HERNIA PULMONAR POR ASTA DE TORO: REVISIÓN DE LA LITERATURA Y PRESENTACIÓN DE UN CASO.Mª.Jesús Huertos Ranchal. Isidro Romero Barroso. U.C.I. Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz. España
INTRODUCCIÓNLos festejos taurinos (encierros, capeas y corridas de toros profesionales) producen cada año en España uno o dos muertos y entre 20 y 25 lesionados graves con secuelas y un elevado número de heridas, contusiones y lesiones de variada importancia, con ingresos en centros hospitalarios e intervenciones quirúrgicas de urgencia. Las heridas por asta de toro suelen producir daños tan graves que toda persona que la sufre debe ser considerada como politraumatizado. Sería lógico pensar que estas lesiones se presentaran en el ámbito profesional, como serían toreros, banderilleros, matarifes, vaqueros, etc., pero existen muchos lugares en España donde se celebran encierros o suelta de toros, que son bastantes peligrosos, provocando heridas o lesiones por asta de toros en aficionados. Mientras que las lesiones que afectan a profesionales, se producen en las plazas de toros y son atendidas en primera instancia por los equipos quirúrgicos de las propias enfermerías de dichas plazas, existe un número creciente de lesiones por asta de toro, producidos en festejos de segundo orden (capeas, encierros...) que afectan sobre todo a aficionados, y cuya asistencia inicial, tras un traslado más o menos correcto, corresponde a un centro hospitalario. Este tipo de lesiones tienen en común el mecanismo de producción, la embestida del toro, pero reúnen características propias. En el caso que describimos, la lesión que presentó el paciente fue una hernia pulmonar con contusión y sin herida de entrada. La hernia pulmonar es una patología poco frecuente, que se define como la protusión del pulmón a través de un defecto en la pared torácica. Fue descrita por primera vez por Roland en 1499. El primero que las clasificó fue Morel-Lavallee en 1847 (1) dividiendolas en: congénitas y adquiridas. Según su localización, pueden clasificarse en cervicales, intercostales o diafragmáticas. En los últimos cinco siglos se han descrito en la literatura menos de 300 casos, siendo las espontáneas las menos frecuentes (2) mientras que en los últimos años, su etiología suele ser en su mayor parte traumáticas . En las primeras épocas, como consecuencia, en su mayor parte, de traumatismos penetrantes en los conflictos bélicos y en los últimos años como consecuencia de accidentes de tráfico. Los síntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la hernia pulmonar espontánea y mucho más llamativos en las producidas por traumatismos. Con respecto al diagnóstico, la exploración clínica y la radiología simple de tórax sólo nos dan información de otras patologías acompañantes (hemo-neumotórax, fracturas costales...) por lo que la confirmación se realiza por tomografía axial computarizada (TAC) torácica (3). Presentamos seguidamente el caso de un paciente que presentó una hernia pulmonar postraumática, como consecuencia de la embestida por asta de toro, con una revisión de la bibliografía, donde no hemos encontrado ningún caso producido por este mecanismo.
CASO CLINICOPaciente varón de 61 años, sin antecedentes de interés, que es trasladado a nuestro hospital en una ambulancia medicalizada, porque había sido corneado por un toro en una fiesta popular (4), sufriendo politraumatismo con traumatismo torácico, traumatismo craneoencefálico (TCE) y de miembro inferior derecho.Figura 1 (fotografía del Diario de Cádiz A la exploración el paciente se encontraba obnubilado, con evidente fetor etílico; presentaba pequeña herida en scalp a nivel de región occipital. Estaba mal prefundido, taquicardico, taquipneico e hipotenso, con signos evidentes de volet costal. A la auscultación pulmonar presentaba disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. El paciente presentaba multiples erosiones y contusión a nivel de hemotórax izquierdo, sin herida abierta. La palpación del abdomen era blanda, con dolor en hipocondrio izquierdo. En las extremidades los pulsos periféricos estaban conservados y simétricos, presentando deformidad y crepitación a nivel de maleolo izquierdo. El examen analítico no mostró alteraciones significativas. En el estudio radiológico se evidenciaron las siguientes lesiones:
Las pruebas diagnósticas dieron los siguientes resultados:
A su ingreso en nuestra Unidad, debido al deterioro respiratorio se procedió a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, siendo necesario la colocación de drenaje torácico por hemotórax. Durante su evolución, se aisló Pseudomonas aeruginosas, en el cultivo de aspirado bronquial, iniciándose tratamiento con antibióticos y manteniendo al paciente sedoanalgesiado. En un primer momento se decidió tratamiento conservador, pero por problemas en la desconexión de la ventilación mecánica y por el tamaño del defecto parietal, se decidió practicar intervención quirúrgica reparadora. Se realizó una incisión subclavicular, paralela a la clavícula, donde en una extensión de unos 10 cm2 de la zona comprendida entre la clavícula, región paraesternal, línea axilar anterior y 4º espacio intercostal, se apreció protrusión del pulmón que se adhería al tejido celular subcutáneo y musculatura circundante. Se reparó dando puntos de adaptación costal y realizándose el cierre con musculatura. En el mismo acto terapéutico se realizó osteosíntesis bimaleolar del miembro inferior izquierdo. El postoperatorio del paciente discurrió sin complicaciones, pudiendo ser desconectado de la ventilación mecánica a las 24 horas, siendo dado de alta hospitalaria a los 9 días de la intervención quirúrgica, en situación asintomática.
