Participan de esta mesa

• los Dres.
  • Ema Burgstaller,
  • Daniel Perez,
  • Anabella Rebori,
  • María Cristina Verocay,
• las Licenciadas en Enfermería
  • Mariela Vieira y
  • Gabriela Hekimian,
• la Licenciada en Psicología
  • Bettina Caporale
• y la Asistente Social
  • Carmen Amaral,

.A partir de 1981 y por una ley nacional, en el Uruguay se dispone de recursos financieros para cubrir los tratamientos de sustitución crónica de la función renal en toda la población de la República.Los recursos son administrados por una entidad mixta (pública y privada) que recoge los aportes de toda la población y los distribuye entre los efectores de los actos médicos.Ello ha permitido que a la fecha estén en tratamiento dialítico más de 650 pacientes por millón de habitantes,la tasa más alta de América Latina,con exclusión de Puerto Rico.

A comienzos de la década de los 80,la hemodiálisis estaba mucho más afirmada que la diálisis peritoneal en casi todo el mundo.Ello determinó que en Uruguay tomara la delantera,lo que se mantiene hasta hoy,en que casi el 95% de los pacientes dializados están en hemodiálisis.

De los pacientes en DP,el 90% está en DP continua ambulatoria.

Esta desproporción entre HD y DP determina seguramente diferencias en la seleccción de los pacientes y en la movilidad entre las distintas técnicas,con sus consecuencias en los resultados.

En Uruguay,la diálisis peritoneal es hoy una técnica de alternativa frente a la Hemodiálisis.

COMORBILIDAD CARDIOVASCULAR EN DIALISIS PERITONEAL

Dra.Ema Burgstaller

Es un hecho bien conocido que la población en diálisis crónica tiene un riesgo de muerte varias veces superior al de la población general y que las complicaciones cardiovasculares son su principal causa de fallecimiento.

En el Registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión para 1993,las afecciones cardiovasculares fueron responsables del 42,5% de las muertes de causa conocida,lo que es similar a los datos de otros registros:Japón (1992) 50.4% , EEUU(1988-90) 52.6% , EDTA (1992) 52%. A ello debe agregarse la tendencia de los últimos años a ingresar a diálisis pacientes de edad muy avanzada,en quienes la prevalencia de la patología cardiovascular es elevada.

Se destaca la importancia de la patología cardiovascular como mayor predictor de muerte,pero especialmente se está insistiendo en la significación de las alteraciones de ese aparato previas al ingreso a diálisis crónica,como marcadores del pronóstico vital.

Un análsis de la población tratada en nuestro centro mostró que mientras los pacientes no diabéticos sin antecedentes cardiovasculares mayores al ingreso a DP tenían 1 muerte cada 219 meses,aquellos que habían padecido un evento cardiovascular mayor ( infarto de miocardio,accidente vascular encefálico,amputación de causa vascular)previo a su ingreso a diálisis tenían una muerte cada 48,5 meses. En toda la población de nuestro servicio,las afecciones cardiovasculares fueron la causa directa de la muerte del 70% de los pacientes.

Es un potente predictor de muerte en estos pacientes.Como sabemos la HVI se asocia a trastornos del ritmo,en especial arritmias ventriculares,cardiopatía isquémica y muerte súbita de causa cardíaca, y además que en su progresión lleva a la cardiopatía dilatada y la insuficiencia cardíaca congestiva.

La HVI en su forma concéntrica es consecuencia fundamentalmente de la elevación crónica de la presión arterial. Otro elemento patogénico es la disminución de la elasticidad aórtica,que en estos pacientes está vinculada a la edad y al tiempo en diálisis

La HVI excéntrica estaría vinculada fundamentalmente a hipervolemia,estados hiperdinámicos ( anemia,fistula arteriovenosa,valvulopatías) y a las fases avanzadas de la cardiopatía hipertensiva.

En los pacientes renales,como vemos se pueden sumar varios de los factores patogénicos de HVI.En este tipo de pacientes existe a menudo una larga historia de hipertensión,sobrehidratación y anemia .En DP, y especialmente en DPCA, existe en gran número de pacientes un estado de sobrehidratación aparentemente muy bien tolerado ,aunque realmente no sabemos cual puede ser su efecto deletéreo a lo largo de los años.

Se ha señalado que la propia uremia,independientemente de factores como la hipertensión ,el hiperparatiroidismo y la anemia, puede tener un rol en el desarrollo de esta alteración,y es de destacar la aparición de HVI en algunos de nuestros pacientes normotensos en diálisis,sin anemia franca ni hiperparatiroidismo.

Expondremos un análisis de nuestros pacientes,con una media de edades de 46.8 años al ingreso a DP, de sexo femenino en un 52% y una media de tratamiento en DP de 45.6 meses al corte.El porcentaje de diabéticos era de 22%.Es de destacar que la mitad de nuestros pacientes provenían de hemodiálisis.

En la población analizada,mediante ecocardiograma transtorácico diagnosticamos HVI previa al ingreso a DP en el 43.5% y en un 55.8% al corte.

Los factores más relacionados fueron hipertensión arterial y edad,pero reiteramos que en varios pacientes apareció HVI o empeoró la ya existente a pesar del buen control de la presión arterial,incluso en algunos pacientes que nunca habían tenido hipertensión.

En los casos en que hubo mejoría,muy pocos,medió el control de la hipertensión arterial.

Se ha señalado el rol positivo que podrían jugar los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina,tanto al lograr el control de la hipertensión como aún en pacientes normotensos o en dosis sin efecto sobre la presión arterial.

Un hallazgo frecuente en estos pacientes fué disfunción diastólica del ventrículo izquierdo,acompañando especialmente a la HVI concéntrica. Dados que los cambios de volemia, especialmente en DPCA son mínimos,esta alteración no tiene la misma relevancia que en HD en cuanto a la tolerancia del procedimiento.Un rol en la génesis de esta disfunción diastólica puede tener la fibrosis miocárdica de la uremia,que es una alteración primaria,es decir no secundaria a necrosis y que además es favorecedora de arritmias.Se ha señalado el efecto favorecedor o desencadenante que tiene el hiperparatiroidismo en este proceso.

 La presencia de calcificaciones valvulares es un factor de riesgo principalmente como asociadas a alteraciones del ritmo cardíaco y a disfunción valvular.

En nuestra población estaban presentes en el 21.7% de los pacientes al ingreso a DPCA y en el 39.5% al corte.La válvula más comprometida fue la mitral.

La edad,la diabetes y el tiempo en diálisis fueron los factores de riesgo para su desarrollo. No encontramos relación estadísticamente significativa con los valores de fosforo y calcio plasmáticos,ni con la presencia de hiperparatiroidismo severo,en discordancia con la mayoría de las series.Sin embargo debe tenerse en cuenta que los valores de calcemia y fosfatemia se consideraron en cortes semestrales,lo que no descarta períodos prolongados con producto fosfocálcico elevado.

La presencia de calcificaciones vasculares ha sido reportada con distinta frecuencia.

