El Sulfato de Magnesio Preclampaje Aórtico. ¿Catión "olvidado" u obligado?

 Dr. José Santos Gracia, Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación. Intensivista. Profesor Auxiliar e Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, CUBA

 

INTRODUCCION:

 La  depleción crónica de Magnesio (Mg) -segundo catión intracelular- es una realidad en la vida moderna y en particular en los cardiópatas(1). Ocurre por causas múltiples: ingesta deficitaria, diuréticos, enfermedades asociadas, interacción de IECA y no siempre atrae la debida atención (el ión "huérfano" u olvidado) (2) El Mg actúa como co-factor en más de 300 reacciones enzimáticas, incluyendo la síntesis de ácidos nucleicos y el metabolismo energético. Tiene una acción beneficiosa en el miocardio isquémico (infartado o post-reperfusión) al proporcionar protección celular derivando Calcio de la mitocondria al retículo sarcoplásmico y compitiendo con la unión del Calcio a la Troponina C (3)

Documentadas acciones del magnesio lo definen, además,  como receptor hormonal; "portero" de los canales cálcicos; regulador del flujo de iones y adenilciclasas; participante en la contracción muscular, la actividad neuronal, la excitabilidad cardíaca y el  tono vasomotor; libera neurotrasmisores y antagoniza parcialmente los receptores de NMDA.(3,4)

Estas propiedades tienen efectos potenciales inmediatos que favorecen la conservación energética miocárdica y previenen la aparición de arritmias malignas y, mediatos, por su acción protectora sobre la circulación cerebral y la atenuación de la respuesta tardía al dolor (4) 

El Mg ha sido recomendado en el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio desde la etapa "pre-trombolisis" por su ya mencionado efecto "preservador" de la energía en la célula cardíaca isquémica o reperfundida (5) y aún se recomienda (6,7)

Sin embargo, las controversias LIMIT 2 vs. ISIS 4 sembraron dudas de cuándo, cuánto y cómo sería conveniente su uso (8,9)

De interés por más de 20 años ha sido el empleo del Mg en todo tipo de arritmias. French  reportó en 1984 un paciente con intoxicación masiva por digital -potencialmente fatal- en la que Lidocaina y Fenitoina fallaron en evitar la recurrencia de Fibrilación Ventricular pero que respondió dramáticamente a la administración de 2 gramos de Sulfato de Magnesio en un minuto (10). Gullets señaló que el Sulfato de Magnesio fue, al menos, más eficaz que el Verapamilo en 57 pacientes con arritmias supraventriculares (taquicardia supraventricular, fibrilación y flutter auricular) con alrededor de un 60% de éxito para ambas terapéuticas. Las dosis empleadas de Sulfato de Magnesio fueron de 5 mmoles/L (1,2 gr) y de Verapamilo de 5 en 5 mg, sin embargo, el Verapamilo fue retirado en 6 pacientes por efectos indeseables como insuficiencia cardíaca e hipotensión arterial (11) Thogersen y cols.  trataron 109 pacientes con Sulfato de Magnesio en un estudio doble ciego; encontraron una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria y a los 9 meses de seguimiento. Encontraron salvas de taquicardia ventricular en el grupo magnesio que pudieran expresar reperfusión espontánea por lo que no atribuyen al factor "arritmias malignas" la reducción de la mortalidad en ambos plazos (12)

El propio Thogersen, dos años después, analizó la mortalidad en 117 pacientes infartados de 252 sospechosos (utilizó 50 mmoles de sulfato de magnesio en un término de 20 horas) y reportó un 48% menos de arritmias de cualquier tipo. También encontró menor incidencia de tripletes ventriculares (13)

La "torsades de pointes", una de las  indicaciones clásicas, ha sido objeto de estudio  reciente (14) 

En la cardiocirugía moderna las arritmias malignas y el síndrome de bajo gasto cardíaco son exponentes temibles de morbimortalidad en estos enfermos críticos. El Magnesio, como sal de Sulfato principalmente, ha sido empleado antes, durante y después del período de circulación extracorpórea (CEC) (3,15-20) como aditivo en variadas formas  de cardioplegia (3) y en soluciones de reemplazo postoperatorio (21) con los objetivos de reducir estas complicaciones pero no hay consenso en la literatura revisada en cuánto a un protocolo recomendado - ni siquiera por un mismo autor-. (20,22)

A pesar de estas divergencias el Magnesio continúa atrayendo la atención de algunos investigadores como reportaron recientemente Parra y cols.  acerca del peligro de la hipomagnesemia en el postoperatorio inmediato de la cardiocirugía factor asociado  a mayor incidencia de arritmias y bajo gasto cardíaco (23). Sobre este tema se ampliará posteriormente. 

