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Aspectos éticos de la donación y trasplante de órganosDr. Miguel Angel de Frutos. Coordinador de Trasplantes del "Sector Málaga". Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga, España
Los trasplantes de órganos y tejidos representan tratamientos peculiares por muchas razones. Aunque la población reconoce la importancia de estos tratamientos en el restablecimiento de la salud de un número creciente de pacientes con enfermedades graves y sin solución alternativa, la donación y los trasplantes pueden, en ocasiones, suscitar fuertes polémicas que hay que conocer bien para prevenir y evitar que la confianza del público no se vea afectada, ya que cuando eso ocurre, las donaciones se pueden ver gravemente comprometidas. Por ello a los profesionales más directamente involucrados en el procedimiento de detección de donantes, selección de receptores, diagnóstico de la muerte cerebral, etc. no les basta con cumplir la ley sino que hay que ir más allá, cuidando una serie de principios o normas, a veces escritas, otras veces percibidas como necesarias y que tienen tremenda importancia en que todas las actuaciones en donación y trasplante tengan lo que podríamos llamar una garantía total. La familia donante y la sociedad que confía plenamente en los profesionales responsables de la coordinación de trasplantes, tiene que darse cuenta de esas actuaciones que habitualmente le animan a actuar con absoluta entrega porque sienten que nuestro trabajo tiene un elevado nivel de calidad ética. Los avances en la medicina son constantes y diariamente encontramos dilemas éticos producidos por la aplicación de intervenciones tecnológicas (clonación, terapia génica, inseminación artificial, trasplantes, etc.) que suponen nuevos retos para mantener los valores humanos tradicionales que respeten la dignidad humana. Así, no es suficiente con actualizar la legislación vigente sin más, ya que se es necesario introducir valores morales que podríamos incluir como ética pública en medicina. La Bioética moderna en los Estados Unidos como reivindicación de un derecho civil, el derecho de autonomía de los pacientes frente al tradicional paternalismo médico. El enfoque ético de tres principios, fue establecido a raíz de amplias discusiones sobre problemas biomédicos y ha llegado con gran rapidez a convertirse, tras veinte años de experiencia, en la estructura canónica de la bioética. Los tres principios básicos en la bioética laica moderna son: autonomía, beneficencia y justicia. Estos tres principios morales suelen considerarse "prima facie" es decir, básicos, obligatorios y distintos entre sí. Autonomía es dar valor a las opiniones y elecciones de las personas sin obstruir sus decisiones a menos que produzcan claro perjuicio a otros. Una acción se considera autónoma cuando ha pasado por el trámite del consentimiento informado. Beneficencia es la acción de extremar los posibles beneficios y minimizar los riesgos. Justicia es dar a cada uno según su propio derecho o la imparcialidad en la distribución de riesgos y beneficios. Autonomía, beneficencia y justicia son, en efecto, principios diferentes, y merece destacar la homogeneidad existente entre estos principios que rigen la relación médico-enfermo y los principios de la vida moral. El paciente se rige por el principio de autonomía, el médico y la familia por el de beneficencia y las terceras partes por el de justicia. Los dos primeros tienen que ver con el bien individual y la justicia mira por el bien común. El bien común o bien de todos, es siempre superior al bien de los individuos concretos, razón por la cual, estos principios, además de distintos, guardan entre sí una cierta jerarquía. Estos principios puestos a punto por el informe Belmont sobre una terminología de David Ross, pasaron a convertirse en el esbozo fundamental de