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¿Cuál es su relación coste/beneficio real?

Esta pregunta debe responderse en función de los beneficios clínicos reales de estos fármacos frente a los costos extraordinarios que origina. En función de los costos originados por otras terapias y que son considerados como aceptables (50.000 $ por año de vida ganada), estas terapias pueden considerarse como eficientes. El abciximab,por ejemplo entra ampliamente dentro de lo razonable con un coste de 5291$ por año de vida ganada. Esto podría significar que a pesar de que 1000 pacientes tratados con abciximab tendrían un coste aproximado de 1.4 millones de dólares, 10 pacientes al año podrían vivir un año más. El tirofiban en el TACTIS TIMI-18 (35), PRISM-PLUS (22) y otros estudios  es una terapia rentable al mejorar notablemente la tasa de complicaciones (Figura 22) Un reciente estudio coste/efectividad demostró que el uso de antagonistas IIb-IIIa tiene un perfil de eficiencia favorable cuando el riesgo de complicaciones (muerte hospitalaria, infarto o revascularización urgente) se estima como alto en intervención coronaria. Weintraub et al (datos no publicados) han mostrado, con respecto al tirofiban, que los costos a los seis meses son similares, a pesar de ser inicialmente superiores, debido a la reducción de complicaciones y reingresos. Los grupos con alteraciones del ST y positivización de la troponina muestran mayor beneficio y costo similar a los seis meses. También el eptifibatide es una opción económicamente rentable en enfermos con SCA  y angioplastia. 

¿Cuál es su ventaja respecto a otros anticoagulantes con otros antitrombóticos?

El estudio CURE  fue un ensayo en el que se usó clopidogrel como tratamiento conservador del SCA sin elevación del ST. Aunque existió una mejoría notable respecto a la morbi-mortalidad, no hubo intervenciones primarias ni precoces. Por otro lado, se desaconsejó el uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa, salvo en la isquemia refractaria o durante la revascularización. Por tanto, este estudio ignora dos de los pilares básicos del tratamiento actual del SCA: la revascularización precoz y el uso de los inhibidores de la GP IIb/IIIa. Finalmente, en cuanto al tratamiento a largo plazo, el resultado es significativo sólo si se tienen en cuenta los episodios ocurridos antes de la revascularización. Así, no se demuestra que el tratamiento a largo plazo con clopidogrel tenga ventajas sobre la pauta de cuatro semanas. Sólo nuevos estudios podrán delimitar que combinación de agentes terapéuticos es superior. Aunque todos los estudios con inhibidores IIb-IIIa se han realizado con heparina no fraccionada, estudios como el ACUTE (datos no publicados) parecen establecer el beneficio y seguridad de su uso combinado con heparina de bajo peso molecular. 

¿Cuál es su utilidad a largo plazo?

Los estudios EPISTENT9, TACTIS TIMI-18 (35),y últimamente ADMIRAL (59) y TARGET (19) (datos no publicados), entre otros trabajos, han evaluado variables a los 6 meses. Estudios recientes han evaluado la  utilidad a largo plazo con abciximab (figura 23) mostrando un efecto favorable. ¿A qué se debe este efecto, si su vida media es corta? Una posible respuesta, todavía en fase de investigación, es que el bloqueo del receptor no sólo tiene efecto antiagregante, también inactiva a la plaqueta en otras funciones que tienen gran relevancia en el fenómeno trombótico e inflamatorio común en la fisiopatología de los SCA. Además, el papel de la microembolización distal y el flujo tisular en la microcirculación está siendo cada vez más conocido (y ahora medible), lo que puede tener trascendencia en la función ventricular, variable que sí influencia el pronóstico a largo plazo. Esta acción, junto a la reducción de ingresos hospitalarios y costes asociados, justificarían su beneficio a través del tiempo.

Conclusiones

Tras exponer lo anterior, las principales conclusiones "de consenso" de esta revisión serían:

 Los inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa deberían usarse en todos los pacientes que reciben intervencionismo coronario,  particularmente aquellos con SCA de riesgo intermedio y alto (angina inestable o cualquier variedad de infarto), y siempre que exista una anatomía coronaria de abordaje arriesgado. Su uso se debería combinar con aspirina y heparina (fraccionada o no).

El uso de troponinas puede delimitar un grupo especial de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse sustancialmente más del uso de estos fármacos, junto con una estrategia invasiva que incluya coronariografía precoz.

Abciximab y eptifibatide están indicados para reducir la incidencia de complicaciones isquémicas en enfermos sometidos a ACTP o stent. Aunque el tirofiban parece inferior al abciximab en este contexto, existen dudas sobre si la dosis usada es la correcta. No se han comparado abciximab y eptifibatide.

El uso de angioplastia primaria o angioplastia facilitada con trombolíticos, asociada a los inhibidores IIb-IIIa y principalmente abciximab, proporciona mejores resultados clínicos y angiográficos que cada una de las terapias aisladas. Su efecto beneficioso puede conseguirse con  un margen aceptable de seguridad.

La retirada precoz de la vaina puede disminuir las complicaciones hemorrágicas y las lesiones vasculares locales.

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