PANEL DE DISCUSION |
Pablo Amair. Nefrólogo. Coordinador de la Sección de Diálisis Peritoneal.
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.
Hospital Universitario de Caracas, Venezuela.
E mail: amair@telcel.net.ve
Antes que nada, quiero agradecer la invitación de compartir con ustedes a traves del internet nuestra experiencia y, les hago el planteamiento de que mas que una “conferencia” sobre adecuancia, mi deseo, es el de presentarles mis impresiones personales acerca del uso del KT/V y abrir espacio a una polémica o mejor dicho, a un intercambio de ideas entre los diversos participantes y así, llegar a un entendimiento, que nos permita un mejor trabajo y por lo tanto una mejor atención a nuestros pacientes.
Antes de hablar de que consiste la adecuación de diálisis creo conveniente definir antes el término “adecuación” y así tenemos:
Mediante la definición del significado de la palabra adecuado, podemos concluir que la adecuación de la diálisis, no es mas que ajustarla a los requerimientos de la persona que la recibe y que por lo tanto cubra las funciones del órgano insuficiente, que en éste caso es el riñón y cuyas funciones, son múltiples, no estando limitadas únicamente que a la depuración de substancias tóxicas sino que también tiene entre otras, la producción de hormonas ( eritropoyetina ), degradación de hormonas ( insulina ), activación de vitaminas ( Vitamina D ), balance hídrico, mantenimiento del equilibrio ácido base y del producto calcio – fósforo.
Ahora bien para realizar una diálisis adecuada, la herramienta mas utilizada, ha sido la cinética de la urea y una de sus derivaciones, ha sido el producto KT/V, donde K es el aclaramiento de la urea de la mambrana de diálisis que se esté usando, T es la duración del proceso de diálisis y V es el volumen del espacio de distribución de la urea en el paciente, por lo tanto el KT/V, solo nos permite conocer la eficiencia con la que estamos removiendo urea del paciente durante la diálisis; su misma fórmula de cálculo, nos plantea también algunas de sus limitaciones, en especial el cálculo del volumen de distribución de la úrea, lo que ha hecho, que algunos autores propongan utilizar mas bien el KT y omitir el uso de la V ( por lo menos en hemodiálisis). Con solamente, valorar el aclaramiento de la urea, no sabemos que pasa con las otras moléculas ni con las otras funciones que realiza el riñón sano, aun mas, cuando medimos el KT/V de urea de un riñón sano, nos da 2.2 diario ( 15,4 semanal ), lo que nos demuestra que aun en remoción de urea el tratamiento dialítico es muy inferior al de un riñón normal, por lo que no es una sorpresa que al aumentar el KT/V en cada diálisis, mejoren los síntomas del paciente y mejore, según algunos autores la sobrevida de los pacientes.
Este punto, la relación de sobrevida con el KT/V, también ha sido objeto de controveresia y en nuestro trabajo presentado en el último meeting de la Sociedad Americana de Nefrología, realizado en Miami, en Noviembre del año pasado, no encontramos diferencia de sobrevida en diálisis peritoneal entre los 222 pacientestratados en nuestro hospital, cuando los agrupamos de acuerdo a su peso cororal y tampoco encontramos correlación entre la sobrevida y el peso corporal, el índice de masa corporal y la superficie corporal, éste hallazgo fue similar entre los pacientes que fallecieron . En un grupo de 50 pacientes que se les determinó un KT/V promedio de 1,6 semanal, tampoco hubo correlación entre la sobrevida y el peso corporal, índice de masa corporal y la superficie corporal, hallazgo, que nos llevó a plantear, que la sobrevida, al no correlacionarse con peso, la masa y la superficie corporal, parámetros que se relacionan directamente con la forma de calcular el KT/V, dedicar nuestro esfuerzo solamente a mejorarlo, sin considerar al paciente y los diversos factores que componen la diálisis en una forma integrada, solo obtendremos resultados parciales. Aprovecho también al compartir con ustedes los hallazgos de mi trabajo, plantearles, que lo repitan con sus pacientes y ver si se reproducen los resultados y planificar su presentacipn en próximas reuniones como un trabajo internacional cooperativo, que de paso, sería muy fácil de realizar.
Como lo dije al principio, mas que una conferencia, es presentar un punto de vista personal y nutrirme con los cometarios que espero se produzcan de los participantes, también, quiero aclarar en forma muy enfática, que mi idea no es quitarle importancia a la utilización del KT/V como una herramienta de trabajo muy útil, pero si establecer, que el KT/V es solamente la punta del iceberg en la adecuancia de la diálisis y que mientras no contemplemos al paciente en su totalidad y solamente midamos un parámetro para evaluar el reemplazo de la función renal,, no lograremos realmente adecuar la diálisis y mucho menos, individualizarla.
Por último, deseando, que ésta reunión no sea sino el incio de otras futuras en las que podamos seguir participando, solo puedo decir
Gracias, hasta pronto y por favor respóndame