En nuestra serie un 9,5% de pacientes las presentó al comienzo elevándose al 36% al corte,con una prevalencia muy aumentada en diabéticos,y fuertemente asociada a isquemia grave de miembros inferiores y amputaciones. Hubo correlación con hipertensión arterial,edad y tiempo en diálisis, además de lo señalado para la diabetes,no encontrándose vinculación con los valores de fosfatemia y calcemia ni con la existencia de hiperparatiroidismo severo,aunque también aquí valen las consideraciones efectuadas en el parágrafo anterior.

La presencia de dislipidemias es frecuente en los pacientes en insuficiencia renal crónica y en los tres métodos de tratamiento de sustitución de la función renal.Algunas diferencias en relación al tipo de dislipemia se han señalado según los pacientes se encontraran en tratamiento dietético,en HD , en DP o en TR.

En nuestra serie no pudimos determinar un patrón típico,aunque debemos considerar que muchos pacientes venían de años de HD.De cualquier modo el 40% de los pacientes comenzaron DP con algún tipo de dislipemia,y un 57% la presentaba al corte.Es de señalar que no había diferencias significativas entre los pacientes provenientes de HD y los de tratamiento no-dialítico.

Con estos elementos no llama la atención que al ingresar a DPCA un 6.7% de los pacientes había presentado por lo menos un episodio de infarto agudo de miocardio,porcentaje que se elevó al 11.1% al corte.Dado que hubo varias muertes súbitas sin diagnóstico es probable que ese porcentaje sea aún mayor.

El porcentaje de cardiopatía isquémica ( CI ) superaba el 15% al corte,considerando solamente para este diagnóstico los datos clínicos típicosConocemos además la frecuencia de la CI silente en estos pacientes,en especial en diabéticos..

Aparentemente la evolución de la cardiopatía isquémica es particularmente severa en los pacientes en diálisis.Además de los factores ya bien conocidos, como hipertensión arterial,hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis miocárdica primaria,anemia y dislipidemia tienen también relevancia la hipoalbuminemia y la hiperhomocistinemia.También es conocido el hecho que la hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica,lo que puede ser muy relevante en estos pacientes sometidos a una "sobrecarga" de glucosa permanente.

 Es importante recordar,como señala Ritz, que la CI puede verse en estos pacientes con arterias coronarias patentes,vinculada a enfermedad microvascular o a la disminución de la reserva por las alteraciones ya señaladas.

 Claudicacion intermitente dolorosa de miembros inferiores y amputaciones

La arteriopatía isquémica de miembros inferiores es un marcador de mal pronóstico vital y ha sido considerada como contraindicación relativa para dialisis peritoneal,señálándose diversos factores como posibles responsables de la mala evolución.En nuestra población al ingreso había un 6.7% con CID que pasó al 22.2% al cierre,momento en que un 15.5 % había requerido cirugía de amputación.La mayor parte de los amputados eran diabéticos.

Es dificil determinar si la evolución pudo haber sido mejor en hemodiálisis dado que en todos los casos se trataba de pacientes con múltiples factores de riesgo,en los que destacaban edad,antecedentes de hipertensión,calcificaciones vasculares severas,hipotensión arterial permanente y muy especialmente diabetes.

Al ingreso había 2.2% de pacientes con AVE previo,porcentaje que pasó al 8.8% al corte.Durante el período en DP todos los accidentes fueron de tipo isquémico.

Debe preocupar la hipotensión sostenida en pacientes con severa patología cardiovascular como favorecedera de los accidentes isquémicos,aspecto sobre el que ha insistido Miguel Riella.

Llamando evento cardiovascular mayor a infarto agudo de miocardio,accidente vascular encefálico o amputación de causa vascular,para esta población hubo una prevalencia de 15.5% previo a su ingreso a DP.

La comparación de esta prevalencia con la esperable en una población de la misma edad (media de 46.8 años ) y sexo, sin falla renal, es claramente indicadora de la severa morbilidad que enfrentamos.

Es interesante señalar que si bien la prevalencia de estos eventos era algo mayor para los pacientes procedentes de hemodiálisis no había diferencias estadísticamente significativas con la de los pacientes procedentes de tratamiento médico,si corregimos para edad y diabetes..

Su rol ya ha sido señalado extensa e intensamente.En nuestra población,al ingreso a DP el 75.5% estaba hipertenso o normotenso con medicación.Al cierre ese porcentaje había bajado al 46.7%, es decir que el 53.3% estaba normotenso sin medicación.

A pesar de ello varios pacientes normotensos habían visto empeorar su HVI como ya lo hemos señalado.

Debe señalarse que ninguno de los pacientes en los que persistía la hipertensión tenía cifras muy elevadas y que no hubo episodios que pudieran catalogarse como emergencias hipertensivas,o como complicaciones agudas de la hipertensión arterial..Asimismo si efectuamos registros prolongados,los pacientes en diálisis peritoneal muestran menores variaciones de la presión arterial que sus pares de hemodiálisis.

Se ha señalado el rol de marcador de riesgo de muerte que tiene la hipotensión en los pacientes en diálisis.Se interpreta que esta hipotensión representa en general etapas avanzadas de cardiopatia en fase de dilatación,sin embargo existe otro grupo de pacientes en los que la función cardíaca no está deteriorada,pero mantienen valores muy bajos de PA.Esta situación determina una mala calidad de vida pero asimismo puede estar asociada a la elevada tasa de accidentes vasculares isquémicos que registramos al igual que otros autores.

Un problema de real significación son los pacientes que sin estar deshidratados ni hipovolemicos,están hipotensos habitualmente.En un reciente artículo,Tzamaloukas y Oreopoulos señalan que quizás los valores de presión arterial considerados "normales" para la población general puedan ser "insuficientes" en pacientes con patología vascular,anemia y otras alteraciones propias de la uremia y de la DP

El problema es aún de más dificil manejo cuando a esta hipotensión se asocia sobrehidratación.

Un aspecto a discutir es la comprobación que en algunos pacientes en DP la ingestión de glucosa puede determinar hipotensión ortostática,lo que sugeriría algún rol del hiperinsulinismo en este trastorno.

Se ha señalado el mal pronóstico de la hiperfosfatemia.Quizás se insiste menos en la hipopotasemia que frecuentemente presentan los pacientes en DP.Si bien se trata de valores mantenidos,sin los descensos bruscos más típicos de la hemodiálisis,puede ser terreno fértil para las alteraciones del ritmo cardíaco,y quizás este trastorno esté en la base de muchas muertes súbitas .

Dr. Caporale:para comenzar la discusión de estos aspectos,quisiera Ud. hacer alguna reflexión?

Dra.Burgstaller:Como vemos nuestra experiencia es similar a la comunicada por los colegas.Esta población ingresa con una elevada morbilidad cardiovascular ,y si bien podemos mejorar algunos factores con el tratamiento dialítico,hay otros que persisten y quizás hay otros que se deterioran o incluso introducimos nosotros con la terapia.

