PREGUNTASSeleccione la respuesta correcta.1. ¿Cuándo Ud. refiere que un paciente está grave? a) Si se encuentra en estado de coma b) Si presenta un dolor abdominal muy intenso c) Si tiene un APACHE > 17 d) Si después de interrogarlo y examinarlo sospecho peligro para la vida e) Si después de una evaluación exhaustiva de laboratorio considero que hay un riesgo potencial de muerte Respuesta correcta: d El criterio de cuándo un paciente está grave no siempre es fácil. Se apoya fundamentalmente en la evaluación clínica del enfermo y en la experiencia previa del observador, a pesar que existen factores de mal pronóstico (entre los que se encuentran, por ejemplo, el coma, determinados tipos de dolor) y "scores" pronósticos (como el APACHE y algunas determinaciones de laboratorio, entre otros).
2. En el manejo del enfermo grave hay que actuar con prontitud y profesionalidad, por eso: a) No es necesario tomar muchas precauciones de asepsia al intubar a un paciente en paro cardiorrespiratorio. b) Siempre que sea posible debe tenerse en cuenta la opinión del colectivo, del paciente y su familia a la hora de tomar decisiones y tratar. c) Cada cual debe actuar "según su librito" d) No debemos darle paticipación a los familiares en las decisiones, pues pueden estar muy nerviosos. e) Debe reanimarse a todo tipo de enfermo que haga una parada cardiaca en el hospital. Respuesta correcta: b No debemos permitir que el manejo de un enfermo grave se convierta en un torbellino de desorden y de indisciplina, que no tenga en cuenta la ética de la relación médico-colectivo de trabajo, médico-paciente y médico-familiares. A veces la necesidad de tomar decisiones muy emergentes hacen que se violen todos estos pasos, que como se dice, siempre que sea posible hay que tratar de cumplimentar, para alcanzar una calidad de la atención médica no sólo técnicamente calificada, sino también humana. Deben existir guías o pautas generales de tratamiento y no múltiples enfoques individuales ("libritos"). De reanimar todo paciente que haga parada cardíaca en el hospital -o fuera de este-, incluiríamos a los enfermos en estadío terminal, que no se deben incluir.
3. Entre los aspectos organizativos determinantes en una unidad que atiende enfermos graves, tenemos: a) El jefe debe ser una persona con elevada capacitación técnica, con una experiencia adecuada en esta labor y que goce de prestigio en el colectivo de trabajo. b) El jefe debe ser especialista de II grado y doctor en ciencias médicas. c) No es tan importante la labor del jefe, como que todos se sientan contentos con el trabajo que se realiza y que entre todos planifican. d) La jefatura de enfermería puede asumir las principales tareas, pues, en definitiva, este es el personal que más atiende directamente a los pacientes. e) El número de especialidades representadas en la plantilla de especialistas de la unidad, es lo más importante. Respuesta correcta: a La labor del jefe es decisiva en una unidad que atiende enfermos graves, por lo que se recomienda siempre que éste sea verdaderamente un líder, un dirigente, para lo cual su ejemplaridad como profesional capacitado, técnica y humanamente, y su prestigio ante su colectivo, son esenciales. Si esto es así, se supone que todos se sientan contentos y que el trabajo se planifique de forma participativa, pero con una dirección y control definidos, en función de los objetivos de este tipo de unidades y, sobre todo, de la mejor asistencia de los enfermos que se ingresan en las mismas. Si es especialista de II grado y doctor en ciencias médicas, mejor, pero esto no lo consideramos requisito indispensable.Si bien la jefatura de enfermería es también un cargo clave, se supedita jerárquicamente y en estrategias, a la del jefe de la unidad.
4. En la vigilancia de un paciente grave la actividad más importante, hoy en día es: a) El monitoreo de la presión intracerebral b) El monitoreo de la presión intraabdominal c) El monitoreo hemodinámico d) El monitoreo del pH gástrico e) La observación directa al lado de la cama del paciente Respuesta correcta: e Independientemente del desarrollo de diversas tecnologías modernas, que ayudan tremendamente en la vigilancia y seguimiento de los enfermos graves -a pesar de que todas tienen algunas limitaciones-, ninguna sustituye a la observación clínica directa al lado de la cama del enfermo, ya sea por el personal médico o de enfermería, entrenados, que, además de los datos que puede recoger directamente, debe saber interpretar adecuadamente, los resultados de los diferentes monitoreos aludidos y otros más.
