Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos. Impacto sobre la mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio. Mejoramiento Continuo de la Calidad.

Dr. Marcos D. Iraola Ferrer, Dr. Pedro O. Ordúñez García, Dr. Frank C. Alvarez Li, Dr. Moisés Santos Peña, Dr. Francisco J. Valladares Carvajal, Dra. Belkys Rodríguez Llerena, Dr. Claudio González Rodríguez. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Avenida 5 de Septiembre y Calle 51 A, Cienfuegos. Cuba.

Dirección para la correspondencia: Dr. Marcos Diosdado Iraola Ferrer. Avenida 52, No. 6501 B. Entre 65 y 67. Cienfuegos 2. Cuba. E-mail: mif@gal.cfg.sld.cu Fax: 053-432-7387. Teléfono: 053-432-9202.

Resumen

Objetivo: Evaluar el impacto de la apertura de un nuevo servicio de cardiología, donde se integraran los cuidados intensivos, subintensivos y convencionales, sobre la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares (UCIC) y en el hospital.
Escenario: Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.
Pacientes: todos los pacientes con diagnóstico de IAM que fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o la UCIC entre el 1ero de enero y el 31 de mayo del 2001.
Diseño del estudio: Estudio antes y después de una intervención. La intervención consistió en la apertura de la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón constituida por tres secciones, UCIC, Unidad de Cuidados Subintensivos Cardiológicos (UCSC) y una sección de hospitalización convencional. Para conocer el impacto se tomaron en cuenta las siguientes variables: ingresos, promedio de ingresos diarios, índice ocupacional (IO) y estadía en la UCI, UCIM y Unidad de Cuidados Integrales al Corazón con sus tres secciones, mortalidad por IAM e índice de trombolisis (IT).
Resultados: No hubo variación manifiesta del IO y de la estadía en la UCI, sin embargo, en la UCIM el IO si disminuyó en el mes de abril en relación con enero y febrero, 55.7% contra 71.9% y 72.9%, respectivamente. Durante los primeros dos meses el IT1 fue de 65% y 63.6% en enero y febrero, respectivamente. Con la apertura de la UCIC el IT1 disminuyó a 45.5% en abril ascendiendo a 64.7% en mayo. La mortalidad en intensivos disminuyó a 7.1% en abril y a 6.8% en mayo después de la intervención. Similar reducción se produjo en la mortalidad hospitalaria llegando en abril a 16.6% y en mayo a13.3%.
Conclusión: La creación de una UCIC permite una asistencia progresiva y continuada, efectuada por el mismo equipo médico con una reducción no despreciable en la mortalidad y secundariamente permite que el resto de las unidades de atención a pacientes críticos reorienten sus objetivos en la asistencia médica que brindan.
Palabras claves: Unidades de Cuidados Coronarios, Infarto del Miocardio, Terapia  Trombolítica, Mortalidad, Mejoramiento continuo de la calidad [MeSH]

Abstract

Objective: To evaluate the impact after the opening of a new cardiology service where intensive, subintensive and conventional care will be integrated on the mortality in the cardiovascular intensive care unit (CICU) and intra-hospital mortality.
Place: University Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.
Patients: All the patients who were diagnosed with Acute Myocardial Infarction (AMI) whose admissions were carried out between January 1st and May 31st 2001 in intensive care unit (CICU).
Study design: Before and after intervention study. The intervention consisted of the opening of the Heart Integral Care Unit (HICU) which is divided into three sections, cardiovascular intensive care unit (CICU), subintensive care unit (SICU) and a section for conventional hospitalization. In order to know the impact, we analyzed the following variables: admissions to hospital, daily admission average occupational index (OI), staying in the ICU, IHCU and HICU with its three sections, AMI mortality and thrombolysis index (TI).
Results: There were no manifested variation of the OI and the staying in the ICU, however, in the HICI the OI did diminish on April regarding January and February (55.7% VS 71.9% and 72.9%). During the first two months, the TI1 was 65% and 63.6% on January and February respectively. With the opening of the CICU the TI1 diminished to 45.5% on April augmenting on May to 64.7%. The mortality rate in both intensive care unit decreased to 71% on April and to 6.8% on May after the intervention. A similar reduction was observed in the intro-hospital mortality rate which on April reached 16.6% whereas on May it diminished to 13.3%.
Conclusions: The creation of a CICU allows a progressive and continuous assistance performed by the same medical team with a no depreciable reduction in the mortality rate, and also permits that the critical patients reorganize their goals to improve the medical assistance we offer.
Key Words: Coronary Care Units, Myocardial Infarction, Thrombolytic Therapy, Mortality, Total Quality Management.