Parecería que cualquier esfuerzo para mejorar el pronóstico de estos pacientes debe comenzar por una adecuada prevención ya en las primeras etapas de la enfermedad renal,con el contralor de la hipertensión arterial y las dislipemias,ambos factores bien conocidos de agravamiento de las nefropatías y arteriopatías,y luego ya en la fase de falla renal crónica,agregar el control de la anemia, el metabolismo fosfo-cálcico,la sobrehidratación (que como ya se señaló creemos que tiene más problemas que los aparentes en DP) y podemos discutir también el rol de la homocisteína.

En el caso particular de Uruguay debemos tener en cuenta la muy elevada prevalencia de hipertensión arterial en la población general,el hecho que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el país,y que Uruguay , comparativamente ,el mayor consumidor de proteínas de origen animal del mundo.

Teniendo en cuenta la prevalencia y gravedad de las complicaciones cardiovasculares en la diabetes,un aspecto esencial es el estricto contralor de los estos pacientes desde el comienzo de la enfermedad.Aunque ha habido una sostenida mejoría en la sobrevida de los diabéticos en diálisis en los últimos años y en todo el mundo,todavía su pronóstico vital es francamente peor que el de los no diabéticos.

Surge la necesidad del trabajo en equipo, que considere al paciente como un individuo perteneciente a una familia, a un grupo social, a una comunidad; además de sujeto de acción médico-terapéutica. En ese accionar, nuestro centro de diálisis está integrado por un equipo multidisciplinario de salud integrado en forma permanente por:

El objetivo del asistente social es "contribuir a un mejor aprovechamiento de la asistencia médica, mediante el empleo de técnicas y métodos científicos específicos, destinados a que las personas puedan superar las desventajas individuales y de su medio social".

-Los objetivos se insertan en los propósitos generales del servicio,enfocados desde el punto de vista de las necesidades, expectativas y problemas sociales buscando promover, prever, recuperar y rehabilitar la salud a través de un buen manejo de la técnica.

-Orientar al equipo de salud aportando al estudio las variables socioeconómicas que inciden en el procedimiento, localizando, identificando, controlando o eliminando aquellos que retardan o impiden el logro de los objetivos de salud y a la plena utilización de los servicios, así como localizando e identificando los que favorecen su logro.

-Orientar y capacitar a los pacientes, a sus familia y a la comunidad en general en los problemas consecuentes de la enfermedad con el fin de que se asuman con agentes de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud.

-Participar en la formulación, la ejecución y la evaluación de políticas de salud.

En la investigación-diagnóstico , se da un proceso metodológico en forma no siempre ordenada y completa:

1-Investigación o estudio social primario, que implica un primer contacto con el paciente y o familiares. A través de estas entrevistas se trata de recoger todos los datos posibles acerca del problema actual del paciente, sus antecedentes personales y familiares, sus recursos.

2- El diagnóstico social primario que tiende a describir la situación de la manera más completa y objetiva posible, establecer relaciones causa-efecto y valorar la ayuda técnica que el Servicio ofrece.

Con estos elementos se establecerá:

3- Un plan de tratamiento de la urgencia social; resolución del problema social inmediato en primer lugar, y si el caso así lo requiera, la orientación, coordinación con otros servicios.

4- Evaluación permanente de nuestro trabajo.

La entrevista es nuestro instrumento fundamental, considerándola como "un campo de trabajo en el cual se investiga la conducta y la personalidad del entrevistado".

Con respecto a los NIVELES DE ACCIÓN, se valoran todos los pacientes y se programa tratamientos específico con cada uno de ellos.

Cuando aparece la enfermedad, esos roles se van a ver afectados, lo que provocará a su vez otras difunciones sociales; familiares; económicas; laborales; que tendrán una incidencia distinta según la edad, el sexo, la ocupación lugar del paciente en el medio familiar, el nivel cultural, los recursos disponibles.

El Servicio Social se enfrenta a personas en diferentes situaciones:

Es importante la valoración de la vivienda y del desempeño del paciente, con respecto al procedimiento en su medio habitacional, integrado al programa conjunto de educación continua con enfermería.

Se evalúa la viabilidad del procedimiento en domicilio y/o lugares laborales, los cambios necesarios y la educación al respecto. La entrevista con la correspondiente valoración domiciliaria es el instrumento fundamental.

Se sostiene que cualquier paciente si su condición física así lo permite puede acceder al procedimiento de DP. En una primera instancia no dependería de su condición social, económica, familiar. Estaría más comprometido por las dificultades intelectuales y psiquiatricas si el sostén familiar no existe.

Planteado así, el procedimiento sería muy sencillo y nuestra participación sería independiente del procedimiento en sí. Bastaría la colocación del catéter y el aprovisionamiento del material en domicilio.

Pero para que aquel concepto inicial sea viable, se debe tener conocimiento de la realidad que rodea al único responsable directo del procedimiento, que no es otro que el propio paciente. Como equipo debemos conocer, la realidad personal, cultural, familiar, económica, habitacional, vecinal y comunitaria de cada paciente en particular.

La labor como profesional es transmitir un diagnóstico situacional. El desafío es elaborar un programa educativo, donde el pte. y/o su familia logren el compromiso necesario. Ello nos permitirá crear condiciones adecuadas que nos garanticen la mayor confiabilidad en el procedimiento.

Con ello se siguen varios objetivos: bienestar y rehabilitación del paciente, conformidad familiar, viabilidad del procedimiento en sí, reducción de complicaciones, menor costo económico para el paciente y el sistema sanitario.

En base a ello programamos nuestro trabajo con la utilización de varias técnicas.

A nivel del paciente se procede a un registro básico utilizando una ficha estandarizada de datos que incluye diversas variables, la que se recoge a través de una entrevista institucional semi-estructurada, individualizada y privada. Se obtienen aquí los datos primarios de la variable vivienda que nos permitirán decidir una valoración domiciliaria previa urgente al procedimiento de DPCA, o programada. En ambos casos se utiliza en la entrevista domiciliaria un registro básico a través de una ficha de datos que nos permite corroborar los datos aportados por el paciente en la entrevista institucional, con respecto a las condiciones, comodidades y percepción del paciente sobre la vivienda con la técnica de observación directa.

En la entrevista domiciliaria interesa observar todos los pasos del procedimiento. Desde la forma en que se calienta el material hasta el desecho del mismo. La observación del procedimiento y del rol que juegan los integrantes de la familia contribuyen al diagnóstico social del sistema familiar.

Relevamos el papel que tiene la presencia y distribución del material en el domicilio. Se observó que muchas veces no contamos con la ambientación ideal, el espacio que ocupa el material en domicilio no es un problema menor.

Retomando el trabajo en equipo, planteamos la siguientes etapas para minimizar las dificultades e introducir cambios:

1. Contacto desde la predialisis con el equipo de salud de nefrología.
2. Educación del paciente por diversos medios.
3. 3- Revisiones regulares de la evolución de los pacientes.
4. Atención permanente a una comunicación adecuada.
5. Relevamiento y supervisión domiciliarias.
6. Sistemas comunitarios de apoyo y seguimiento.
7. Actividades y participación en grupos de pares

La rehabilitación del paciente en diálisis debe plantearse en diferentes planos. Hay que tomar en cuenta el status previo del paciente en cuanto a capacidad física, grado de satisfacción en su trabajo, nivel de educación y solidez de sus relaciones sociales y personales habituales.