toda la bioética a partir del libro de Beauchamp y Childress, Principles of Biomedical Ethics, publicado en 1979. Para estos autores los citados tres principios, más un cuarto denominado no-maleficencia, o evitar el daño, y que incluso debe prevalecer sobre la beneficencia, porque nunca es lícito hacer mal, pero a veces se puede prescindir de hacer el bien, son fundamentales y hay obligación moral de cumplir con todos ellos. Pero los principios de la bioética son, además de distintos y jerárquicos, conflictivos entre sí. Es fácil comprender que la autonomía y la beneficencia entren frecuentemente en conflicto, pero más complicado es entender que ambos sean conflictivos con la justicia. La razón es que el bien individual y el común entran también en conflicto continuamente y, a veces, hay que resolverlo con arreglo al orden jerárquico: 1º justicia, 2º autonomía y 3º beneficencia. En las sociedades occidentales la donación de órganos para trasplante sucede en un contexto con elevados estándares de justicia social y distributiva: la asistencia sanitaria es generalmente universal, la situación de enfermedad o desempleo es compensada económicamente, las facilidades para el tratamiento con diálisis son amplias y las posibilidades de obtención de órganos e intercambio de estos órganos obtenidos en donantes fallecidos son elevadas. Por ello, principios éticos aceptados en países desarrollados, no pueden ser extrapolados sin más, a otras áreas geográficas con graves carencias básicas. La atención a estos principios éticos debería ser equilibrada y no se puede atender totalmente a uno en detrimento de otros. Así, algunos jueces en la actualidad cuestionan el concepto de riesgo que se venía asumiendo en los ambientes sanitarios como normal e inevitable y reafirman los derechos del paciente (autonomía) para exigir una atención sanitaria proporcionada al medio y al momento que le ha tocado vivir. Por ello, si los pacientes tienen derecho a conocer los riesgos y codecidir con el médico aquellos asuntos que conciernen a su salud, el médico tiene que desarrollar una nueva cultura, desterrando la opinión actual que considera incapaz al paciente para decidir ante la complejidad de los procedimientos de intervención, bien porque lo consideran innecesario cuando no una rémora para la consecución del objetivo final que es la curación o el alivio de la enfermedad. A lo largo de la historia reciente del trasplante renal han coincidido con frecuencia, las discusiones relacionadas con temas médico-quirúrgicos conflictivos, como de otros aspectos no-médicos (ámbito psicosocial, económico y ético) y tanto en los primeros años del trasplante renal, como hoy día, surgen numerosas preguntas relacionadas con áreas del conocimiento y de la práctica donde se hace necesario adoptar decisiones que ayuden a resolver (generalmente en poco tiempo) diferentes situaciones límite para que coordinadores y médicos involucrados en los procedimientos de trasplante, no lesionen alguno o varios de los principios éticos básicos anteriormente enunciados. En 1993 la Comisión Interterritorial de la Permanente sobre el Trasplante de Organos del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad elaboró un documento de consenso sobre los "puntos éticos de conflicto que puede general el trasplante de órganos", dictando una serie de normas para que las actuaciones de los profesionales se ajusten no solo a la legislación vigente, sino a los máximos estándares de moralidad y ética.(Tabla I). Dado el espacio limitado concretaremos los comentarios de este trabajo a los tres puntos siguientes: 1. Dilemas éticos por las condiciones del diagnóstico de muerte y por las circunstancias de la extracción. 2. Dilemas éticos por las características del órgano / tejido donado para trasplante. 3. Dilemas éticos por la distribución de los órganos entre la lista de espera.
