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DETECCIÓN DE DONANTESDra. Pilar Martinez García, Intensivista y Coordinadora de Transplantes del Hospital Universitario de Puerto Real, Profesora Asociada de Ciencias de la Salud de la Universidad de Cádiz, España.
El transplante, constituye hoy en día la mejor, y en muchas ocasiones la unica alternativa para aquellos pacientes que se encuentran afectados de enfermedades en las que existe un daño irreversible de alguno de sus órganos o tejidos. Es necesaria la existencia de Programas de Transplante de los diferentes órganos y tejidos que aporten a la Sociedad soluciones para este tipo de enfermos. Para realizar este tipo de terapéutica, es preciso que exista un sistema de obtención de órganos y tejidos perfectamente estructurado a fin de conseguir el mayor número de transplantes. El proceso Donación-Trasplante es largo y complicado, por ello no debe dejarse a su libre evolución, si no que precisa de una cuidadosa protocolización y supervisión para evitar cualquier tipo de improvisación. El proceso, donación-transplante, se inicia con la DETECCION DEL DONANTE. El pilar fundamental para desarrollar con éxito un programa de transplante de órganos, es paralelo a la existencia de un sistema efectivo de generación de órganos. La obtención de órganos y tejidos se produce a través de cuatro tipo de donantes: 1. - Donantes vivos de órganos (órganos dobles como riñón, o de órganos únicos como es el segmento lateral izquierdo del hígado). Este tipo de trasplantes se realiza entre familiares, preferentemente aquellos genéticamente emparentados. 2. - Donantes de tejidos regenerables: sangre y médula ósea. 3. - Donates fallecidos en Muerte Enecefálica (ME): son donantes a corazón latiente. 4. - Donantes de tejidos obtenidos de cadáver: huesos, córneas, válvulas cardíacas, piel, islotes pancreáticos.. 5. - Donantes en asistolia. Son aquellos pacientes que sufren una parada cardíaca irrecuperable y presenciada, de corto tiempo de evolución. La mayor proporción de donantes procede de aquellos que sufren muerte encefálica. Constituyen un 96-98% del total. La incidencia de fallecimientos en situación de ME en los Hospitales de nuestro sector (Cádiz) oscila entre 1-4%. La incidencia esperada de fallecimiento en ME puede fijarse entre 50-60 personas/año/millón de habitantes. Si bien estas cifras supondrían un elevado número de donantes potenciales, existen unas circunstancias que hacen que el número real de donantes sea menor debdo a: 1. - Contraindicación médica para la donación 16-32% 2. - Problemas de mantenimiento del donante 7-9% 3. - Negativa familiar a la donación 10-60% 4. -Negativa judicial a la donación y otros 5-10% Así pues, definiremos como donante potencial a cualquier persona diagnosticada de muerte cerebral una vez que se hayan descartado las contraindicaciones médicas, que representen un riesgo potencial para los receptores. Donante real será aquél donante potencial del cual se haya extraído al menos un órgano sólido con el fin de ser transplantado. El porcentaje de ellos en nuestros hospitales se sitúa entre el 0.5-2% del total de las muertes hospitalarias. El papel de una persona responsable de la donación en cada hospital, en este escalón inicial del proceso, es fundamental, ya que son muchas las acciones que deben ser integradas al mismo tiempo: desarrollo de los registros de muerte cerebral, definición de los estándares de calidad locales en cuanto a las tasas de donación, definición de las metas que se deben alcanzar, desarrollo de programas de detección de donante, desarrollo de protocolos específicos. Esta persona es el Coordinados de Trasplantes, quien debe articular los mecanismos adecuados en su medio hospitalario para detectar todo paciente que fallezca en ME.