Introducción.

La Unidad Coronaria (UC) fue el primer tipo de unidad que se desarrolló a través de la historia y se trata, probablemente, de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) especializada más frecuente, debido fundamentalmente al hecho de que cronológicamente constituye un precedente de las unidades de asistencia a los pacientes críticos(1). Se puede definir la UC como el área asistencial del hospital dotada de los medios técnicos y de los recursos humanos (médicos y de enfermería) necesarios para la atención y vigilancia continuada de los pacientes con cardiopatías agudas graves y potencialmente recuperables. La evaluación asistencial de estas unidades se ha ido extendiendo desde la asistencia, prácticamente exclusiva, del infarto agudo del miocardio (IAM) a distintas situaciones de agudización y empeoramiento de muy diversas cardiopatías. Por esta razón, hoy día se puede hablar con mayor propiedad de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC). El envejecimiento de la población asistida, la obligatoriedad de efectuar la trombolisis de manera precoz, el aumento del número de pacientes que precisan ventilación mecánica o hemodiálisis, la interrelación más estrecha con el servicio de urgencias y el laboratorio de hemodinámica y la exigencia de que la estancia global media sea más reducida son características fundamentales y determinantes de cierto cambio de estilo asistencial ocurrido en las UCIC en la última década. (2,3)

Al parecer los criterios asistenciales son los más convincentes a la hora de tomar la decisión de crear una nueva UCIC. A partir de este punto de vista, y desde 1969, no se ha cuestionado la propuesta de la OMS de que en los países industrializados las necesidades asistenciales por cardiopatía isquémica y sus complicaciones, para núcleos de población de 250 000 habitantes podrían quedar satisfechas con una UC de 8-10 camas.4 Esta propuesta ha sido ratificada de manera satisfactoria en la práctica clínica en los años subsiguientes.(5,6) Teniendo en cuenta la prevalencia de enfermedad coronaria en nuestra provincia, así como el nuevo concepto de UCIC, en la actualidad se podría aceptar que en los hospitales de ámbito provincial donde se admitan un mínimo de 100 enfermos con IAM al año estaría plenamente justificada la planificación y dotación de una UCIC.2 En ésta se atenderían los casos de IAM ya asegurados y conocidos por el control previo, y todos aquellos procesos patológicos susceptibles de ingreso y tratamiento en una UCIC tal como se concibe en la actualidad.

Tradicionalmente en nuestro país los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves han sido asistidos durante la fase aguda en las UCI, particularmente aquellos con IAM. El grupo de enfermedades cardiovasculares han constituido el 25% del total de ingresos que se producen en la UCI, de donde, una vez superada la fase aguda son trasladados a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) y de ésta al Servicio de Cardiología, de manera que tres equipos médicos asistían a este tipo de pacientes.

Tomando en consideración el desarrollo alcanzado por las UCIC y su impacto en la calidad de la asistencia de los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves y, por otro lado, conociendo nuestras deficiencias, mortalidad por IAM en la UCI de 27.6% (7) y supervivencia por IAM a los 30 días de 77.8% y al año de 74.1%, (8) decidimos crear un nuevo servicio, la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón, que permitiera una asistencia continuada y homogénea en todas las fases de la enfermedad evaluando su impacto sobre la mortalidad en la UCIC, en el hospital y en la provincia.

Material y Métodos

Escenario: Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.

Pacientes: todos los pacientes con diagnóstico de IAM que fueron admitidos en la UCI o la UCIC desde el 1ero de enero al 31 de mayo del 2001.

Diseño de estudio:

Estudio antes y después de una intervención. La intervención consistió en la apertura de la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón constituida por tres secciones: UCIC con 6 camas, Unidad de Cuidados Subintensivos Cardiológicos (UCSC) con 8 camas y una sección de hospitalización convencional con 9 camas. La UCIC y la UCSC fueron equipadas con monitores que permitían la recogida continua del trazado electrocardiográfico, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva y alarma para arritmias, electrocardiógrafo y monitor-desfibrilador. Para la estimación de la necesidad de camas se utilizó la siguiente fórmula general:(1,2)

