Consideramos fracasos de la técnica (FT) a las salidas del procedimiento de diálisis peritoneal,excluyendo :

-fallecimiento

-trasplante renal exitoso

-recuperación de la función renal

Los FT implican la transferencia del paciente a hemodiálisis en forma transitoria o definitiva.Pueden deberse a indicación médica o solicitud del paciente y a motivos muy diversos desde el desarrollo de una peritonitis encapsulante hasta la pérdida del apoyo familiar en un paciente no autónomo.

Se continúa discutiendo si existen diferencias de mortalidad entre hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP),pero no parece haber franco desacuerdo sobre el hecho que la sobrevida de la técnica es mejor en HD que en DP.En las experiencias de Maiorca,las transferencias de DP a HD estuvieron entre el 11% y el 15% de pacientes ingresados mientras entre el 3% y el 7% hicieron el pase opuesto.Resultados de diversos centros de 7 países comunicados en 1996 ,mostraron que en un grupo de cerca de 24000 pacientes el porcentaje que tenía más de 8 años en DP variaba entre el 0,4% y el 15%,con una media menor del 2%.

Por supuesto estas cifras difieren notablemente entre diferentes países y aún entre diferentes centros de tratamiento de una misma región.En gran medida están influídas por el desarrollo local de las distintas técnicas,las disponibilidades de los servicios,el tipo de población tratada,los criterios de selección y hasta factores económicos y sociales.

Los primeros obligan al abandono temporario de la técnica.Gokal señala que en su experiencia las derivaciones transitorias a HD implican que un paciente de DP deba,como promedio pasar 7,6 días anuales en HD.Considera que un centro de DP de 100 pacientes debe esperar tener en todo momento 2 puestos de hemodiálisis ocupados.En nuestro servicio actualmente,sobre una población de 50 pacientes,una media de 2 está en hemodiálisis transitoria.

Los fracasos transitorios pueden determinar situaciones de riesgo cuando el paciente presenta dificultades de acceso vascular o mala tolerancia dialítica en HD.Además deterioran la confianza de los pacientes en el procedimiento y pueden llevar al abandono voluntario definitivo de la técnica.

El fracaso definitivo implica el pase a HD sin retorno previsto a DP.Como luego veremos esto no implica que tecnicamente sea imposible el regreso.En nuestra centro de DP,durante el período 1992-1997 pasaron a HD el 28% de los pacientes.El pase a HD constituyó el 50% de las salidas de la técnica y en más de las dos terceras partes se debió a complicaciones infecciosas.Lameire encontró que de sus transferencias,un 50 % eran debidas a infecciones,un 25% a problemas de ultrafiltración o adecuación,un 14% a causas sociales y un11% a fugas.

Las causas más habituales de fracaso transitorio son las peritonitis refractarias o recurrentes y las infecciones severas del orificio de salida y tunel.En nuestra experiencia ambas están frecuentemente asociadas.Mientras que las peritonitis secundarias a contaminación por error de técnica tienen una mejor evolución y actualmente son cada vez menos frecuentes por los progresos de la conectología,en cambio no se registra un descenso real de las secundarias a infecciones del orificio y tunel,en especial las debidas a staph.aureus.

Como conducta,en las peritonitis refractarias o recurrentes,luego de retirar el catéter es conveniente esperar entre 3 y 4 semanas para intentar el reimplante.Luego se aconseja no reiniciar el procedimiento de DP hasta pasadas dos semanas de manera de permitir una buena cicatrización de la pared y una correcta maduración del trayecto de salida,sin los microtraumas inevitables del procedimiento de cambios-Todo lo expuesto implica que el paciente pase entre 5 y 6 semanas en HD.Por supuesto que en caso de necesidad la DP puede reiniciarse inmediatamente al reimplante,pero parece haber consenso y es también nuestra opinión que el reinicio precoz se acompaña de mayor incidencia de fugas e infecciones del sitio de salida.