EVOLUCIÓN DE LOS DONANTES POTENCIALESSolo cuando se constata la evolución irreversible del enfermo y la exploración neurológica es de muerte cerebral, hablamos de donante potencial. Desde este momento, y hasta que el donante sea real, deben realizarse una serie de pruebas, encaminadas a evitar la transmisión de enfermedades y a valorar los órganos a trasplantar. Esto hace que solo sean aceptados como donantes reales entre un 50-60% de los donantes potenciales. Valoración clínica del donante: Está basada en protocolos encaminados a determinar la viabilidad de los órganos y asegurar que no haya riesgo para los receptores. Las características a definir están en constante evolución debido a que los criterios de aceptación de donantes se van ampliando, tanto por la experiencia que adquieren los equipos de donantes como por la presión que impone la escasez de órganos. Por tanto, los protocolos deben ser flexibles y variables dependiendo de esta evolución. La no viabilidad de uno o varios órganos no invalida al resto de órganos y tejidos. Existen no obstante unos criterios de exclusión absolutos a los que nos referimos a continuación: VALORACION CLINICA DEL DONANTE
1. -Establecimiento de forma clara y precisa la causa de la muerte 2. -Revisión completa de la Historia clínica, valorando: 3. -Perfusión y oxigenación tisular 4. -Determinaciones analíticas y pruebas complementarias pre-extracción
Contraindicaciones absolutas 1. - Infección bacteriana sistémica activa, en la que tras la identificación del germen y ser tratado con el antibiótico adecuado no se obtiene respuesta 2. -Infección tuberculosa incompletamente tratada 3. - Infección vírica activa 4. - Enfermedad tumoral maligna (salvo ciertos tumores primitivos del SNC, carcinoma basocelular de piel y carcinoma in situ de cuello de útero) 5. - Adicción a drogar u otros factores de riesgo de transmisión del VIH 6. - Fallo multiorgánico
Contraindicaciones relativas 1. - Edad 2. -Hipertensión arterial 3. - Diabetes Mellitus 4. -Tratamientos de larga evolución con fármacos que lesiones algún órgano concreto
Mantenimiento del donante Una vez ocurrida la ME, de forma rápida se desencadenan una serie de alteraciones fisiológicas entre las que destacan: trastornos hemodinámicos, metabólico-hormonales y electrolíticos. El Coordinador de Transplantes, conjuntamente con el Médico responsable del donante, pautarán el tratamiento médico adecuado a fin de preservar los distintos órganos y tejidos. Si el donante potencial es detectado en un área o Servicio hospitalario sin la infraestructura necesaria para un correcto mantenimiento, será necesario su traslado inmediato a Unidades con personal y medios adecuados, que el coordinador de transplantes debe tener previsto. El diagnóstico de se ME mediante la exploración neurológica, y se confirma bien mediante electroencefalografía, doppler transcraneal o potenciales evocados. Autorización familiar Es la causa más importante de pérdida de donantes, entre un 15-60%, dependiendo de las zonas. Esto ocurre bien por decisión expresa del fallecido en vida, o por decisión de los familiares. Autorización judicial Se requiere intervención judicial siempre que se haya instruido un sumario bien porque la causa de la muerte sea violenta, o porque no esté suficientemente clara. La negativa judicial a la extracción de órganos es poco frecuente (3%)
Otras causas por las que un donante potencial no llegue a ser real pueden incluir la falta de detección, ausencia o retraso en llegar los familiares que son los que deben autorizar la extracción
DETECCIÓN DE DONANTES EN MUERTE ENCEFÁLICALas patologías que conducen a la ME son:
Dado que son las afecciones neuroquirúrgicas las que con más frecuencia conducen al fallecimiento por ME, es labor del Coordinador de Transplantes la de identificar a todos los pacientes con daño cerebral severo cuya evolución neurológica se vaya deteriorando. El parámetro más fiable para realizar la evaluación neurológica es la Escala de Glasgow para el Coma (SGC). Puntuaciones inferiores a 7p, indican una mala evolución clínica, y exigen un estrecho seguimiento de su evolución sea cual fuere. Una vez que se haya diagnosticado la ME, hablaremos de Donante potencial Un menor porcentaje de pacientes, cuya evolución puede conducir a la ME son aquellos que han sufrido un daño cerebral irreversible a consecuencia de una parada cardio-respiratoria con maniobras de resucitación prolongada. En ambas situaciones, dada la gravedad de los pacientes, de la necesidad de soporte ventilatorio y cuidados especiales, obliga a estos pacientes a ingresar en Unidades de Cuidados Intensivos, o en su defecto, Unidades de Reanimación Post-quirúrgica, Unidad coronaria. En líneas generales, es labor del Coordinador de Transplantes el DETECTAR la existencia de un posible donante en aquel lugar del Hospital en donde se encuentre. Para ello debe seguir una vías de detección: Vía administrativa Consiste en control por parte del Coordinador de Trasplantes de los ingresos realizados en el Servicio de Urgencias de aquello pacientes con patología neuroquirúrgica grave, así como su identificación y destino intrahospitalario, con el fin de realizar un seguimiento de su enfermedad. Vía asistencial Consiste en: 1. - Visita diaria a las distintas áreas en las que pueda estar ingresado un paciente con patología neurológica severa, susceptible de evolucionar a ME. 2. - Aviso al personal sanitario de las unidades correspondientes ante la presencia de un paciente en ME 3. - Control de las TACs realizadas de urgencia por el Servicio de Radiodiagnóstico 4. - Desempeño de labor asistencial del Coordinador de Trasplantes, cuando realiza su trabajo en Unidades especiales 5. - Relación con otros Centros para la colaboración en la detección de posibles donantes. Esto implica el traslado del donante al Hospital de referencia, o del equipo humano y material necesario al hospital detector.