La rehabilitación se habrá logrado si el paciente vuelve a percibirse dentro de su contexto de la forma lo más parecida posible a la anterior de su estado de dolencia y enfermedad.

El fin último es poder registrar al paciente desempeñando los roles que lo identifican como persona funcionante dentro de su contexto socio-familiar.

ADECUACION DE DIALISIS PERITONEAL EN NIÑOS.¿HAY DIFERENCIAS CON LOS ADULTOS?

Dra. Anabela Rebori

Dr. Nelson Caporale-.Dra. Rebori,en los últimos tiempos parecería que los nefrólogos de adultos estamos llegando a un acuerdo en cuanto a cuales son las dosis mínimas de diálisis necesarias, la diálisis "adecuada",y se recomienda dosificarla usando los aclaramientos semanales de urea y creatinina.¿cuál es la situación en Pediatría?

Dra. Rebori-estrictamente hablando "adecuado" significa "igual", por tanto diálisis adecuada parece significar que el procedimiento es igual o casi igual a la función del riñón normal. Esto obviamente es imposible de lograr en la época actual.El concepto restringido de diálisis adecuada se refiere corrientemente al uso de determinados aclaramientos como marcadores,fundamentalmente los de urea y creatinina,pero es obvio que un procedimiento realmente adecuado implica mucho más que el control humoral,debiendo incluir el control tensional,el estado nutricional,hematológico,el bienestar síquico del paciente y su rehabilitación social,familiar,y en niños es además fundamental tener en cuenta el desarrollo pondoestatural y madurativo.

Aún limitándonos al concepto restringido,este puede ser un término bastante confuso,significando desde una dosis de dialisis que mantenga al paciente con vida hasta una dosis que podríamos llamar óptima por encima de la cual no se obtengan ulteriores beneficios para el paciente,en ningún aspecto..

En adultos se han establecido valores considerados como mínimos imprescindibles de dosis de diálisis en especial sobre la base de análisis de sobrevida,el marcador más "fuerte" para valorar un procedimiento médico.

Tomar la misma línea de conducta en niños no permite llegar a conclusiones dado el relativamente reducido número de niños en diálisis, la muy baja mortalidad,y el corto tiempo de tratamiento dialítico por la alta tasa de trasplante.

A veces se tiene la tendencia a considerar al niño como un adulto de baja talla y peso reducido, olvidando el crecimiento que establece una diferencia fundamental.El crecimiento podría ser uno de los marcadores de la adecuación de diálisis si no fuera por que está influido por muchos otros factores que no dependen estrictamente del tratamiento dialítico instituido.

Con respecto a los marcadores señalados(el aclaramiento semanal de urea,normalizado sobre agua corporal total y el aclaramiento semanal de creatinina normalizado sobre superficie corporal), los análisis efectuados en adultos por ejemplo el del CANUSA y teniendo en cuenta lo que es la función renal normal podría inferirse que los resultados mejorarían cuanto más se aumentaran sus valores.

En adultos se ha visto sin embargo, que los llamados "altos transportadores" que habitualmente tienen altos KT/V y aclaramiento de creatinina , tienen una sobrevida del paciente y de la técnica menor, quizá vinculada a las dificultades de la ultrafiltración intrínsecas al transporte elevado de solutos.En niños los altos transportadores ,con elevados marcadores de depuración parecen tener mayores dificultades de crecimiento.

Estos datos obligan a ser cautos en relación al concepto antes señalado en el sentido que" más diálisis es mejor" y nos muestran hasta que punto estamos lejos de conocer todas las implicancias de este tipo de tratamientos.

Por otra parte las dificultades bien conocidas en adultos para adoptar normalizadores (agua corporal total, peso real,ideal y seco) se agravan más en niños. Las tablas disponibles están tomadas de niños sanos y muestran una amplia variabilidad lo cual se agrava en portadores de insuficiencia renal crónica en los cuales pueden discordantes peso, talla y edad.

Con respecto al cálculo de V,el agua corporal total,nosotros usamos la fórmula de Mellits y Cheek.Las fórmulas de Watson y Hume son totalmente inadecuadas para niños y adolescentes pequeños.Las estimaciones de V por porcentaje del peso real son útiles solo si no hay deshidratación o sobrehidratación significativas.

Para DPCA se ha sugerido que por el momento se adopten para los niños los mismos valores que en los adultos, es decir un KT/V de urea de 2.1 y un clearance de creatinina de 60-70 litros/semana,refiriéndonos a DPCA.Los valores para las otras modalidades en realidad se extrapolan sobre estos,y son mayores .En adultos esos valores permiten un adecuado control nitrogenado en pacientes en equilibrio metabólico que ingieran entre 1 y 1.2 g/kg de peso de proteínas día.

El problema se plantea considerando que los requerimientos proteicos del niño son francamente superiores. No debemos olvidar que en este aspecto los aclaramientos tienen una utilidad relativa. En el KT/V de urea se expresa la relación entre la urea del dializado y la plasmática,por lo cual dos pacientes pueden tener el mismo valor con azoemias tan discordantes como 1 gr. y 3 grs por litro.

Podemos analizar el caso de un niño de 20 kg de peso sin función renal residual al que se intenta tratar en un programa de DPCA.Su DP de urea a las 6 hs es 0.9. La ingesta proteica solicitada es de 40 grs. Toleraremos como máxima una urea plasmática 1.60. El análisis del equilibrio nitrogenado es el siguiente,(utilizamos una de las múltiples fórmulas existentes,simplemente como aproximación):

N ingerido =N de la urea del dializado + pérdidas insensibles + aminoácidos del dializado+proteínas del dializado+N incorporado por anabolismo.

Las pérdidas insensibles y los aminoácidos del dializado se toman de estimaciones.Las proteínas del dializado las consideraremos despreciables. Si el niño no está en una fase de crecimiento activo,el último factor es 0.

Por tanto : 6.4=N de la urea del dializado + (20x 0.025 + 0.5/3 )+ 0

N de la urea del dializado= 5.74

Esto equivale a 13.3 grs de urea. Dado que aceptamos como máximo una urea plasmática de 1.60 y el D/P es 0.9, la urea del dializado va a ser de 1.44; lo cual requerirá de 9.23 litros de dializado,para mantener el equilibrio entre ingresos y egresos del nitrógeno.

¡El KT/Vu correspondiente a este situación es de 4.8!

Otra aproximación puede hacerse siguiendo a Warady.Por gramo de proteínas ingerido (por encima de 0,5 grs./kg. peso /día )se necesitan 225 ml./kg. peso/ día de aclaramiento de urea para mantener la urea plasmática por debajo de 25 mmol/litro,alrededor de 1,5 grs. litro.

Si a un niño de 30 kgrs. de peso le indicamos una dieta con 2 grs./kgr/día,necesitaremos 10.1 litros diarios de aclaramiento de urea,es decir más de 70 litros semanales.