En las infecciones del trayecto que no se acompañan de peritonitis la conducta es diferente.En algunos casos el reimplante puede efectuarse en el mismo acto que la extracción,aunque a nuestro juicio es aconsejable esperar la curación de la infección,cosa que una vez retirado el catéter sucede habitualmente en pocos días.En cualquiera de los casos aconsejamos no reiniciar la técnica antes de las dos semanas,por las razones arriba expuestas.

En las peritonitis fúngicas se ha aconsejado hasta ahora el retiro inmediato del catéter,aunque en el momento actual soplan aires de cambio.Hasta ahora nosotros hemos preferido esperar entre 6 y 12 semanas antes del reimplante.

Las infecciones,como ya lo hemos señalado continúan siendo la causa más frecuente de fracaso definitivo del procedimiento de DP.,y la razón de la menor sobrevida de la técnica frente a HD.Ya señalamos que en nuestro centro,las dos terceras partes de los fracasos de la técnica se debieron directamente a causas infecciosas.

En los pacientes con frecuencia elevada de peritonitis (a nuestro juicio actualmente 1 episodio cada menos de 12 meses) debemos valorar realmente si la DP le aporta más beneficios que perjuicios.El riesgo de muerte( en nuestra experiencia un 4%),el deterioro nutricional,los costos de hospitalización y medicación,el peligro de desarrollo de peritonitis esclerosante,son algunos de los factores a tener en cuenta.

Luego de peritonitis micóticas o de peritonitis bacterianas de pobre evolución,es frecuente que se desarrollen bridas y adherencias que comprometen la mecánica del procedimiento,haciéndolo inviable.

Así por ejemplo solo uno de nuestros 8 pacientes con peritonitis micótica pudo volver a DP,y aunque en menor escala, esta situación distó de ser rara en pacientes con peritonitis refractaria o recurrente,especialmente en aquellos en los que el catéter debió ser retirado en el curso del proceso infeccioso.

Hay pacientes que comenzaron DP aún siendo malos candidatos: portadores rinofaríngeos y de piel de Staph. Aureus con frecuentes piodermitis,portadores de diverticulosis colónica,portadores de ostomías abdominales,etc.Creemos que en estos pacientes,apenas comienzan a presentarse procesos infecciosos vinculados a la técnica,la DP debe ser replanteada.

Por otra parte la repetición de procesos infecciosos puede llevar al paciente a decidir abandonar definitivamente la técnica.

Durante el desarrollo de peritonitis se produce un aumento de la capacidad de transporte de la membrana lo que determina una disminución de la ultrafiltracion por la disipacion mas precoz del gradiente osmotico generado por la glucosa (falla de tipo I).Habitualmente esta alteración retrocede en pocos días,pero en algunos pacientes puede persistir hasta semanas después de curada la infección.El intento habitual de mantener la ultrafiltración recurriendo a un plan más hipertónico tiende a mantener o agravar el problema:en realidad se han descrito alteraciones similares por el uso continuo de planes muy hipertónicos en ausencia de peritonitis.El proceso puede revertir,para lo cual es aconsejable el reposo peritoneal,transfiriendo al paciente a HD.Si ello no es posible puede intentarse la DP intermitente,dejando al peritoneo "seco" durante 8 a 12 horas diarias.

En nuestra casuística este problema fue poco frecuente;siguió a menos del 1% de las peritonitis y solamente en dos casos lo pudimos atribuir al uso continuo de baños hipertónicos.La reversión se produjo en lapsos muy variables.

Durante el período de reposo se debe testar el peritoneo ,en forma mensual,con pruebas como el PET de Twardowski o el test del tiempo APEX de Verger.

El tipo más descrito es la llamada falla de tipo I de la membrana.Observaciones de pacientes con varios años de DP parecen indicar que es esperable en muchos de ellos un aumento definitivo de la transferencia de solutos con la consiguiente disminucion de la capacidad de ultrafiltración.,secundaria a alteraciones morfológicas del peritoneo .Es de interés revisar los trabajos del Dr. Selgas y su equipo,a este respecto.Este proceso se vería acentuado por peritonitis,planes hipertónicos y otras noxas de la membrana peritoneal.