DETECCIÓN DE DONANTES EN ASISTOLIATodos los pricipios que se han establecido para los donantes en muerte cerebral pueden ser aplicados a la obtención de órganos de los donantes a corazón parado. Sin embargo, hay características en este proceso que hacen necesaria su consideración por separado. La extracción de órganos en aistolia, fue un apráctica habitual durante los años 7 gracias a los trabajos de Garcia Rinaldi. Posteriormente, esta práctica cayó en desuso, dando paso a la extracción de órganos en donantes en muerte encefálica. Actualmente, dado la escasez de órganos, hay un renovado interés por este tipo de donación, ya que constituye una fuente adicional para transplante. En 1995, en Maastrich, tuvo lugar una conferencia internacional sobre este tema, llegándose a una serie de acuerdos que exponemos a continuación: Se distinguen 4 tipos diferentes de donantes a corazón parado:
Es fácil comprender, que desde el punto de vista técnico, organizativo, ético y probablemente legal hay grandes diferencias entre los cuatro grupos, por ello el desarrollo del programa de donación en asistolia, si bien debe estar basado en los mismos principios y utilizar igual infraestructura que la que está sometida la extracción de órganos a donantes en muerte cerebral, sus características especiales hacen necesario que se desarrolle dentro de un marco específico, bajo el consenso de todos los profesionales implicados: sanitarios, profesionales de la judicatura, administración sanitaria y expertos en ética. Resulta difícil calcular el exacto potencial de crecimiento de esta actividad, pero algunos autores han apuntado que puede incrementar un 20% el número de riñones disponibles para transplantes. Las causas más frecuentes de muerte de los donantes en asistolia incluyen:
DETECCIÓN DE DONANTES DE TEJIDOSSe requiere una gran mentalización por parte del personal sanitario. Habitualmente, la mayor parte de los tejidos se obtienen de donante en muerte cerebral y asistolia. Sería interesante establecer un mecanismo de detección de los pacientes fallecidos por parada cardio-respiratoria. El tiempo de isquemia juega en estos casos un papel importante. Dependiendo del tejido a donar existe un tiempo de isquemia que oscila entre 6 y 12 horas, si el cadáver se mantiene a temperatura ambiente, o de 12-24 horas si se conserva en nevera a 4ºC. Es importante constatar, que la extracción hemática para despistaje de enfermedades transmisibles debe realizarse antes de las 6 horas siguientes al deceso Las vías de detección parte del Coordinador de Transpalntes serían:
Vía Administrativa Realizando un control diario de los éxitus de la noche anterior. Contactando con el personal del mortuorio Vía asistencial Concienciando al personal sanitario para que comunique los éxitus acaecidos en sus respectivas Unidades a la Coordinación de Trasplantes. Vía familiar Es en ocasiones la familia del fallecido la que solicita la donación
DONANTE VIVOSe ha utilizado en el trasplante renal desde los años 50. En nuestro país representa un 1.5% del total de los trasplantes realizados. La captación de este tipo de donantes debe estar a cargo de los especialistas en Nefrología. Se realizan en la actualidad implantes de segmentos hepáticos de vivo. Los receptores suelen ser niños, que reciben el Lóbulo hepático izquierdo de sus padres.
CONCLUSIONESLa detección del donante es el primer paso del complicado proceso donación-trasplante. No por ello menos importante. Deben establecerse unos índices de eficacia en cuanto a la detección de donantes potenciales para cada área sanitaria. El registro de ME es la herramienta más importante de la que disponemos para evaluar las tasa de donación potencial Para que tenga éxito es necesaria la figura de una persona responsable de la donación, con unas responsabilidades bien definidas Para asegurar tanto la viabilidad de los órganos como el cumplimiento de los requerimiento de seguridad necesarios para evitar la transmisión de enfermedades del donante al receptor, se deben desarrollar protocolos de evaluación del donante potencial |
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