Este número teórico (Nt) de camas correspondería a una ocupación, programada previamente, del 100%. Ahora bien, como los ingresos en la UCIC no están predeterminados, se debería garantizar, con una alta probabilidad que los pacientes que reúnen criterios para ingresar pudieran ser admitidos en ellos. Por este motivo, la gestión de las camas de la UCIC debe asegurar, con una probabilidad de al menos un 90%, el ingreso de los enfermos de máxima prioridad. Por ello se admite que el índice de ocupación (IO) no debe ser superior al 75%. Según este criterio, dicha fórmula se multiplicó por un factor de corrección equivalente a 1.33.(1,2) Por tanto:

Si bien el cálculo de camas sugería 7, la decisión final fue de 6 camas teniendo en cuenta de que no se trataba de un centro de referencia, ni tampoco un lugar donde se realizan técnicas intervencionistas de riesgos, propias del nivel terciario (angioplastia coronaria, valvuloplastia, etc.). Para el caso de la UCI y la UCIM se redujeron las camas de 12 a 8 y de 34 a 26, respectivamente.

Se conformó un equipo médico donde la mayoría eran cardiólogos (seis) y el resto especialistas en Medicina Interna dedicados a los cuidados críticos (dos), todos con experiencia en el manejo de pacientes con enfermedades cardiovasculares graves. El equipo de enfermería se formó con personal procedentes de la UCI, UCIM y del Servicio de Medicina Interna, con conocimientos no uniformes del manejo de los pacientes que comenzarían a tratar. Por esta razón todos, independientemente del nivel y de la experiencia previa fueron entrenados en Basic Life Support (BLS) y Advanced Cardiac Life Support (ACLS) y certificados.

 Para conocer el impacto de la apertura de la UCIC se tomaron en cuenta las siguientes variables: ingresos, promedio de ingresos diarios, IO y estadía en la UCI, UCIM y Unidad de Cuidados Integrales al Corazón con sus tres secciones, mortalidad por IAM e índice de trombolisis (IT) en la UCI y la UCIC. Para el análisis de las dos últimas variables, mortalidad por IAM e IT, no se tuvo en cuenta el mes de marzo por ser el mes que comenzó a brindar servicio la UCIC (22 de marzo del 2001). Dos IT fueron calculados, IT1: porcentaje de pacientes trombolizados del total de pacientes con IAM con criterios para el uso de trombolíticos; IT2: porcentaje de pacientes trombolizados del total de pacientes con IAM. La mortalidad en intensivos, en UCI o la UCIC, se cálculo a partir del total de pacientes egresados de estas unidades, mientras que la mortalidad hospitalaria a partir del total de pacientes dados de alta del hospital. De esta forma en el análisis se tomaron dos meses previos a la apertura de la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón (enero y febrero) y dos meses posteriores (abril y mayo).

Análisis estadístico:

Las variables se exponen en números absolutos, porcentajes y medias. Para conocer el impacto de la intervención se calculó la diferencia de proporciones para un valor de p significativo menor de 0.05.

Resultados Parámetros funcionales de las unidades de atención a pacientes con IAM y críticos (Tabla 1).

 Con la apertura de la nueva unidad se redujeron 4 camas en la UCI y 8 en la UCIM con una disminución esperada de los ingresos. En la UCI la reducción fue de 34 y 19 pacientes en el mes de abril y de 32 y 17 pacientes en mayo en relación con enero y febrero respectivamente, mientras que en la UCIM fue de 132 y 82 pacientes en abril y de 123 y 73 pacientes en mayo en relación también con enero y febrero. No hubo variación manifiesta del IO y de la estadía en la UCI, sin embargo, en la UCIM el IO si disminuyó en el mes de abril en relación con enero y febrero, 55.7% contra 71.9% y 72.9%, respectivamente. La estadía en la UCIM fue similar antes y después de la intervención.

Indice de trombolisis antes y después de la apertura de la UCIC (Tabla 2 y Gráfico 1).

Durante los primeros dos meses el IT1 estaba por encima de 60%, siendo de 65% y de 63.6% en enero y febrero, respectivamente. Con la apertura de la UCIC el IT1 disminuyó a 45.4% en abril, ascendiendo a 64.7% en mayo valor cercano a los obtenidos antes de la intervención. Variaciones pocos manifiestas se encontraron en el IT2.

Impacto de la UCIC en la mortalidad por IAM (Tabla 3).