Se observará en el PET de estos pacientes una relacion D/Do de glucosa de 0.25 o menos a las 4 horas,marcando la disipación del gradiente osmótico.Asimismo aumentan los D/P de urea y creatinina.En el test del tiempo Apex,se observa un acortamiento del mismo.

Más raramente la incapacidad de UF puede deberse a un aumento de la reabsorción linfática y peritoneal (falla de tipo III) o a una caída de la transferencia transcelular de agua (falla de tipo IV).El aumento de la reabsorción podría vincularse a aumentos de presión intraabdominal o a episodios reiterados y graves de peritonitis.La caída de la transferencia de agua transcelular podría deberse a alteración de los acuaporinos por la glicación no enzimática ,debida a los altos tenores de glucosa.Una falla de este tipo ha sido señalada desde el inicio en pacientes diabéticos.

Nosotros no hemos observado cambios significativos e irreversibles en la modalidad de transporte en la gran mayoría de nuestros pacientes,y solo dos pacientes (1 cada 2000 meses-paciente) perdieron definitivamente la ultrafiltración luego de peritonitis de evolución tórpida.Sin embargo debemos remarcar que no es una población muy numerosa (n=176),que pocos pacientes han pasado de 5 años en la técnica,que los pacientes con episodios reiterados de peritonitis se derivan bastante precozmente a HD y que evitamos el uso sostenido de planes hipertonicos.

En la falla de tipo I puede intentarse conservar la pobre UF con recambios de permanencia corta.Su carácter de altos transportadores de solutos hace posible que dichos planes no perjudiquen demasiado la depuración a pesar del menor tiempo de contacto.Obviamente no parece apropiado el uso de planes hipertónicos dado que como hemos señalado esa hipertonicidad agrava aún más el fallo.

En pacientes sin funcion residual y alto peso corporal puede ser imposible lograr adecuadas dosis de depuración y la técnica debe ser abandonada.

Algo muy importante es recordar que como señala el Dr. Selgas,este fallo puede ser la primera etapa en el desarrollo de una peritonitis esclerosante,por lo que estos pacientes deben chequearse periodicamente para determinar si al fallo de la UF no se agrega un fallo de depuracion.,evidenciado por el deterioro de los D/P de urea y creatinina.

Constituye el llamado fracaso de tipo 2 de membrana.

El tipo más descripto es la llamada peritonitis esclerosante y encapsulante,un cuadro de extrema gravedad,cuya mortalidad varía según las distintas series entre 50% y 90%.Se caracteriza por el desarrollo de fibrosis,bridas y adhesiones peritoneales llevando a un compromiso grave del transito digestivo,con carácter progresivo,se interrumpa o no la dialisis peritoneal.

Una forma de menor gravedad sería la fibro-esclerosis peritoneal,sin componente inflamatorio y sin franca progresión a la encapsulación de las asas.La verdadera incidencia de esta forma es muy dificil de precisar y para algunos autores algún grado de alteración de esta naturaleza está presente en los pacientes con años de diálisis peritoneal.Podemos considerar que existe en realidad un continuum desde esclerosis y fibrosis leves hasta la forma encapsulante progresiva.La expresión final sería la resultante de un continuo proceso de agresión-reparación peritoneal,en que intervienen modulando múltiples factores,inclusive genéticos e inmunitarios.En ese sentido debemos ver a la DP como Oreopoulos,Gotloib,Breborowicz y Dobbie : un proceso de injuria crónica para la membrana peritoneal.

De cualquier modo en la etiología se han descripto muchos factores,como el uso de dializados con acetato,el contacto de antisépticos con el peritoneo,el uso de betabloqueantes,el abuso de soluciones hipertónicas en peritoneos hiperpermeables,etc., aunque la causa más frecuentes serían las peritonitis,en especial las muy graves y recurrentes.