Nuestros grupos de trabajo han estado interesados en este catión por mas de seis años. Basados en esta experiencia práctica se protocolizó el empleo del Sulfato de Magnesio en dos de los cardiocentros de la capital cubana (Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular -ICCCV- y Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas -CIMEQ-. Les presentamos nuestras impresiones. 

Los pacientes programados para este tipo de cirugía bajo Circulación Extracorpórea (CEC) y con parada anóxica -"clampaje" aórtico (PA)-, tanto electiva como urgente, tienen similitudes fisiopatológicas,  tratamiento afín y elevado grado de vulnerabilidad a la isquemia miocárdica. Son mayoritarios en las listas quirúrgicas del mundo y en nuestro país constituyen mas del setenta porciento de los pacientes programados para cirugía electiva.

Consideramos de interés determinar la acción del SULFATO de MAGNESIO,  administrado inmediatamente después de la inducción anestésica y antes del PA, como "potencial preservador energético" según sus ya comentadas propiedades. Evaluamos la activación eléctrica del corazón post-paro anóxico y observamos si el uso del Mg se acompañó de mayor estimulación eléctrica "no programada".

La necesidad de drogas vaso o cardioactivas para terminar la Circulación Extracorpórea (CEC) constituyó, también, un objetivo primordial para evaluar las posibles bondades del catión.

Se diseño un estudio prospectivo; previo consentimiento; controlado a simple ciegas. Fueron incluidos 78 pacientes consecutivos para cirugía electiva de RM o SVA bajo  CEC con Paro Anóxico y Cardioplegia Fría Cristaloidea (CFC -similar a la Stanford-) por vía anterógrada en el ICCCV.

El   período analizado comprendió desde julio del 1999 a diciembre del 2000 y los pacientes se dividieron en dos grupos de 39 pacientes cada uno (Magnesio -MG- vs. Control -C-)

Los criterios de Exclusión contemplaron Fracción de Eyección menor de 40% y niveles de creatinina mayores de 124 mg%

La anestesia elegida fue la "Anestesia balanceada" con benzodiacepinas, inhalatorios, opiodes y relajantes no despolarizantes.

Inmediatamente después de la inducción anestésica se comenzó infusión continua a 60 ml/h de Sulfato de Magnesio (4 gramos/16 mmoles en 50 ml de solución salina fisiológica) por vena profunda.

 Analizando los resultados de este estudio encontramos que las edades fluctuaron entre 54 ± 7 años (p: ns. )

El PA (46 ± 11 minutos) el Tiempo de CEC (86 ± 13 minutos) y la aparición de arritmias malignas (Fibrilación o Taquicardia Ventricular) o Bloqueos A-V no fueron significativos. Tampoco fue necesaria mas frecuentemente la estimulación eléctrica "no programada" (aquella que ocurre sin causa orgánica definida) en el grupo Mg.

La activación cardíaca (predominio del ritmo sinusal) fue similar en ambos grupos (MG 28/39 pacientes -72%-   vs. C 26/39 -67%-)

Donde ocurrió significación estadística fue al evaluar el uso de inotropos/cardioactivos. Requirieron inotropos 10 pacientes de 39  del grupo Mg (26%) versus 19 de 39 pacientes en el grupo Control (49%) p< 0,04.

El uso de vasodilatadores tampoco fue significativo.