La mortalidad en intensivos disminuyó a 7.1% y 6.8% en abril y mayo, respectivamente después de la intervención en relación con los meses precedentes, enero 10% y febrero 9.1%. Similar reducción se produjo en la mortalidad hospitalaria llegando en abril a 16.6% y a 13.3%  en relación con el 25% en enero y 30.7% en febrero.

Discusión

Esta en vigencia el criterio de que la UCIC no debe concebirse jamás como una unidad asistencial aislada. Debe formar parte de la dotación asistencial de un hospital general y estar integrada orgánica, funcional y jerárquicamente en el Servicio de Cardiología. Esto permite: a)  la asistencia progresiva, continuada y con menor mortalidad posible, efectuada por el mismo equipo médico e idealmente por el mismo cardiólogo, (9) teniendo en cuenta que la cardiopatía isquémica y, en general, la mayoría de las cardiopatías tienen un curso evolutivo crónico con fases de agudización que pueden requerir el ingreso en la UCIC. Parece científicamente adecuado y humanamente recomendable que la asistencia la efectué el mismo grupo de profesionales integrados en el Servicio de Cardiología; b) facilita las tareas docentes dirigidas a médicos y enfermeras; c) optimiza la labor de investigación clínica, y d) adecua los recursos humanos y técnicos en la actividad asistencial.(1)

La integración de la UCIC en el Servicio de Cardiología puede optimizar los recursos asistenciales, lo que permite: a) una asistencia protocolizada del paciente cardiópata agudo a lo largo de toda su estancia hospitalaria e incluso en reingresos sucesivos; b) continuidad en el proceso asistencial y racionalización de los exámenes complementarios para establecer la valoración del riesgo(10) y las distintas opciones terapéuticas en la fase de cronicidad de la enfermedad (test de ejercicio, cardiología nuclear, indicación de hemodinámica, medidas de prevención secundaria, educación sanitaria de pacientes y familiares, programas de rehabilitación, etc.); c) reducción de la estancia hospitalaria como consecuencia de la aplicación de los criterios del punto b y como resultado del logro de un objetivo asistencial del mismo equipo profesional; d) reducción del número de médicos con dedicación a tiempo completo o parcial a la actividad asistencial de la UCIC, en caso de que se encuentre integrada en otro tipo de servicios. Se puede llegar a reducir en dos tercios el personal médico adscripto a dicha unidad; (9) e) rotación de los médicos de Cardiología por la UCIC. Aunque debamos aceptar el carácter voluntario o vocacional de este tipo de rotación, resulta enriquecedor y estimulante, tanto para los médicos como para el propio funcionamiento de la UCIC, el intercambio de conocimientos específicos y preferenciales de los distintos ámbitos de la Cardiología (clínicos, arritmológicos, ecocardiográficos, hemodinámicos, etc.) dentro de un marco de protocolos asistenciales renovables; f) evitar que algunos cardiólogos se dediquen exclusivamente y para siempre al tratamiento de los cardiópatas agudos. Esta actividad debería concebirse como vocacional y temporal; g) mejorar la gestión de camas de la UCIC y las altas a la planta de cardiología; h) control-supervisión y apoyo asistencial al centro de dolor torácico en urgencias o en la zona de cuidados intermedios; i) favorecer la coordinación asistencial integrada de urgencias, centro de dolor torácico, UCIC y planta de hospitalización; j) mejorar las relaciones de asistencia urgente entre la UCIC y hemodinámica o viceversa.(2,3)

Area de cuidados intermedios.

La idea de prolongar la vigilancia de los pacientes con IAM pasados los primeros días de su evolución surgió al comprobar que ciertos enfermos de alto riesgo fallecían fuera de la UCIC. En esta zona, físicamente muy próxima a la UCIC, ingresan los pacientes de mayor riesgo post-IAM antes de ser trasladados a la sección de hospitalización convencional.

Indice de trombolisis.

