Cuba. E-mail: iraola.marcos@asmn.re.it Fax: 053-432-7387. Teléfono: 053-432-9202.

Resumen

Objetivo: Conocer la supervivencia de los pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) después de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y durante el año siguiente. Escenario: UCI del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, Cuba. Pacientes: Los 108 pacientes hospitalizados por IAM entre el 1ero de enero y el 30 de septiembre de 1998. Diseño de estudio: Retrospectivo, descriptivo de series de casos. La supervivencia se correlacionó con el sexo, la edad, la localización del infarto y el hecho de haber recibido o no trombolíticos. Resultados: La supervivencia al año fue de 74.1%. Se encontraron difrencias en la supervivencia al año en: el sexo (79.7% los hombres contra 61.8% las mujeres, p<0.05), la edad (87.5% en los £60 años contra 63.3% >60 años, p<0.005) y entre los infartos de localización anterior e inferior (62.9% contra 84.9% respectivamente, p<0.005). En relación con la administración de trombolíticos no se encontraron diferencias en la supervivencia al año. Conclusiones: La supervivencia al año es baja y resalta, de forma indirecta, deficiencias en la atención médica que reciben los pacientes con infarto durante las fases pre-hospitalaria, hospitalaria y post-hospitalaria.

Palabras claves: Infarto del Miocardio, Supervivencia, Trombolisis [MeSH]

Abstract

Objective: To identify the one-year survival of patients, following admission to Intensive Care Unit (ICU) with Acute Myocardial Infarction (MI). Setting: ICU of the University Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" Cienfuegos, Cuba. Patients: 108 patients admitted to ICU with acute MI from 1st of January 1998 to 30th September 1998. Study design: Retrospective observational study. Survival was studied in relation to gender, age, localization of infarction within the myocardium, and administration of thrombolytic therapy. Results: The overall one-year survival found was of 74.1%. Differences in survival were found for gender (male 79.7% vs female 61.89%, p<0.05), age (£60 years 87.5% vs >60 years 63.3%, p<0.005), and between anterior and inferior MI (62.9% vs 84.9% respectively, p<0.005). No survival difference was found in relation with the adminsitration of thrombolytic therapy. Conclusion: The one-year survival rate of patients admitted to ICU with acute MI is low. This could be explained by deficiencies in the pre-hospital, hospital or post-hospital phases of patient care.

Key words: Myocardial Infarction, Survival, Thrombolytic Therapy [MeSH]

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares y dentro de estas, el Infarto Agudo del Miocardio (IAM) han sido el mayor problema de salud y principal causa de muerte en muchos países, durante varias décadas, no obstante se ha observado que la mortalidad por esta causa ha ido declinando a partir de las últimas dos a tres décadas. Durante el período de 1969-1985 países como Estados Unidos, Australia, Nueva Zelandia, Canadá e Israel mostraron descensos importantes,1 a pesar de esta disminución hay autores que consideran que aun la morbilidad y la mortalidad por IAM se encuentra elevada.2-3

El problema de la supervivencia para pacientes que sufren un IAM tiene varios enfoques, porque sobre este aspecto influyen numerosos factores. El tiempo es un parámetro muy importante, la demora por parte del paciente en reconocer los síntomas y solicitar atención médica, o la que sufre el paciente si los síntomas no son reconocidos por el médico al que acude, o la que se produce durante la transportación al centro hospitalario pueden motivar la presentación de complicaciones inmediatas e incluso la muerte.4 El tipo de tratamiento que se impone es otro de los factores que resulta de extrema importancia en los resultados que se obtendrán en lo que a supervivencia se refiere. Existen medicamentos de probada eficacia en el IAM que deben ser indicados de inmediato si no existen contraindicaciones como es el caso de los agentes trombolíticos, betabloqueadores y aspirina (ASA).5,6 Estos medicamentos han demostrado su utilidad a corto y a largo plazo, aunque no siempre, a pesar de estar indicados, se indican.7,8

En nuestra provincia no existen antecedentes de estudios diseñados que evaluen la supervivencia por IAM en pacientes egresados del hospital y que midan, al menos como punto final, el impacto de la atención médica, por lo que nos motivamos a realizar esté con el objetivo de determinar la supervivencia durante el año posterior al ingreso de un grupo de pacientes con IAM que estuvieron hospitalizados en la UCI.

Material y Método

Pacientes:

Los pacientes 108 que ingresaron a la UCI del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" con diagnóstico de IAM entre el 1ero de enero al 30 de septiembre de 1998.