La incidencia de la forma más grave ha sido diversamente valorada-.Un estudio japonés que abarca casi 7000 pacientes tratados entre 1980 y 1994 muestra incidencia menor del 1%.Hendricks reporta 3.5 casos cada 1000 años-pacientes y Selgas 10 casos en 325 pacientes tratados entre 1980 y 1997.Un estudio australiano mostró que se presentó en el 1,9%de ptes. con menos de dos años y en el 19.4% de pacientes con 8 y más años de diálsis,remarcando el tiempo de exposición del peritoneo como factor de gran importancia.lLas discrepancias pueden explicarse por varios factores,como diferencias en el criterio diagnóstico,.Asimismo es de destacar que este cuadro puede presentarse luego de la derivacion del paciente a hemodiálisis.Nosotros no hemos observado ningún caso en más de 350 años-pacientes de experiencia.

En la evolución clínica aparece primero una falla de ultrafiltracion,seguida luego de una caída de los D/P de urea y creatinina es decir una disminución del transporte de solutos debida a la disminución de la superficie de intercambio.Desde el punto de vista bioquímico se han detectado algunas hallazgos de interés potencial,como la disminución progresiva de la concentración de CA-125 glicoproteína en el efluente peritoneal.Es frecuente la producción de ascitis y la aparición de hemoperitoneo.Las formas graves se continúan por alteraciones de la mecánica,por atrapamiento de liquido,y por la aparicion de oclusiones intestinales,deterioro nutricional,etc.

¿Qué hacer con la DP? Se ha señalado que la evolución de las formas graves no varía si se suspende o continúa con el procedimiento,aunque finalmente la propia evolución hace imposible la técnica.La lisis quirúrgica de la adhesiones,con fines de conservar la DP se ha mostrado como contraproducente,reservándose para casos de oclusión intestinal

.Algunos grupos están trabajando con planes de farmacoterapia que incluyen corticoides,inmunosupresores o tamoxifeno,reportándose casos con respuestas favorables.

Evidentemente lo fundamental es la prevención de esta complicación;

Lo primero es insistir en la disminucion de la incidencia de peritonitis:cuando esta se presenta el tratamiento debe ser agresivo y es necesario el uso de heparina intraperitoneal

Repensar la insistencia en el procedimiento de DP en aquellos pacientes con alta tasa de peritonitis.

Evitar el uso excesivo de planes hipertónicos .

Un avance de relevancia sería el uso de soluciones más biocompatibles que las actualmente usadas,pero con su misma efectividad.

Cuando se detectan caídas de la UF atribuibles a falla de tipo I,utilizar el concepto de descanso peritoneal,dejando a la membrana recuperar su fisiología.

Un aspecto a discutir es la idea de mantener lavados con heparina cuando se retira el catéter o se suspende el tratamiento en el curso de una peritonitis refractaria con el fin de impedir el desarrollo de fibrosis .

La alteracion de la membrana peritoneal no la produce en forma aislada,aunque Selgas ha referido la disminución en pacientes con varios años en DP,luego de sufrir episodios de peritonitis aparentemente benignos.Nosotros solo hemos visto un paciente con una franca caída de los D/P sin cambios en la transferencia de glucosa,luego de varios años en diálisis y con una baja tasa de peritonitis.Este problema puede determinar la imposibilidad de seguir la DP en determinadas circunstancias.Muchos pacientes de elevado peso corporal y escasa o nula función residual,comienzan a veces DP con dosis de depuración "border line".Ha sido señalado reiteradamente y es nuestra experiencia habitual que en DP los pacientes se sobrehidratan alcanzando pesos corporales muy alejados del inicial,y ello,en la mayoría con excelente tolerancia y normotensión. Al mismo tiempo hemos observado que los pacientes que entran a dialisis peritoneal con obesidad,en ausencia de complicaciones,tienden a agravar dicho trastorno.Cuando se agregan estos dos factores,sobrehidratación y aumento del peso real,un paciente inicialmente "border line" puede transformarse en un paciente francamente hipodializado,en el que ningún plan razonable de DP resulte adecuado.