Dilemas éticos por las condiciones del diagnóstico de muerte y por las circunstancias de la extracción.El diagnóstico de muerte es un problema que se debe valorar principalmente desde un punto de vista científico. Sin embargo, dado que tiene amplias connotaciones religiosas, conceptuales, filosóficas y está tan dramatizado en sociedades occidentales como la nuestra, es preciso atenerse a una serie de normas y actuaciones que eviten cualquier atisbo de ligereza o desconsideración con el propio difunto y con sus familiares más allegados. Se considera fallecido a toda persona que presente cese irreversible de las funciones circulatorias o respiratorias o cese irreversible de las funciones del cerebro completo incluyendo el tronco del encéfalo. La ausencia de latido cardiaco está asociada al concepto tradicional de muerte y en el pasado antes de la publicación de la Ley Española de 1979 era el criterio válido y único para proceder a la extracción de riñones. La descripción de la muerte cerebral como sinónimo de la muerte del individuo y equivalente a todos los efectos científicos, legales y éticos a la muerte cardiaca tradicional, constituyó el factor fundamental para poder incrementar tanto el número de donantes como el de órganos extraídos y tipos de trasplante realizados. Eticamente la posibilidad de donación no debe ser nunca el factor que decida cuando una persona ha fallecido por lo que no se justifica en absoluto aplicar criterios diferentes de muerte según que la persona vaya a ser o no, donante de órganos. Desde el punto de vista exclusivamente ético se plantea en ocasiones si es correcto mantener con ventilación y medidas de soporte circulatorio a una persona con lesiones cerebrales irreversibles pero que no cumple los criterios de muerte cerebral, con la finalidad exclusiva de que vaya a ser donante de órganos. Nuestra opinión al respecto es afirmativa. La mayoría de las personas en España no solo no han dejado constancia de su oposición a la donación sino que son firmemente partidarios de la donación. Por lo tanto, cualquier actuación sobre el fallecido con lesiones cerebrales graves o irreversibles o sobre el fallecido en parada cardiaca que permita la conservación de los órganos mientras se localiza a la familia y se acredita la no-oposición la donación, resulta no solo ético y legal, sino absolutamente trascendente para poder tratar con trasplantes a tantos pacientes con graves e irreversibles problemas de salud. Además el bien de muchos es siempre superior al bien individual y siempre son muchos más los posibles receptores beneficiarios de los trasplantes con órganos extraídos de un único donante.
Dilemas éticos por las características del órgano /tejido donado para trasplante.Ni todos los donantes son iguales ni todos los órganos reúnen características con las que se les podría calificar de excelentes. Cada donante y cada órgano pueden presentar circunstancias especiales, a veces conocidas con facilidad, otras veces tras pruebas diagnósticas y en ocasiones imposibles de verificar que hagan que la calidad de estos órganos o tejidos no sea la mejor de las posibles. En estas condiciones puede no ser fácil asegurar que el órgano trasplantado alcanzará una determinada función y supervivencia. El facultativo responsable del trasplante debería ser capaz de explicar al potencial receptor todas estas peculiaridades para que una vez bien informado pueda ejercer el derecho de autonomía y aceptar o rechazar el trasplante. Aunque no sea fácil concretar las probabilidades de funcionamiento y por tanto del éxito del trasplante, éstas deben superar con creces al riesgo de fracaso. En las circunstancias actuales de grandes avances tanto en aspectos quirúrgicos, como en soluciones de conservación de órganos y con las mejoras de la inmunosupresion, los criterios de selección de donantes se han ido ampliando y en el momento actual es frecuente la utilización de donantes de edad avanzad o con alguna patología asociada que les haga diferentes respecto a los donantes de órganos considerados como ideales. La ampliación de los considerados hasta hace unos años, límites del donante típico de órganos, incluyendo niños de uno a cinco años y fallecidos de hasta 70 o más años, ha sido