Esta valoración cambia si estamos en fase de crecimiento porque parte del nitrógeno ingerido se incorpora en la nueva masa corporal. Aún así sabemos que salvo excepciones la tasa de crecimiento de éstos pacientes es inferior a la de los niños sanos.En realidad el retardo del crecimiento que es característico de la insuficiencia renal crónica en el niño,se mantiene aunque mejore,tanto en diálisis peritoneal como en hemodiálisis y aún en los trasplantados,seguramente por factores diversos.

En la mayoría de nuestras observaciones las ingestas proteicas elevadas requieren altas tasas de diálisis para mantener azoemias en valores aceptables. 

Así por ejemplo, refiriéndonos a dos de nuestros pacientes en DPCA una niña con una ingesta proteica de 1.6 gr/kg/día necesitaba un KT/V de 3 para mantener una azoemia de 1.6 grs./litro y un niño con una ingesta de 1.7 requería un KT/V de 3.7 para mantener una azoemia de 1.5. La primer paciente presentaba una tasa de crecimiento aunque inferior a la normal para su edad, no así el segundo que tenía un peso y una talla estacionarios.

Obviamente estas dosis solo pueden lograrse en pacientes con función residual relevante,por lo menos con los actuales esquemas de DP.En la DPA la posibilidad de mayores volúmenes se ve contrabalanceada por la caída de los D/P,muy especialmente si los pacientes no son transportadores rápidos.La disminución o desaparición de la función residual obliga a fórmulas bizarras o hace inadecuada la técnica.

Con respecto al aclaramiento de creatinina estamos de acuerdo que cuando existe función renal,el clearance residual debe hacerse con la semisuma de los clearances de urea y creatinina.

Un problema de significación lo constituyen las discordancias entre el KT/VU y el aclaramiento de creatinina,aspecto que luego podemos discutir.En los niños cuyo peso es inferior al esperable para la talla,se tiende a sobrestimar el KT/V de urea sobre el C Cr,dado que el bajo peso influye más sobre V que sobre la superficie corporal.

Cuando la función renal es muy relevante,aún usando la semisuma de aclaramientos ya mencionada,se dará el efecto opuesto.También puede haber diferencias teniendo en cuenta el tipo de membrana peritoneal y la duración de los recambios dado que el transporte peritoneal de urea es siempre más rápido que el de creatinina.Cuando se usa DPA la discordancia entre ambos marcadores puede ser muy marcada,si los intervalos de permanencia son muy cortos y los pacientes no son transportadores rápidos.Una buena depuración de urea puede acompañarse de una insuficiente de creatinina y fósfatosEn esos casos deberá optarse por fórmulas que aseguren uno o más recambios prolongados (día húmedo).

En los adolescentes,las ingestas requeridas son menores,lo que permite un adecuado control humoral con dosis de diálisis más cercanas a las de los adultos.

Dr. Caporale-¿Cómo podemos calcular la ingesta proteica diaria,en la práctica clínica corriente?

Dra. Rebori-El cálculode la ingesta proteica puede hacerse en la práctica clínica por 2 vías:

• la encuesta dietética.
• la estimación de las pérdidas nitrogenadas.

La encuesta dietética plantea muchas dificultades:es posible y a veces con una gran exactitud en niños pequeños con madre bien dispuesta o practicamente imposibles en adolescentes poco colaboradores.

En adultos,diversas fórmulas permiten calcular el total de pérdidas nitrogenadas; dado que no existe crecimiento en juego, si el paciente no está en anabolismo (por ej, en un período de recuperación de peso y masa muscular) o en catabolismo entonces es lícito inferir que la ingesta proteica será igual al equivalente en proteínas de dichas pérdidas.

Las fórmulas toman habitualmente en cuenta el nitrógeno de la urea del dializado y de la orina, el de las proteínas perdidas en el dializado y la orina, agregándose un estimado por las pérdidas nitrogenadas de piel, faneras, heces, sudor y por las pérdidas de aminoácidos en el dializado,como es ejemplo la fórmula que utilizamos en nuestro primer ejemplo.Pero estas estimaciones fueron previstas en observaciones para adultos y no hay pruebas de su validez estricta en niños.

El resultado es normalizado por el peso, planteándose la discusión sobre cual peso elegir, el real o el ideal. En muchas circunstancias es muy útil usar ambos y analizar las discordancias,especialmente cuanto más diferencias haya entre el peso real y el ideal..

En niños y adolescentes debemos contar con el factor crecimiento; el anabolismo es difícilmente valorable pero en principio determina que la ingesta real sea superior a la medida por las pérdidas.

El problema es que al no saber cuanto nitrógeno es el incorporado, no podemos cuantificar realmente la ingesta proteica,salvo utilizando técnicas que no están a nuestro alcance en la práctica corriente.

Para niños hay una fórmula desarrollada por Edefonti para valorar las pérdidas nitrogenadas,que por lo menos en nuestra experiencia ha concordado bastante bien con encuestas dietéticas:

PCR (PNA)= [ 1,1 (N urea dializado + N urea orina) + 0,535 + (0,9 X Sup. Corporal ) ]X 6,25

La elección de la fórmula es fundamental teniendo en cuenta las diferencias que pueden determinar.Por ejemplo,en dos de nuestros pacientes:

Como vemos las diferencias son muy marcadas,pero las fórmulas de Randerson y la de Teehan fueron establecidas para adultos.

Un aspecto de gran importancia introducen algunos estudios que muestran que el aumento de nitrógeno corporal total está estrechamente vinculado a la ingesta calórica.

Algunas observaciones en pacientes nuestros con tasa de crecimiento francamente deficitaria, mostraban un deficit relativo de aporte calórico comparado con el aporte proteico.Este es un hallazgo relativamente frecuente en otras series,y obliga a insistir en este aspecto que uno considera generalmente solucionado por la absorción de glucosa obligada del liquido de diálisis.

Dr. Caporale-Usted conocerá el hecho que en muchas series sobre pacientes adultos puede observarse también una importante proporción de pacientes con el mismo problema,es decir que a pesar de la absorción de glucosa del liquido de diálisis la ingesta calórica es insuficiente,comprometiendo la síntesis proteica.

Volviendo a la ingesta proteica,nuestros pacientes adultos pueden estar bien nutridos con ingestas entre 1 y 1,2 grs. por kilo de peso diarios.Usted habló de aportes de 1,5;1,6 y 2 gramos...

 Dra. Rebori-Obviamente los requerimientos son muy distintos y varían de acuerdo a la edad y por supuesto también a la situación nutricional.En niños menores de 3 años nos manejamos con no menos de 2,5 grs.,entre esa edad y pre- púberes por encima de 1,5 y en la pubertad alrededor de 1,5 grs.Es decir que hay prescripciones que doblan la ingesta de los adultos.

Dr. Caporale-¿para comenzar la discusión,que reflexiones haría?

Dra. Rebori-1º )Los marcadores habituales de dosis de dialisis como KT/V y aclaramiento de creatinina son importantes pero no son suficientes para considerar adecuado un tratamiento.

2º )En términos generales los niños y adolescentes al requerir un mayor aporte proteico requieren una dosis de diálisis mayor que las establecidas para adultos, pero esto no significa que esas dosis elevadas impliquen un mejor tratamiento en otros aspectos o que incluso no presenten facetas desfavorables.