Sin ser objetivo del estudio pudimos observar que la administración del Mg se acompañó de marcada estabilidad hemodinámica, fácil control y evidente simpáticolisis por lo que coincidimos con los resultados de Puri (24)

Con relación a los objetivos iniciales, nos desanimó no encontrar reducción de las llamadas arritmias malignas como pudiera esperarse de datos aportados por otros autores, pero las experiencias descritas fueron administrando el catión después de terminada la CEC (17,20-23)

En pacientes sometidos a isquemia miocárdica normotérmica (dos minutos de clampaje aórtico)  los potenciales de acción epicárdicos del grupo magnesio fueron menores que para el grupo control. Este mecanismo, según Redwood,  pudiera tener una relación con la arritmogénesis del corazón isquémico (25)

Tampoco encontramos evidencia de requerir mas choques eléctricos o mayor intensidad  de corriente directa para revertir la FV como reportó Hecker (16)

De gran importancia es la evaluación del efecto potencialmente citoprotector del Mg que pudiera inferirse por la reducción significativa de las drogas cardioactivas al salir de la circulación extracorpórea. Este beneficio del Mg fue reportado  por Hearse y cols. que atribuyeron a la salida del Mg intracelular la pérdida de la energía celular disponible -mediada por ATP- en el período post-reperfusión (trastornos en la permeabilidad de la célula isquémica).  El nivel de Mg extracelular contribuiría a reducir el escape de Mg del citosol permitiendo mayor conservación de energía (26) England utilizó 2 gramos de magnesio post-CEC en 50 pacientes; hallaron que las arritmias postoperatorias fueron significativamente menores (16 vs. 34%) y mejores gastos cardiacos en aquellos pacientes en que los niveles de Mg fueron normales(27).

Caspi, en un diseño con similitudes a nuestra primera serie,  administró 16 mmoles (4 gr) de sulfato de magnesio en la inducción anestésica y previo al declampaje aórtico en 50 pacientes con angina inestable programados para cirugía revascularizadora miocárdica y continuó con 36 moles (8 gr) después del declampaje y hasta las 24 horas subsiguientes. Al comparar con los 48 pacientes del control reportó mejores gastos cardíacos, menor frecuencia de arritmias y menos hipertensión arterial (28).

Como para no dejar dudas de la seguridad del Mg, Storm ha recomendado su utilización, incluso, en el shock cardiogénico refractario post-CEC (29) 

 

El Sulfato de Magnesio adicionado a la cardioplegia "sanguínea" en Cirugía de Revascularización Miocárdica y de Sustitución Valvular Aórtica.

Paralelamente se diseñó otro estudio con pacientes de similar diagnóstico,  prospectivo, observacional, no aleatorizado,  con grupos muestrales estratificados en los citados cardiocentros (CIMEQ e ICCCV) Se incluyeron, por orden consecutivo y previo consentimiento oral, 70 pacientes adultos en el período Enero a Diciembre del 2000 en dos grupos: CIMEQ (con 32 pacientes) y grupo ICCCV (con 38 pacientes)No se contemplaron criterios de exclusión.

Se respetaron los protocolos de trabajo para anestesia y la única variable incluida fue la cardioplegia del grupo CIMEQ a base de Sulfato de Magnesio y sangre homóloga. Esta fórmula se infundió por vía anterógrada hasta detener el corazón (250 ml/min) y se repitió cada 20-30 minutos según necesidades. Al final se incluyó un arrastre con sangre "caliente" a 37 grados C.

El tiempo de administración de la última cardioplegia fue de 24 ± 4 minutos (p: ns) El tiempo de PA fue mayor en el grupo CIMEQ (58,2 ± 10 min. vs. 47,5 ± 12 min. p< 0,02) pero los tiempos de CEC fueron no significativos (90 ± 20 min.)

Ningún paciente en el grupo CIMEQ activó en Fibrilación Ventricular (FV) en comparación con el grupo ICCCV en que ocurrió en 8 de 38 pacientes para un 21%  (p < 0,007)

El uso de apoyos cardioactivos entre ambos grupos fue no significativo (10 vs. 4 pacientes p> 0,05) pero el grupo del CIMEQ requirió más vasodilatadores (Nitroglicerina en 32 vs. 26 pacientes del ICCCV para una p < 0.004)

Con esta experiencia, el papel de "protector miocárdico" del Magnesio parece consolidarse. El empleo del catión, inmediatamente después de la inducción garantizó, al menos,  igual función cardíaca para ambos grupos reflejado en requerimientos similares de drogas cardioactivas. Del mayor tiempo de isquemia del CIMEQ era de esperar mayor tiempo de apoyo mecánico (CEC) lo que no ocurrió.