5. El tratamiento de un paciente grave debe ser: a) Rígido, sin cambios, para que no de lugar a confusiones, al menos por 24 horas b) Cumplir al pie de la letra las guías, normas o protocolos que se aprueben en la unidad. c) Flexible, dinámico e individualizado, con tantos cambios como sean necesarios, según la evolución del enfermo. d) Agresivo, radical y, siempre que se pueda, quirúrgico. e) Dependiente fundamentalmente de las interconsultas que se hagan a expertos. Respuesta correcta: c La continuidad y la individualización en el tratamiento intensivo son eslabones que hay que tener muy en cuenta. Además, debido a los cambios frecuentes en la evolución de estos enfermos, el tratamiento debe ser flexible y dinámico, o sea, deben hacerse los ajustes necesarios -en dosis, medicación, otros tipos de tratamientos, como ventilación, etc.-, según la mejoría o la aparición de complicaciones en el paciente, durante las 24 horas, si bien es verdad que las decisiones princiipales del tratamiento de fondo deben hacerse, generalmente, en colectivo por la mañana. Las guías, son eso, guías, orientaciones actualizadas, que organizan el modo de actuar frente a las situaciones más frecuentes que se presentan en la práctica. El tratamiento quirúrgico ya no siempre es el más agresivo y los interconsultantes son siempre bien recibidos, pero no eximen de su responsabilidad al grupo de trabajo que tiene a cargo la atención del enfermo.
6. Entre las consecuencias casi inevitables cuando un enfermo ha estado grave, tenemos: a) La aparición de múltiples úlceras de decúbito b) La sepsis intrahospitalaria de vías respiratorias bajas c) Síntomas ansiosos y/o depresivos "menores" d) La desnutrición proteino-calórica e) El intento suicida posterior Respuesta correcta: c Es casi imposible evitar que aparezcan en el paciente que ha estado grave, síntomas ansiosos y/o depresivos, aunque sea "menores", que, generalmente, ceden con psicoterapia al lado de la cama del enfermo, por el propio personal que lo atiende, aunque pueden requerir tratamiento con psicofármacos. El intento suicida sería la máxima expresión en pacientes que quedan muy deprimidos, pero esto es excepcional. El resto de las complicaciones, son todas perfectamente evitables, si no se descuidan la prevención de estos aspectos en el plan de tratamiento de estos enfermos.
7. Entre algunos grupos especiales de enfermos graves que requieren de tratamientos diferenciados, tenemos: a) Los deportistas, que tienen una sobrecarga hemodinámica importante, que los hace tener respuestas impredecibles en este aspecto. b) Las mujeres en el periparto, por las complicaciones específicas, que pueden presentar en esta etapa de su vida. c) Los negros, más propensos a complicaciones cardiovasculares. d) Los extranjeros, por razones étnicas particulares. e) Los internacionalistas, por el riesgo de enfermedades exóticas. Respuesta correcta: b Las embarazadas, las parturientas y las puérperas, constituyen un grupo muy especial y de alto riesgo de complicaciones partticulares de esta etapa: hipertensivas ("toxémicas"), sépticas, trastornos de la coagulación, agravamiento de enfermedades de base, etc. En muchas ocasiones hay que tratar a dos pacientes (la madre y el hijo), lo que acompleja aún más esta situación especial. El resto de los grupos no tiene nada especial que los haga acredores de un manejo diferenciado cuando están graves.
8. Entre los dilemas más frecuentes y difíciles de afrontar para el personal que trabaja en las unidades que atienden a pacientes graves, tenemos: a) El diagnóstico de muerte encefálica y la solicitud de donación de órganos para transplantes. b) La eutanasia activa pedida por el paciente y/o familiares. c) La entrevista médico - familiar. d) La solicitud de donación de sangre. e) El rechazo de pacientes conel diagnóstico de cáncer confirmado en estadío terminal Respuesta correcta: a Actualmente no existe un consenso unánime en cuanto al diagnóstico de muerte encefálica, lo que debe ser avalado por varios especialistas "acrediatados" en cada institución. La solicitud a los familiares de la donación de órganos para transplante de un paciente que ya se considera irrecuperable, por presentar muerte encefálica, es una de las tareas más difíciles que enfrentan los profesionales que trabajan con este tipo de enfermos. Requiere de mucha calidad en la atención que se haya prestado y de experiencia y pericia en el que transmite esta información, que debe ser directa y al familiar que se identifique como capaz de dar una respuesta positiva, dada la importancia del asunto para el futuro de una o más personas que morirán si no son transplantados oportunamente. La negativa a una solicitud de eutanasia activa, excepcionalísima entre nosotros -si es que se produce alguna vez-, está amparada por la negativa de la ley. El rechazo del ingreso de un enfermo con cáncer terminal en una unidad que atiende enfermos graves es lo que está generalmente conveniado en todos los hospitales y tanto la entrevista como la solicitud de donación de sangre, constituyen parte integrante de la labor diaria de los profesionales que laboran en este tipo de unidades. |