3º)Es indudable que la multiplicidad de aspectos a tener en cuenta obligan a la consideración permanente de todos los verdaderos marcadores de calidad de tratamiento.

  Toda enfermedad crónica representa una fuente continua de malestar y vulnerabilidad psicofísica, así como la sensación irreversible de tener que convivir en forma permanente con la idea de la muerte. Si bien el tratamiento dialítico, y en nuestro caso la DP, permite a los pacientes mantenerse con vida y en muchos casos rehabilitarse adecuadamente, la morbilidad aún persiste en alto grado, determinando muchas veces un importante deterioro en su calidad de vida.

Entre las principales fuentes de malestar psicológico se encuentra la dependencia frente al tratamiento y a la propia enfermedad, ya que si bien el paciente puede encontrarse asintomático por períodos prolongados, la amenaza de recaídas y de un agravamiento progresivo es inevitable.

No solamente los aspectos psicológicos individuales están alterados (descenso en la autoestima, riesgo de presentar síntomas como tristeza, temor, irritabilidad y sindromes psíquicos como depresión y ansiedad), sino que las áreas laboral, económica, social y familiar resultan también perjudicadas:

a) en el área laboral, el progresivo deterioro del enfermo puede ocasionar un descenso en su rendimiento y capacidad de trabajo, sobretodo en las ocupaciones que requieren un esfuerzo físico; en estos casos el paciente deberá modificar su fuente de ingresos, y cuando esto no es posible, quedará inhabilitado para trabajar debiendo recibir una pensión que lo transforma en un discapacitado, con las importantes repercusiones psicológicas y sociales que esto conlleva

b) en el área social, el paciente muchas veces tiende a aislarse en forma progresiva de su entorno habitual, ya sea para evitar compartir espacios que ahora debe restringir (ingestas, ejercicio físico, viajes) o porque teme ser rechazado o discriminado por sus allegados, siendo éste un aspecto de especial relevancia en pacientes jóvenes

c) en el área familiar, la necesidad de convivir diariamente con el tratamiento a través del contacto con el material de diálisis, las modificaciones espaciales e higiénicas que esto impone, la adecuación a los horarios de los recambios, la imposibilidad de realizar viajes prolongados, así como las modificaciones dietéticas muchas veces determinan conflictos; a esto se agrega la significación que para el paciente tiene el tener que desempeñar el rol de enfermo en la familia, sobretodo cuando se trata del padre, ya que se produce una necesaria inversión en el anterior funcionamiento intrafamiliar.

Por otra parte, la DP requiere del enfermo un alto grado de autonomía y responsabilidad, lo cual si bien en cierto sentido puede resultar beneficioso ya que le otorga cierto control sobre su cuerpo y su enfermedad, en muchos casos, y sobretodo cuando aparecen complicaciones de la técnica, el tratamiento se convierte en una fuente de estrés, y esa responsabilidad puede fácilmente transformarse en culpa cuando el enfermo siente que pudo haber tenido cierta participación en dicho fracaso (ej. descuidos que provocaron una peritonitis). Por otra parte, en individuos con una personalidad dependiente, la necesidad de autotratarse determina una importante fuente de malestar, siendo esto aún más difícil en pacientes que debieron ser transferidos desde HD por complicaciones en los accesos vasculares, ya que el sostén que brindaba el centro asistencial, el equipo de salud y los demás pacientes es ahora sustituído por controles menos frecuentes.

La presencia del catéter peritoneal, así como la distensión abdominal y en algunos casos el aumento de peso representan también una fuente de malestar, sobretodo en mujeres jóvenes, ya que implica una modificación del esquema corporal con la consiguiente herida narcisista que esto determina.

La psicopatología en los pacientes en DP, así como en todos los enfermos orgánicos, se vuelve más difícil de evaluar debido a la coincidencia de muchos de sus síntomas con aquellos propios de los trastornos mentales. La astenia, la anorexia, el insomnio, las dificultades de concentración, las alteraciones digestivas son ejemplos de la sintomatología que aparece en estos pacientes y que no necesariamente implican una alteración psíquica. Por ello se vuelve necesario indagar con mayor profundidad y otorgar más relevancia a la sintomatología de tipo ideacional y afectiva, como ser los cambios en el humor, descenso de autoestima, ideas de culpa, deseos de muerte e ideas de autoeliminación, pesimismo, pérdida del interés y la capacidad de disfrute, temores o preocupaciones excesivos.

Cuando efectivamente se diagnostica un trastorno psíquico, éste repercute directamente sobre la evolución de la enfermedad ya que el paciente seguramente descuidará su tratamiento. Esto implica un aumento de la sintomatología orgánica con el consiguiente agravamiento del sindrome mental, ya que al percibir su mayor morbilidad física, el enfermo sufre psíquicamente aún más.

De ahí la necesidad e importancia de realizar un adecuado diagnóstico de este tipo en forma precoz, ya que el tratamiento psicológico y psiquiátrico redunda en una mejoría tanto psíquica como física del paciente. Por otra parte, al tratarse de pacientes crónicos, quienes por definición nunca volverán a recuperar su anterior estado de salud, la mejora en su calidad de vida debe transformarse en nuestro principal objetivo.

En nuestro servicio de DP, la evaluación sistemática de todos los pacientes se realiza a través de entrevistas clínicas semiestructuradas. De detectarse un trastorno psíquico, se instrumenta el tratamiento más adecuado, el cual puede consistir en un seguimiento periódico con un enfoque psicoterapéutico, acompañado en algunos casos de indicaciones farmacológicas realizadas por el psiquiatra del equipo asistencial.

De un total de 60 pacientes entrevistados, 32 (53.3 %) mostraron una adecuada adaptación al tratamiento; 12 (20%) presentaron sindromes depresivos; 8 (13.3 %) presentaron trastornos adaptativos con síntomas ansiosos y depresivos (2 de ellos al comienzo del tratamiento), y 8 (13.3 %) fueron vistos por incumplimiento del tratamiento. De esto resulta una prevalencia de morbilidad psíquica del 46.7%, si consideramos que el incumplimiento del tratamiento implica una inadecuada adaptación a la enfermedad, y por ende una alteración psicológica.

Dentro del primer grupo de pacientes (adecuada adaptación), si bien no se diagnosticaron sindromes clínicos específicos, pudieron detectarse síntomas aislados, tanto ansiosos como depresivos. Entre los primeros se encuentran los trastornos del sueño, mientras que de los segundos se destacan los trastornos del apetito y la astenia. Los mencionados síntomas pueden estar determinados por la propia insuficiencia renal, así como por las patologías frecuentemente asociadas a la misma (diabetes, insuficiencia cardíaca, anemia) y trastornos funcionales como la hipotensión; de ahí que al no estar asociados a otros síntomas significativos, no fueron considerados como parte de un trastorno psíquico.

Por otra parte, en este mismo grupo se detectaron problemáticas comunes causantes de estrés y malestar continuo en relación con el tratamiento. Entre estas las principales son: a) el temor a las infecciones b) el temor a requerir hospitalizaciones c) el temor a tener que regresar a hemodiálisis en aquellos enfermos que transitaron con dificultad por dicho tratamiento d) el tener que vivir pendientes del procedimiento por los breves intervalos entre los recambios d) la dificultad para viajar o realizar actividades prolongadas fuera de su casa.