La disminución del IT después del inicio de la UCIC muy probablemente responde al hecho de que previamente este índice era calculado a partir del total de infartos admitidos en la UCI. A esta unidad iban casi exclusivamente los infartos con supradesnivel del segmento ST o con onda q establecida siendo el resto de los pacientes derivados a la UCIM donde permanecían hasta que se tomaba la decisión de su traslado a la sala convencional cardiología. Excepcionalmente los pacientes con una evolución clínica sugerente de infarto no q eran trasladados a la UCI. En resumen, la dispersión de los pacientes con infarto, en general, y la concentración de pacientes en la UCI con mayor probabilidad de tener criterios de trombolisis, en particular, explica las diferencias encontradas en este índice. Aunque el porcentaje de pacientes elegibles para fibrinolisis oscila entre el 51 y 70%,(11,12) en la práctica clínica las cifras suelen ser más bajas. De esta manera en el estudio IBERICA fue de 41.8% de casos con IAM llegados al hospital.(13) En un registro del Reino Unido fueron del 35 al 50%,14 en el Registro Nacional de EE.UU. únicamente el 35% de los pacientes eran elegibles,15 aunque en este país la utilización de otros medios de reperfusión como la angioplastia primaria es, probablemente, más alta. En el registro RICVAL la utilización de trombolisis fue de 43.3%,16 en el registro PRIMVAC del 42.1% (17) y en el PRIAMHO del 41.8%,18,19 cifras similares a las encontradas después del comienzo de la UCIC. Unos de los registros con mayor IT ha sido el ARIAM con 54.8%. (20)

Mortalidad.

En los últimos decenios se han producido importantes avances en el tratamiento del IAM, baste recordar la terapia fibrinolítica, la antiagregación plaquetaria, etc. Múltiples ensayos clínicos han demostrado la eficacia de los mismos en la reducción de la mortalidad. (21-24)

Sin embargo, sabemos que los grandes ensayos clínicos no explican exactamente la realidad de la práctica clínica diaria, en la que influyen no sólo la información que los médicos tienen de estos ensayos, sino también otros factores como la organización del propio sistema sanitario, las características sociodemográficas de la zona, etc.(14,25-27)

Por otra parte, los ensayos clínicos no siempre representan la población real que a diario se ve en los hospitales, pues llevan implícito una serie de criterios de exclusión por edad, retraso, características electrocardiográficas, etc., que limitan su generalización a toda la población.

Todo lo anteriormente expuesto, junto a la alta incidencia del IAM, que llega a suponer un alto porcentaje de ingresos en nuestros hospitales y en las UCI, hace que sea importante tener una visión real de cómo estamos tratando a estos pacientes y que resultados estamos obteniendo, sobre todo en términos de mortalidad.

La mortalidad por IAM encontrada después de la intervención se asemeja a las publicadas en otros estudios. Así, por ejemplo, datos del registro multicéntrico alemán (ALKK), realizado entre julio de 1992 y septiembre de 1994, con 14980 pacientes diagnosticados de IAM e ingresados dentro de la 96 horas desde el comienzo de los síntomas mostraron una mortalidad a las 48 horas del 7.6% y hospitalaria del 17.2%.28 El Registro Nacional de EE.UU. mostró una mortalidad hospitalaria global durante julio de 1990 a septiembre de 1994 sobre 34 276 infartos del 10.4%. (29) Por otra parte, en el metaanálisis del Fibrinolytic Therapy Trailists (FTT), se observó una mortalidad de 9.6%, (24) lo que puede ser explicado debido a que se trata de un metaanálisis de ensayos randomizados a tratamiento fibrinolítico o placebo, siendo habitual encontrar en los ensayos mortalidades inferiores a las descritas en los registros, en parte debido a la selección de pacientes en los ensayos (limitación de edad, de retrasos, etc.) y en parte debido a que los ensayos no siempre reproducen de forma exacta las pautas de tratamiento de la práctica diaria.

Una mortalidad hospitalaria de 16.6% en aún elevada e incomprensible, pues conociendo que en la UCIC fue de 7.1% y de 6.8% en abril y mayo supone que el resto de las muertes para alcanzar el 16.6% de mortalidad hospitalaria suceden en salas donde los requerimientos para su manejo no son óptimos. Nuevas intervenciones de mejoramiento continuo de la calidad deben esclarecer y tener un impacto positivo en la mortalidad extra-UCIC.

Conclusión.

Si bien conocemos que en la mortalidad por IAM varios factores intervienen la creación de una UCIC donde se incluyan una sección de cuidados intensivos cardiológicos, una de cuidados subintensivos y una de hospitalización convencional permite una asistencia progresiva y continuada efectuada por el mismo equipo médico con una reducción no despreciable en la mortalidad y secundariamente permite que el resto de las unidades de atención a pacientes críticos (UCI y UCIM) reorienten sus objetivos en la asistencia médica que brindan.

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Tabla 1. Parámetros funcionales de las unidades de atención a pacientes con IAM y críticos.

Tabla 2. Indice de trombolisis antes y después de la apertura de la UCIC.

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