Además, la activación eléctrica del grupo CIMEQ fue significativamente superior.  El tiempo de la última cardioplegia fue de 24,46 minutos (p: ns) para ambos grupos por lo que no influyó en un potencial "atontamiento" atribuido a una cardioplegia cercana al declampaje.

El grupo CIMEQ empleó mas Nitroglicerina (p<0,004) lo que indirectamente expresaría una mejor recuperación de la contractilidad cardíaca, en ausencia de elevación de la resistencia vascular sistémica atribuibles a otras causas (hipotermia, analgesia insuficiente, vasoactivos y otros)

Estos hallazgos sustentan la hipótesis de que el Mg, adicionado a la cardioplegia sanguínea, previene las arritmias post-declampaje aórtico y preserva la energía de la célula durante el período de isquemia/ reperfusión. 

Los niveles de Magnesio plasmático pudieran influir en la aparición de arritmias; ha sido reportado por diferentes autores que el limite inferior de 0,7 mmoles/L pudiera ser representativo como predictor independiente en la aparición de las arritmias ventriculares de alto riesgo (complejos multifocales repetitivos, parejas, R en T) (21,23,) Zaman considera que los niveles de Mg menores de 0,7 mmoles/L y una duración de la onda P mayor de 155 ms son predictores independientes combinados en la aparición de la fibrilación auricular. Esta complicación prolongó la estadía hospitalaria en dos días (30)

La literatura revisada, a pesar de las múltiples técnicas recomendadas para protección miocárdica (31-36) contemplan el uso del Mg en soluciones cardioplégicas que comprenden, desde la cirugía cardíaca del neonato, hasta las indicadas para preservar órganos "subóptimos" en transplantes cardíacos (37-39).

 

CONCLUSIONES:

El Grupo CIMEQ, a pesar de tener mayores tiempos de paro anóxico no tuvo mayores tiempos de CEC; en todos los pacientes ocurrió activación eléctrica sinusal; empleó igual uso de cardioactivos pero requirió más vasodilatadores (¿mejor función cardíaca?). Los resultados obtenidos en esta serie del CIMEQ pudieran explicarse al potenciar los invocados efectos cardioprotectores del Mg a la cardioplegia sanguínea.

 La reducción de los inotropos en ambas series tiene ventajas mas allá del crítico período de desacoplamiento de la CEC al evitar las complicaciones derivadas de la estimulación adrenérgica sostenida en el post-operatorio inmediato  generadora, en algunos pacientes susceptibles, de Disfunción o Falla Orgánica Múltiple de elevada morbimortalidad en cualquier medio. 

Con estos resultados consideramos que el Sulfato de Magnesio, seguro y económico,   debiera incluirse de "rutina" en aquellos pacientes electivos para este tipo de cirugía (Revascularización Miocárdica o Sustitución Valvular Aórtica) que no tengan una contraindicación formal.

 

CONSIDERACIONES FINALES

No hemos pretendido convertir a este "olvidado" pero imprescindible catión en receta ideal. Tampoco el diseño de los estudios presentados es impecable ("... solo creo en las estadísticas que yo hago" Sir W. Churchill) pero se basa en la factibilidad diaria en nuestro medio.

Mayores series, dosificaciones de sustratos energéticos y resultados a mediano plazo se requerirían; pero estimo que el modesto catión, ya sin patente y de muy fácil acceso,  tendrá que esperar por la atención de aquellos colegas mejor equipados (¿o más sensibles?). Quizás el conocer si el Magnesio influiría en mejorar la evolución neurológica y/o atenuando el dolor tardío del postoperatorio mediato por su antagonismo parcial de los receptores NMDA (40,41) atraigan la atención sobre este ión, devenido huérfano de los investigadores.

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