El desarrollo o el agravamiento de una desnutrición es una complicación posible de la DP.Entre los factores implicados se señalan;anorexia vinculada a la distensión abdominal y a la absorción de altas cantidades de glucosa;pérdidas proteicas,agravadas durante las peritonitis,así como a las consecuencias múltiples de un estado inflamatorio crónico como debe ser considerada la dupla uremia-diálisis.En los casos graves cuando no hay factores reversibles ajenos a la técnica,se impone el pase a HD que generalmente es definitivo.Para nosotros no se trató de una complicación frecuente;un solo caso en 176 pacientes.

Los pacientes obesos no son buenos candidatos para DP.En nuestra experiencia tienden a aumentar más aún el peso real.A ello se agrega el estado de sobrehidratación "estable" descrito en esta técnica y que en estos pacientes es difícil de valorar en la práctica clínica corriente.Cuando no hay una función residual renal relevante se llega a situaciones de infradiálisis que requieren el abandono definitivo de la DP.

Laparoscopías: tal como lo recomienda Goel es conveniente esperar al menos dos semanas antes de reiniciar la DP ,siempre que no se sumen otras contraindicaciones por el procedimiento efectuado.Nosotros al intentar reiniciar DP a las 48 horas tuvimos fugas,por lo cual adoptamos el protocolo precedente,sin inconvenientes.Si la HD no es posible puede recurrirse a DP automatizada con bajos volúmenes.

Laprarotomías:la conducta depende del tipo de procedimiento quirúrgico efectuado..Refiriéndonos a la pared los cirujanos sugieren un período de tres a cuatro semanas,pero en reparación de eventraciones o en pacientes malnutridos es preferible esperar entre 4 y 6 semanas.También en estos casos es aplicable pero solo en caso de necesidad la alternativa arriba mencionada de la DP con bajos volúmenes.

No es raro que luego de cirugías de reseccion visceral abdominal se desarrollen bridas que obliguen al abandono definitivo de la técnica.Cuando queden ostomías permanentes y en la cirugía vascular aórtica con prótesis parece indicado el abandono definitivo.

La rutina del procedimiento de DP puede determinar un agotamiento del paciente (burn out") o de quien le asiste en el mismo.Esto se traduce en errores de técnica,omisiones,etc. con consecuencias como peritonitis,infradiálisis, sobrepeso,etc.

Esta situación debe evaluarse por parte del equipo y puede ser salvador un pase temporario a HD.Sería algo asi como" vacaciones de DP".

Los pacientes no autónomos pueden perder temporariamente su apoyo.Hemos visto situaciones que deben ser evitadas,como un caso en que quien efectuaba los cambios designó y entrenó por su cuenta a un tercero quien pasó a encargarse de la técnica sin una correcta preparación,lo que fué seguido a los pocos días por una severa peritonitis.

Un elemento esencial para la prevención de estos problemas es una adecuada interrelación erntre el equipo,el paciente y sus allegados,que permita detectar este "agotamiento" antes que se exprese en hechos como el señalado más arriba.

El aumento de la presión abdominal favorece la presentación de hernias,de las cuales las más frecuentes son las inguinales y las umbilicales.

Su prevalencia se ha estimado entre el 2% y el 25%.En general se comunica una prevalencia mayor para niños.

Como ya ha sido señalado,las hernias deben corregirse con cirugía y el paciente derivado a HD durante unas 4 semanas.En caso de necesidad podrán acortarse los plazos con DPA utilizando volúmenes bajos,durante la noche.En el caso de hernias diafragmáticas debe preferirse la derivación a HD definitiva,quedando como alternativa la DPA con bajos volúmenes.

La recidiva de las hernias sugiere el pase definitivo a HD.

Obviamente una medida fundamental es la correcta evaluación por el equipo de los puntos herniarios antes del implante y la corrección quirúrgica de ser necesaria.La aparición de hernias inmediatas al comienzo de la terapia trasunta muchas veces una incorrecta valoración previa.