Diseño de estudio:

Retrospectivo, descriptivo tipo serie de casos. Se realizó una revisión del registro de los pacientes con IAM hospitalizados en la UCI y a partir de los expedientes clínicos se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, localización del infarto, realización o no de trombolisis y momento en que se produjo la muerte. Al Departamento de Estadísticas del Sectorial Provincial de Salud se le solicitó la relación de los fallecidos cuya causa básica de muerte fue el IAM, se precisó la fecha de fallecimiento de los mismos y el lugar donde ocurrió la defunción. Dentro de esta relación se buscaron los pacientes que fueron objeto de nuestro estudio para determinar si se encontraban vivos o fallecidos y en el caso de estarlo, el intervalo de tiempo transcurrido entre esta y el ingreso. Fue determinada la sobrevida a los 2, 7, 30, 180 y 365 días.

Análisis estadístico:

Las variables obtenidas se recopilaron en un modelo de recolección de datos, que posteriormente se relacionaron y analizaron en el programa Epi Info, versión 6.0, donde fueron analizadas. Los resultados se expresaron en números absolutos, porcentajes, media y desviación estándar (DE). Para el análisis de diferencia entre proporciones se utilizó el análisis de varianza (ANOVA). Los resultados se interpretaron como significativos cuando el valor de p fue menor de 0.01. Para la representación gráfica de la sobrevida se utilizó la curva de Kaplan y Meier.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 62.9±14.4 años (Tabla I). Respecto al sexo, la edad media de las mujeres fue mayor en relación con los hombres (67.7±12.3 contra 60.7±14.8, p=0.01848). Por otro lado, al egreso hospitalario, los fallecidos mostraron una edad media superior con relación a los vivos (69.54±15.18 contra 61.0±13.7, p= 0.01001).

La supervivencia observada a los 2 días de ocurrido el IAM fue de un 85.1% que fue disminuyendo progresivamente hasta 74.1% al año (Tabla II y Gráfico I). La observada en los hombres siempre fue mayor en todos los periodos de tiempo.

Al año sobrevivieron el 79.7% de los hombres y el 61.8% de las mujeres (p=0.04785). Predominaron los mayores de 60 años de edad, resultando significativo que para todos los periodos de tiempo analizados, estos alcanzaron menor sobrevida, al año se encontraban vivos el 63.3% de los mayores de 60 años y el 87.5% de los menores de 60 años (p=0.00440).

Existió prácticamente igual número de pacientes con localización anterior e inferior del infarto, sin embargo, la supervivencia fue mayor para los segundos en todos los intervalos de tiempo. Al año logró sobrevivir el 84.9% de los pacientes con infarto de localización inferior y el 62.9% de los que tuvieron localización anterior (p=0.00982).

En nuestra serie, solo existió un caso con bloqueo agudo de rama izquierda como criterio electrocardiográfico de IAM y este sobrevivió al año.

Recibieron tratamiento trombolítico 69 pacientes de 108 (63,8%). Estos pacientes mostraron mayor sobrevida durante todos los periodos de tiempo, Al año, el 78.3% de los pacientes trombolizados sobrevivió y solamente, el 66.7% de los no trombolizados (p=NS).

Discusión

Desde mediado de los 60, los hombres han mostrado un declinar de las muertes por enfermedad coronaria comparado con las mujeres, la edad, la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial y la diabetes y la limitación en recibir tratamiento trombolítico han explicado, entre otros factores, la menor supervivencia en las mujeres.8-10 Hochman encontró entre las mujeres un número mayor de complicaciones durante la hospitalización con una menor sobrevida a los 30 días.11 En nuestro estudio existió una menor supervivencia para las mujeres durante todos los intervalos de tiempos que lo podemos relacionar con la mayor edad media que mostraron. Otros factores no fueron relacionados.

Alrededor de un 75% de los pacientes que sufren un IAM son mayores de 70 años.12 Nuestro estudio abarcó pacientes con IAM que llegaron a ser hospitalizados existiendo un mayor número con edad superior a los 60 años. Otros estudios en pacientes hospitalizados por IAM señalan medias de edad de 67 años3 y 61 años.9 Para los diferentes tiempos en que se evaluó la sobrevida, esta fue menor en los mayores de 60 años. Se ha observado que a mayor edad existe mayor mortalidad sobre todo después de los 70 años.9,13 Algunos han encontrado que la edad avanzada es un factor que limita el uso de la trombolisis con un mayor riego de morir al no recibir los beneficios de esta.8 Otros autores también se han referido a este hecho y señalan que los pacientes ancianos, sobre todo después de los 70 años son tratados menos vigorosamente que los jóvenes y toman más tiempo en recibir atención médica por lo que tienen menos posibilidades de recibir tratamiento trombolítico.18 En nuestro estudio no medimos la utilización de trombolisis de acuerdo a la edad por lo que no se determinó la influencia de su uso con relación a esta variable. La edad es considerada un importante factor de riesgo cuando se estratifican los pacientes con IAM por ser un marcador de depresión de la función ventricular izquierda, además los ancianos son más propensos a desarrollar insuficiencia cardiaca y shock después de un infarto.14,15