DISCUSIÓNLas heridas por asta de toro constituyen un grupo singular dentro de las heridas tratadas en los servicios de urgencias. La presencia de gérmenes en el asta procedentes del entorno natural, las distintas trayectorias y profundidades de las heridas secundarias, las diferentes fuerzas causantes y su localización específica son elementos que deben tenerse en cuenta durante el tratamiento. Según la intensidad de la lesión producida, las heridas se clasifican en (5):
El mecanismo de producción variará si el sujeto esta parado o en movimiento. En el primer caso el toro en el momento de enganchar tiende a frenar su marcha y a desasirse para volver a pinchar. Si el herido queda enganchado y posteriormente es levantado, pueden producirse diversas heridas de varios trayectos y traumatismos. En el caso particular de los sujetos heridos en encierros y capeas (6), el toro y el "presunto torero" están en movimiento o este último puede estar en el suelo, existiendo un porcentaje elevado de lesiones en extremidades, en abdomen o torácicas, siendo muy frecuentes las heridas por empalamiento y las cornadas en escroto y muslos. Toda herida por asta de toro debe ser considerada como infectada, siendo los gérmenes piógenos los causantes de una infección local o como foco de un proceso septicémico, junto a los gérmenes anaerobios. Por lo que es necesario realizar una profilaxis antitetánica y tratamiento con antibioterapia de amplio espectro. El tratamiento requiere una exploración minuciosa y sistemática, sin fiarse del aspecto externo. Se valorará gravedad de la herida, tamaño, tipo de herida, existencia o no de lesiones viscerales, lesión de troncos nerviosos, vasculares, realizando un amplio desbridamiento para prevenir las complicaciones infecciosas, resecar los tejidos desvitalizados, extracción de cuerpos extraños y zonas muy contundidas, pudiéndose realizar sutura primaria dejando siempre un amplio drenaje. En el caso que hemos presentado, el paciente sufrió un varetazo, provocado por el asta del toro, produciéndole un traumatismo torácico y como consecuencia una hernia pulmonar. Como hemos dicho antes, se define la hernia pulmonar como la protusión del tejido pulmonar y de la pleura (7) a través de un defecto de la pared torácica. El primero que las clasificó fue Morel-Lavallee en 1847 que las dividió en:
Según su localización anatómica, pueden clasificarse en cervicales, intercostales o diafragmáticas. Los síntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la hernia pulmonar espontánea. En el caso de las producidas como consecuencia de un traumatismo torácico, los síntomas están enmascarados por el propio traumatismo torácico. Suelen estar acompañadas por fracturas múltiples de costillas con o sin volet costal, por lo que el cuadro puede acompañarse de hemoneumotórax, incarceración o estrangulación e incluso contusión pulmonar, presentando cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y necesitando como tratamiento la conexión a ventilación mecánica y posterior reparación quirúrgica. La hernia intercostal generalmente se asocia a un traumatismo torácico contuso que puede ser inmediato o diferido. Su etiología se explicaría gracias a la anatomía de los espacios intercostales. Los músculos intercostales interno y externo que revisten el espacio intercostal son algo más corto que las costillas, de forma que los extremos de los espacios están recubiertos por uno solo de los músculos y por la aponeurosis del otro. Los espacios intercostales presentan unas perforaciones (anterior, lateral y posterior) por donde atraviesan vasos y nervios de la pared torácica. Estos lugares constituyen los puntos más vulnerables de dichos espacios intercostales a las maniobras de aumento de presión intratorácica (8). Existe cierta controversia con respecto al tratamiento de la hernia pulmonar. Mientras que algunos autores son partidarios del tratamiento conservador, sobre todo en el caso de las hernias espontáneas, para otros el tratamiento pasa siempre por la reparación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico estaría siempre indicado en caso de hernias pulmonares amplias o incarceradas, que exista un gran componente doloroso o que el aspecto estético sea inaceptable, como sería el caso de las extratorácicas (9) La reparación quirúrgica primaria conlleva, a corto plazo, a una reducción de la incidencia de infecciones y atelectasias y mejora la movilidad torácica; y a largo plazo, mejores resultados respecto al pronóstico y una menor morbilidad (10). La reparación quirúrgica combina dos métodos, según el tipo de lesión: cierre primario del defecto con sutura o la colocación de material protésico, porque el defecto sea muy amplio (11). En nuestro caso la reparación quirúrgica fue necesaria, no sólo por el tamaño del defecto parietal, sino por las múltiples fracturas costales y el volet costal, que produjeron una insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, tras la intervención quirúrgica, no hubo ninguna complicación y los resultados funcionales fueron muy satisfactorios, siendo dado de alta a su domicilio, sin secuelas. Como conclusión, creemos que el manejo de la hernia intercostal de gran tamaño o que se acompañe de sintomatología importante, la reparación quirúrgica no debe demorarse, ya que la intervención es sencilla y los resultados son muy favorables.
BIBLIOGRAFÍA
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