Con una menor frecuencia de lo esperable, y más que nada en pacientes de reciente ingreso al servicio, es el catéter peritoneal el que provoca mayor rechazo, tanto por la modificación del esquema corporal que introduce, como por las conductas aprehensivas que genera, y en algunos casos por un descenso en el deseo y la actividad sexual. Con respecto a esto último, los trastornos en la esfera sexual solamente constituyeron un motivo de consulta en un caso aislado; sin embargo, a través de la aplicación de un cuestionario estructurado se detectó dicho trastorno en el 50% de los pacientes. Si bien las alteraciones sexuales pueden tener una etiología orgánica, existen factores psicógenos coadyuvantes, como son la vivencia de ser un enfermo crónico, la necesidad de seguir un tratamiento continuo y el temor a perder el atractivo sexual frente a la pareja.

La llamativa diferencia entre el alto número de trastornos detectados a través del cuestionario y la baja prevalencia de consultas de este tipo puede explicarse por la resistencia de los pacientes a hablar espontáneamente de este tipo de alteraciones.

Dentro del grupo de los sindromes depresivos, 4 de estos pacientes presentaron episodios depresivos menores que requirieron seguimiento psicológico, 4 presentaron episodios mixtos ansioso-depresivos, requiriendo tratamiento farmacológico paralelo (que resultaron efectivos); 2 presentaron episodios depresivos mayores crónicos, negándose a recibir un tratamiento psiquiátrico por lo cual su sintomatología persistió, si bien con una moderada remisión; 1 paciente instaló un cuadro depresivo mayor con síntomas psicóticos (alucinaciones visuales y acústico verbales de tipo paranoide con pérdida del sentido de realidad), por lo que requirió una internación psiquiátrica transitoria, y 1 paciente presentó un episodio depresivo mayor con intenso componente ansioso y agitación psicomotriz, por lo que recibió internación domiciliaria. Estas dos últimas pacientes fallecieron antes de que el tratamiento farmacológico pudiera resultar efectivo; por otra parte, presentaban antecedentes psiquiátricos que agravaban su pronóstico terapéutico.

Dentro del grupo de trastornos adaptativos, todos ellos presentaron síntomas ansiosos y depresivos que requirieron seguimiento psicológico sin necesidad de ser medicados, remitiendo posteriormente.

Dentro del grupo de pacientes con un mal cumplimiento del tratamiento, 3 de ellos presentaban frecuentes transgresiones dietéticas, y 5 presentaban un incumplimiento general, incluyendo ausentismo a los controles médicos, demoras en la realización de los exámenes paraclínicos y transgresiones en la toma de medicación. En estos casos se trabaja en dos niveles: por un lado en forma individual con el paciente y en muchos casos también con la familia, y por el otro en la interconsulta con el médico, recomendando la mejor forma de establecer el vínculo con el paciente. Es de destacar que este tipo de pacientes son los de más difícil abordaje, ya que al transgredir en su tratamiento tampoco acceden fácilmente a realizar un seguimiento psicológico, lo cual evidentemente complica su pronóstico y altera su relacionamiento con el equipo asistencial. Paradojalmente, la autonomía que en muchos casos resulta tan beneficioso para los enfermos, en estos pacientes se transforma en un importante factor de morbi-mortalidad.

PERITONITIS DE CAUSA QUIRÚRGICA EN DIÁLISIS PERITONEAL

La gran mayoria de P.,es secundaria o bien a infecciones del orificio de salida y túnel subcutáneo,o bien a contaminación por errores de realización de la técnica.Por ser de tratamiento médico,las denominamos "peritonitis médicas"(PM).

En cambio,un pequeño grupo,es debido a patologías intraabdominales que requieren de tratamiento quirúrgico, por lo que las denominamos " peritonitis quirúrgicas"(PQ).

Las PQ en pacientes en DP son poco frecuentes ,pero de difícil diagnóstico y alta mortalidad ,por lo que algunos autores las han catalogado de "catástrofes abdominales".

.Varios autores han publicado su experiencia,intentando poder determinar precozmente la etiología quirúrgica de esta.Tzamaloukas es el que ha presentado mayor casuística con 26 casos de PQ.

Pueden presentar características clínicas y paraclínicas iniciales similares a las PM habituales en DP ,llevando a retardar la necesaria resolución quirúrgica

A veces elementos clínicos como dializado fecaloideo,diarrea con dializado,o aumento de aire libre en la cavidad abdominal orientan rapidamente al diagnóstico, pero son muy infrecuentes.

Un elemento clínico de relevancia , puede ser el de un cuadro doloroso abdominal que persiste varios días con dializado cristalino antes de la aparición de líquido turbio.Segun Steiner la cristalinidad del dializado no descarta el diagnóstico de PQ.

Los antecedentes del paciente adquieren especial relevancia:enfermedad diverticular,litiasis biliar,hipotension habitual en pacientes con arterioesclerosis severa,etc.

Otros aspectos como intensidad del dolor,fiebre,repercusión sobre el tránsito digestivo,aunque son más severos en las PQ no sirven más que como apoyos al diagnóstico.

En cambio la repercusión sobre el estado hemodinámico si debe hacer sospechar una PQ.

Cochran aconseja el uso de la peritoneografía con tomografía computada,como herramienta útil para el diagnóstico diferencial entre PM y PQ.

La bacteriología puede ser orientadora al encontrarse flora polimicrobiana o gérmenes entéricos o extraños,

En la evolución es característica la mala respuesta a la terapia antibiótica.

Tanto Cochran como Miller,recomiendan que frente a la refractariedad al tratamiento habitual con agravamiento del paciente o a la presencia de organismos entéricos debe retirarse en forma urgente el catéter peritoneal y realizar laparotomía exploradora.

Un subgrupo de particular importancia dentro de las PQ de pacientes en DP es la gangrena intestinal o infarto intestino mesentérico no oclusivo,con una mortalidad reportada de 83% al 100%

Esta entidad ha sido comunicada más frecuentemente en hemodiálisis que en DP y se ha atribuido a excesiva o rápida ultrafiltración en pacientes con enfermedad ateromatosa aórtica,hipotensión habitual que se agrava con el ortostatismo.

Analizamos los episodios de peritonitis ocurridos en nuestro servicio en un período de 10 años con 144 pacientes,76 hombres y 68 mujeres,con una edad promedio de 51 años y una experiencia total de 3619 meses/paciente,con un tiempo promedio de 25.1 meses de permanencia en DP (rango de 1 a 90 meses).

27 pacientes (18,7%) eran diabéticos.

En el período analizado hubieron 194 episodios de peritonitis,( 1 cada 18,6 meses/paciente).

De las 194 peritonitis,186 fueron catalogadas de PM (1 episodio cada 19.4 meses/paciente) mientras que las PQ fueron 8 (1 episodio cada 451,5meses/paciente).