La prevalencia de fugas ha sido muy diversamente valorada,con cifras que varían entre 4,6% y el 27%.En nuestro servicio se dio algún episodio de fugas en el 11,6% de los pacientes.

Señalamos que en nuestro servicio todos los catéteres se colocan en forma quirúrgica.

Dentro de las diversas topografías,las fugas "externas",es decir por el orificio de salida y la herida quirúrgica fueron precoces y creemos deben ser vinculadas con problemas de técnica quirúrgica,malnutrición y/o comienzo muy precoz de la técnica.En nuestra experiencia,derivados los pacientes a HD o intentando DP con bajos volúmenes ningun paciente hizo abandono definitivo.

Las fugas hacia la cavidad pleural las vimos en 5 casos (1 cada 649 pacientes-meses),en el 3,1% de los pacientes.La prevalencia comunicada varía entre el 1,6% de Nomoto y el 10% de Chow.La presentación clínica en todos los casos incluyó dolor pleurítico de escasa intensidad,tos y disnea,con disminución del volumen de dializado drenado. En todos los casos fueron a derecha y aparecieron en forma tardía,por lo menos a varios meses de iniciado el procedimiento.Los pacientes se derivaron a HD o a DPA con bajos volúmenes,y luego de tiempo variable (de 4 a 18 semanas) todos menos uno retornaron a DPCA.No se intentó ninguno de los procedimientos de pleurodesis propuestos.En ningún caso hubo complicaciones graves derivadas de la ocupación pleural,y el diagnóstico fue clínico,radiológico y por el estudio del líquido pleural, que mostró una glucosa muy superior a la plasmática.

Hubo cuatro fugas a genitales externos,tres de ellas solucionadas con pase transitorio a hemodiálisis y ligadura del conducto peritoneo-vaginal.Un paciente decidió abandonar la DP voluntariamente luego de la complicación.

Observamos dos casos de fuga por vagina,asociadas a fuga a genitales externos.En ambos casos hubo un problema mecánico,con obstrucción de salida y falta de prevención de las pacientes que siguieron infundiendo líquido.La interpretación fue la de permeación tubaria y la situación se solucionó en ambos casos con la ligadura tubaria,luego de salida transitoria de una paciente a HD y el pase de la otra a DPA con bajos volúmenes.Para el diagnóstico se utilizaron la inyección de azul de metileno intraperitoneal,la ecografiá convencional (que no aportó nada) y la tomografía computorizada.

En suma las fugas determinaron solamente dos pases definitivos a HD (1 cada 1622 meses –pacientes),lo que confirma que esta es una causa poco frecuente de fracaso definitivo de la técnica y en ningún caso determinaron situaciones de riesgo vital.

Distintos factores,entre ellos el deseo de obtener mejores resultados de sobrevida de la técnica,pueden hacernos olvidar que en el tratamiento de la IRC disponemos de tres técnicas,que no son antitéticas sino complementarias,que ninguna es siempre la mejor para cualquier paciente,y que es la técnica la que debe adecuarse al paciente y no al revés.

El fracaso de la técnica no significa el fracaso del equipo tratante y no debe significar el fracaso del tratamiento del paciente.No debemos mejorar la sobrevida de la técnica a costa de la sobrevida del paciente o del deterioro de su calidad de vida.

En este momento,la conducta adecuada para disminuir realmente las salidas parece ser mantener la integridad del peritoneo por el mayor tiempo posible:

a)reduciendo aún más la tasa de peritonitis y perfeccionando su tratamiento

b)desarrollando soluciones de diálisis con mayor biocompatibilidad

c)desarrollando técnicas de diálisis que permitan aumentar la depuración y la ultrafiltración sin interferir con el confort del paciente y con la integridad del peritoneo.

Por lo menos en nuestra experiencia,resulta crucial un aspecto;la reducción de las infecciones del orificio de salida y túnel que directamente o por las peritonitis secundarias se han constituído en la principal causa de fracaso de esta técnica.