también en España el mecanismo por el que se ha podido incrementar el número de donantes y trasplantes de riñón e hígado. El 22.3 % de los donantes actuales tienen más de 50 años y la mayoría de estos donantes fallecen como consecuencia de accidente vascular cerebral del tipo hemorragia. La expansión de los criterios de donación ha permitido incluir a donantes con una o varias características que hasta hace unos años se consideraban como motivos principales de exclusión (Tabla II). La "calidad" de los órganos extraídos de estos donantes no ideales está siendo evaluada en el momento actual por numerosos grupos en todo el mundo. En general, se puede asegurar que en el caso del riñón la supervivencia a 2 años de riñones trasplantados con estos criterios es inferior en un 10% a los riñones trasplantados de donantes sin patología asociada y de edad ideal (16 a 45 años). Así mismo, la función renal valorada por la medida de la creatinina sérica es también ligeramente inferior con los riñones límite (2.1 mg/dl que con riñones ideales 1.7 mg/dl). Para conocer mejor la aceptación de este tipo de trasplantes con riñones menos buenos por parte de pacientes en hemodiálisis y en lista de espera de trasplante renal hay que considerar también la diferente calidad de vida de los pacientes trasplantados y en hemodiálisis, que a partir de cierta edad es mucho más llamativa Respecto a los donantes con AgHBs positivo o con Ac VHC positivo que son los encontrados con más frecuencia, parece que pueden ser recibidos por receptores que tengan esta misma condición y los estudios a corto y medio plazo indican que no provocan ningún riesgo asociado al receptor de trasplantes renales. Otros órganos como hígado o corazón la utilización de estos donantes se debe hacer tras una valoración del riesgo-beneficio. Donantes con patología infecciosa tipo bacteriemia o con meningitis tratada parece que en muchas ocasiones son validos para trasplante sin riesgo adicional para el receptor. Donantes de riñones con múltiples arterias, o malformados congénitamente pueden representar algún riesgo asociado de trombosis o disfunción primaria pero que en circunstancias bien evaluadas pueden ser trasplantados sin problemas. Respecto a los órganos procedentes de donantes de edad avanzada se puede decir que cada vez se están trasplantando más. Riñones e hígados se trasplantan de donantes de 65 años o más y con un buen índice de funcionamiento. Ocurre que en ocasiones la edad avanzada no es el único factor de riesgo que debemos evaluar y a veces este factor hay que considerarlo ante la presencia o ausencia de hipertensión, diabetes, arteriosclerosis, isquemias prolongadas, inadecuada hemodinámica en la fase preextraccion, etc. Donantes con tumores son criterios absolutamente excluyentes. Sin embargo algunos tumores del sistema Nervioso Central con mínima o nula capacidad de metastatizar pueden seguir siendo considerado como órganos útiles. En ocasiones se ha trasplantado algún órgano de donantes con algún tumor localizado, por ejemplo adenocarcinoma renal trasplantándose el riñón contralateral, el hígado o el corazón. Incluso se han descrito éxitos en el trasplante de estos riñones una vez que el nódulo tumoral ha sido ampliamente resecado. Pese a los avances en las soluciones de conservación la isquemia caliente y la fría prolongada continúan produciendo lesiones generalmente reversibles llegando en ocasiones a provocar disfunción primaria del injerto con el consiguiente riesgo. Por ello y en ausencia de otras pruebas que permitir asegurar la viabilidad de estos órganos con isquemia superiores a las generalmente admitidas, la prudencia será la norma, evitando el trasplante. Mismo criterio para los órganos de donantes a corazón parado. Los riñones de estos donantes se esta pudiendo comprobar que a pesar de un mayor retraso en la función inicial, no tienen ninguna característica que les impida ser considerados válidos. Sin embargo, los injertos hepáticos de donantes en asistolia, las circunstancias actuales no permiten asegurar de forma absoluta la ausencia de riesgos con estos trasplantes, por lo que se necesitan estudios más profundos en centros seleccionados para acreditar la seguridad y los límites de estos implantes.