La supervivencia en la localización anterior fue menor en relación con la supervivencia en la localización inferior. La localización del infarto es uno de los parámetros que se tiene en cuenta cuando se estratifica el riesgo y se conoce que aquellos con localización anterior tienen dos veces más probabilidades de morir que los que tienen un infarto inferior.15 Un estudio realizado en Israel encontró que prácticamente existió igual porcentaje de infartos anteriores que inferiores, sin embargo, para los primeros la presencia de complicaciones, como fallo cardiaco y arritmias fue mayor, con una mortalidad superior al año y a los 5 años.16

Desde hace más de 30 años se reconoció el valor de la trombolisis, sin embargo, no se utilizó como tratamiento primario hasta que no se estableció el papel central de la trombosis como causa del IAM con onda Q y se comprobó el impacto del mismo en la mortalidad. La eficacia de este proceder depende del menor tiempo en que se aplique y por supuesto, el hecho de decidir su aplicación traerá innumerables ventajas al salvar miocardio después del inicio de la isquemia. Una "arteria abierta", se relaciona con: mejoría de la función ventricular y del flujo sanguíneo colateral, disminución de la expansión del infarto, reducción en la posibilidad de formación de aneurisma ventricular, mejora la remodelación del ventrículo, influye en lograr una menor dilatación de este, reduce las arritmias ventriculares y a la larga, mejora la supervivencia.17 Diferentes estudios se han referido a la reducción significativa de la mortalidad a los 35 días y es conocido que estos beneficios pueden mantenerse por 6 meses.6 Estudios recientes muestran que estos se extienden mas allá,1 Fox, en un estudio acerca del tiempo de beneficio de la trombolisis plantea que estos se observaron 8 años después de su aplicación.18 Otro estudio encontró que, cuando se administra durante las primeras 4 horas del inicio de los síntomas mejora la supervivencia hasta un período de 12 años.19 Los beneficios de su uso se potencian cuando se asocia la administración de ASA y betabloqueadores y sobre todo con su administración precoz y mantenida durante los años posteriores al egreso hospitalario.6,20 La supervivencia fue siempre mayor en los pacientes trombolizados. Al final del estudio sobrevivió el 78.3% de los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, valor que fue ligeramente mayor incluso que la supervivencia general que fue de 74.1%.

La mortalidad temprana por IAM ha disminuido en los 3 últimos decenios. Antes de la creación de las Unidades Coronarias era de un 30%, la desfibrilación, la protección del miocardio isquémico y la recanalización coronaria temprana la disminuyeron aun más.22 Durante los últimos años se han hecho numerosos trabajos con este tema y se han encontrado letalidades intrahospitalarias de 18%3, de 16.7%9 y hasta de 10%.21 En un análisis multivariado, los factores predictores de muerte intrahospitalaria fueron la edad, el reinfarto y nuevo fallo cardiaco, con un tercio de las muertes el primer día y cerca de dos tercios al tercer día.21 En nuestro estudio la letalidad hospitalaria fue de 22.2%,  elevada con relación a los estudios de referencias.3,9,19,20 A los dos días de ocurrido el evento, la supervivencia fue de un 85.1%. Muchos autores se refieren a que este es el periodo de mayor riesgo de complicaciones y muerte.15 La supervivencia observada a los 30 días fue la misma que se observó después del egreso, o sea, los pacientes que sobrevivieron su estadía hospitalaria vivieron hasta los 30 días. Posterior a los 30 días, prácticamente sobrevivieron todos los pacientes que estaban vivos en ese tiempo hasta el año. En un estudio de tres años, donde se estudió la supervivencia de pacientes con IAM en dos periódos de tiempo (1983-1984 y 1991-1992) la misma fue de 86% y 92%, respectivamente.22 A pesar de valorarse en un intervalo de tiempo más amplio existió una mayor supervivencia que en el nuestro de solo un año, pero solo tuvieron en cuenta a los egresados vivos posterior a un IAM y con edades entre 25 y 64 años, mientras que en el nuestro se tuvieron en cuenta pacientes de todas las edades y desde el momento de su ingreso en UCI. En nuestro criterio una supervivencia al año de 74.1% es baja y resalta, de forma indirecta, deficiencias en la atención médica que reciben los pacientes con infarto durante las fases pre-hospitalaria, hospitalaria y post-hospitalaria.

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TABLA I. Edad media general, para ambos sexos y estado al egreso.

TABLA II. Sobrevida después de un IAM según sexo, edad, localización y uso de agente tombolítico.

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