Dilemas éticos por la distribución de órganos entre los receptores en lista de espera.Dado que la lista de espera para trasplante renal es la más numerosa y donde se observan grandes variaciones en los tiempos de acceso al trasplante renal, coincidiendo en ocasiones receptores que solo llevan algunos meses en diálisis y otros que han tenido que esperar diez años o más, es donde hay que actuar con más cuidado par evitar polémicas que puedan resultar negativas en los índices de donación. (Tabla III) En el momento actual los criterios de distribución de riñones tienen que ser totalmente objetivos, exclusivamente médicos, de carácter público, aceptados con el mayor consenso posible y basados en normas de actuación que tengan entre sus objetivos el elegir al mejor receptor de entre todos los posibles. Estos criterios tienen que ser verificables, esto es, cuando un facultativo elige a un posible receptor y deja a otros sin trasplante, tiene que ser capaz de clarificar la selección y justificar los motivos de aquella elección y siempre, dos observadores independientes deberían elegir al mismo receptor si aplican idénticos razonamientos. Y finalmente, los criterios aplicados en la distribución de los riñones tienen que ser revisables para que puedan ser actualizados de acuerdo a los progresos y avances médicos. La Tabla IV resume los criterios generales aceptables e inaceptables para distribuir órganos entre la lista de espera. Repartir órganos para trasplante mediante decisiones colectivas formadas por una variedad de profesionales diversos que tuvieran en cuenta variables médicas, técnicas, psicológicas, socioeconómicas, etc. no parece operativo en el caso de los trasplantes de donante cadáver que tienen siempre un tiempo reducido. Sin embargo, hasta hace unas décadas cuando las posibilidades de diálisis en nuestro país eran limitadas, si existió este tipo de "tribunales" para decidir la inclusión o no de cada paciente urémico en diálisis y por ende al trasplante. Aunque el azar sería un criterio neutro en la distribución entre una gran lista de espera, de un recurso escaso como los riñones, es a todas luces injusto por irreflexivo, al no estimar ningún criterio médico y disminuir probablemente, las posibilidades de supervivencia con injertos distribuidos aleatoriamente. La sociedad española tampoco parece dispuesta a aceptar la exclusión de un enfermo porque las administraciones sanitarias le estigmaticen como culpable por haber contribuido a su problema médico (tabaquismo, alcoholismo, nefropatía por analgésicos, etc.). Este juicio ha sido propuesto por las autoridades sanitarias y por algunos colectivo médicos en Gran Bretaña y Holanda recibiendo una clara y contundente respuesta social. Los profesionales sanitarios no debemos hacer ningún tipo de distingo o discriminación por el origen de las enfermedades de los pacientes. Cada caso es una necesidad y merece toda la atención sanitaria y social y no se debe aceptar la exclusión de tratamientos con trasplantes de ciertas patologías y pacientes. No obstante es preciso concretar las exclusiones a la aceptación para trasplante, siempre basadas en razonamientos objetivos y científicamente probados. Se debe considerar inaceptable cualquier distribución de órganos que tenga en cuenta anteriores consumos de recursos. A diferencia de las compañías sanitarias privadas donde muchas prestaciones tienen límite en días de estancia, intervenciones quirúrgicas o gasto económico, los trasplantes de órganos no pueden en ningún caso discriminar aquellos receptores que puedan haber desarrollado complicaciones o enfermedades para las que haya habido que hacer frente con tratamientos caros, complejos o prolongados. (tabla V) Finalmente, se debe de extremar la vigilancia para evitar ventajas por parte de algún paciente que pretende acceder antes al trasplante mediante la estrategia de incluirse en más de una lista de espera. Desde un punto de vista actual los criterios generales sobre los que aceptablemente debería pivotar la distribución de órganos para trasplante renal incluirían: urgencia, beneficio terapéutico, características médicas del receptor y tiempo de espera. La urgencia habría que entenderla como condición que precisaría el tratamiento con trasplante renal en un plazo muy breve que evite la muerte ante la ausencia de otras alternativas terapéuticas. Esta circunstancia es prácticamente inexistente hoy día en trasplante renal y son contados los casos anuales que se presentan en nuestro país. La urgencia también incluiría con ciertos matices, aquellos receptores de edades infantiles o juveniles en los que el daño físico o psíquico producido por un prolongado tratamiento con diálisis sería difícilmente reversible si el trasplante no llega en un corto periodo de tiempo. Criterios basados en el beneficio terapéutico y en la supervivencia del trasplante renal son fácilmente entendibles por obvios. Partiendo de un número pequeño y siempre escaso de órganos para trasplante, es lógico que se deban distribuir entre aquellos receptores que por sus características inmunológicas vayan a presentar una mejor tolerancia y menor posibilidad de rechazo agudo o crónico. Este concepto ha sido defendido por prestigiosos profesionales con la ayuda de grandes estudios multicéntricos que han mostrado siempre mejores supervivencias de injertos renales con relación a menores incompatibilidades HLA. La supervivencia del injerto debería aplicarse además con ciertos matices, porque de lo contrario difícilmente le llegaría un trasplante a un receptor de 65 años quien, simplemente por ley de vida, tendría menos posibilidades de supervivencia a 10 años que un receptor de 45 años; o a un receptor de un segundo trasplante renal que habitualmente tiene menor supervivencia que un receptor de primer injerto. En cuanto a las características médicas de receptor introduciríamos la valoración del nivel de anticuerpos anti HLA desarrollados por anteriores trasplantes, transfusiones o embarazos. La "ventaja" que se les proporciona a estos pacientes solo sirve para equilibrar, en cierta medida, sus posibilidades de trasplante al poder analizarse un mayor número de órganos y primar el resultado de una prueba cruzada negativa. También se puede considerar en la selección compatibilidades respecto al sexo, tamaño del órgano y edades del donante y receptor. Y finalmente la antigüedad. La mayoría de la sociedad entiende que el orden de llegada tiene que ser considerado y valorado en la distribución de cualquier bien escaso. Probablemente está grabado en el subconsciente de la mayoría que pasa o ha pasado por otras estrecheces y limitaciones y que ha sido educado en el respeto al orden de llegada como una categoría fundamental de acceso a un servicio o producto. Cada lista de espera de trasplante renal tendrá que establecer su abanico de antigüedad y bien mediante una distribución por quartiles o por otra estratificación que mediante alguna ponderación equilibre a los más antiguos respecto a los recién llegados. Todos estos criterios comparten éxito, aprovechamiento de recursos y justicia distributiva ya que de acuerdo a los principios generales de bioética del informe Belmont el criterio de justicia es fundamental. Consiste en dar a cada cual según su derecho o imparcialidad en la distribución de un recurso o un tratamiento. Si el médico y el paciente tienen derechos y obligaciones encuadrables perfectamente dentro de los principios bioéticos de beneficencia y autonomía, existen también terceras partes que intervienen siempre en la relación médico-paciente. Ente ellas destacan el hospital, la seguridad social y el Estado que desde muchos puntos de vista, controlan la relación médico-paciente con arreglo al principio bioético de justicia. La relación entre los tres principios básicos de la bioética es sorprendentemente fuerte, siendo posible establecer una correspondencia directa entre ellos: el paciente se rige por la autonomía, el médico y la familia por la beneficencia y las terceras partes por la justicia. La autonomía y la beneficencia tienen que ver con el bien individual, mientras que la justicia mira por el bien común o bien de todos, que es siempre un bien superior al bien de un individuo concreto. Por esta razón se dice que los principios básicos de la bioética moderna además de distintos guardan entre sí una cierta subordinación, de forma que la máxima jerarquía le corresponde a la justicia, después viene la autonomía y finalmente la beneficencia. Cuando un profesional sanitario escoge a un receptor entre toda la lista de espera de trasplante renal, está aplicando el principio de beneficencia; el de autonomía cuando el receptor le otorga el consentimiento a la operación y el de justicia, entendido como igualdad de oportunidades y la responsabilidad ante terceras partes que exigen máxima moralidad en una distribución justa de unos recursos limitados (órganos) que la sociedad en general, le ha confiado para cumplir un fin. En resumen, resulta fundamental que todas las actividades profesionales relacionadas con la donación y el trasplante reúnan los máximos estándares de ética y moralidad. La Sociedad que con el acto de la donación hace posible los tratamientos con trasplantes, tiene que percibir que las actitudes de los profesionales que intervienen en todo el proceso, desde el diagnóstico de muerte a la selección de candidatos o distribución de los órganos, son acordes con planteamientos éticos claros y objetivos.
Bibliografía
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