La bacteriología de las 194 peritonitis informó:

Las causas de las PQ fueron 6 episodios de infarto intestino mesentéricoy 2 perforaciones diverticulares.

Cuando analizamos la población que sufrió las PQ vemos que 6 eran mujeres y 2 hombres con una edad promedio de 58,6 años (40 a 82 años).

De los 8 pacientes,7 procedían de hemodiálisis crónica,con un promedio de 7,1 años de tratamiento (2 a 13 años).

Siete de 8 pacientes tenian antecedentes cardiovasculares.

Cuatro de 6 pacientes tenían PAS habituales inferiores a 100 mm de Hg y usaban una concentración de dializado promedio de 3,2% de dextrosa.

Tres de 6 pacientes presentaban hematocrito inferior a 25%.

Todos los pacientes tenían escaso tiempo en DP, cuando desarrollaron la PQ (promedio de 10 meses).

La semiología de los episodios de PQ mostró:

-Dolor abdominal severo; 100%.

-Signos de irritación peritoneal; 100%.

-Dializado turbio 100% (pero siempre diferido al intenso dolor abdominal entre 12 horas y 7 días).Esta característica clínica ya fue consignada más arriba y tal vez debería ser resaltado como el principal signo precoz que pueda hacer sospechar sufrimiento visceral sin aún presentar signos de irritación peritoneal y/o dializado turbio.

-Vomitos; 87,5%.

-Diarrea; 50%.

-Hipertermia superior a 38 grados C. (axilar); 50%.

-Hipotensión arterial severa (PAS igual o menor a 70); 50%.

Los estudios paraclínicos efectuados a estos pacientes mostraron:

-Citología del dializado mayor de 100 PMN/mm3,en todos los casos de dializado turbio.

-Exámen microscópico directo, fue positivo en 3 de 8 casos.

-El cultivo de dializado aisló germenes en 4 casos de 8

-Estudio ultrasonográfico (hizo diagnóstico en 1 caso de 6).

-Estudio con RX abdominal ( en 1 de 4 mostró neumoperitoneo).

-Fibrolaparoscopía fue realizada a un paciente sin facilitar el diagnóstico.

Mientras que no hubo muertes en las PM ,en las PQ fue del 87% (falleciendo 7 pacientes de 8).

CONCLUSIONES

-La PQ es una complicación poco frecuente en DP,pero de extrema gravedad ,con alta mortalidad.

-Por compartir características clínicas y paraclínicas similares con la PM,tornan muy dificultoso el diagnóstico precoz.

-Los exámenes paraclínicos son frecuentemente poco efectivos para facilitar el diagnóstico diferencial con la PM.

-La persistencia de dializado cristalino, con dolor abdominal sugiere la existencia de sufrimiento visceral ,fundamentalmente de tipo isquémico.

-Debe tenerse siempre presente la posibilidad de PQ en pacientes con antecedentes patológicos abdominales (ej. diverticulosis,patología biliar,ateromatosis aórtica),antecedentes cardiovasculares,tendencia a la hipotensión y requerimiento de dializados con alta osmolaridad.

-Frente a la refractariedad al tratamiento habitual para una PM,agravación del paciente ,y por supuesto si existen elementos clínicos o paraclínicos sugestivos de PQ debe realizarse laparotomía exploratoria y retiro del catéter peritoneal en forma urgente.

 -Queda a discutir la utilidad de técnicas ,invasivas o no,que permitan hacer el diagnóstico más rapidamente.

PERITONITIS MICOTICA EN DIALISIS PERITONEAL CRONICA

Dentro de las complicaciones de la diálisis peritoneal crónica las peritonitis dominan por su frecuencia y su importancia las patologías infecciosas y son en su enorme mayoría de origen bacteriano. Existe sin embargo, un pequeño porcentaje de ellas que va entre el 3 y el 15 por ciento según las publicaciones, que son causadas por hongos. Si bien su incidencia promedio, 7 por ciento, es baja las peritonitis micóticas (PM) tienen peculiaridades que ameritan un encare particular.

Son infecciones de difícil manejo, para cuyo encare terapéutico aún no existe un protocolo demostradamente superior a los demás. Una PM implica muy a menudo la retirada del catéter peritoneal con salida transitoria de plan de diálisis. En otros casos la aparición de adherencias peritoneales determina la necesidad de abandonar definitivamente esta técnica dialítica. En algunas publicaciones el abandonoo de la técnica llega al 50% en las PM y la mortalidad ronda promedialmente el 12% (Cheng publica en 1989 una mortalidad del 19%). Las particularidades de estas infecciones como la tremenda agresión al peritoneo que determina, no parecen estar ligadas exclusivamente a condiciones del huésped sino a las características de los agentes infeccioso: los hongos. Ellos son organismos diferentes de los agentes bacterianos habituales causantes de peritonitis, a punto tal que teniendo elementos comunes con el reino animal y el vegetal se considera que no pertenecen a ninguno de ellos.

Se bien se han descrito múltiples hongos como causante de peritonitis, predominan francamente las levaduras responsables del 90 por ciento de las infecciones y entre ellas, el género Cándida causante del 75 por ciento de los casos. Cándida albicans y C. parapsilosis son las más frecuentes aunque pueden observarse otras especies de cándida: C. famata, C. guilliermondii, C. krusei, C. lipolytica y C. pseudotropicalis.

En el Hospital Español de Montevideo, hay dos grupos nefrológicos, uno que atiende pacientes adultos y otro niños, al cual pertenezco. En la experiencia del grupo de adultos, la incidencia de PM es de 4,4% de todas las peritonitis. De los 8 pacientes que la presentaron, 7 debieron abandonar definitivamente al diálisis peritoneal pero no hubo fallecimientos. En los niños la incidencia global de PM es el 4,2% de las peritonitis. En esta franja etaria hubo un total de 9 episodios causados por hongos levaduriformes que ocurrieron en 6 niños, 3 de los cuales debieron pasar definitivamente a hemodiálisis por deterioro del peritoneo. Ninguno falleció, aunque uno tuvo una grave sepsis a Cándida.

La incidencia promedio de 7% de PM en el total de peritonitis obtenida en la bibliografía, con un franco predominio del género cándida, es sorprendentemente semejante al porcentaje encontrado por la National Nosocomial Infections Surveillance System, en un estudio realizado entre 1980 y 1990. En este trabajo Jawis y col. analizaron 344.610 patógenos nosocomiales de los cuales 7.9 por ciento eran hongos, 79 por ciento pertenecientes a la especie Cándida.

Estos datos nos permiten especular que el problema de las peritonitis micóticas, trasciende un problema específico de una técnica, para inscribirse en un problema mayor: la transformación de los hongos del género Cándida de ser patógenos infrecuentes a un riesgo cotidiano, aproximándose en las sepsis hospitalarias a la incidencia de patógenos habituales como Klebsiella, Pseudomona o Escherichia Coli.

La causa por la cual la especie Cándida dejó de ser un comensal en la especie humana para transformarse en un patógeno, debemos buscarla en el avance tecnológico que permite mantener la vida en situaciones antes inimaginables creando nuevos nichos ecológicos para el desarrollo del hongo. La invasión de órganos profundos por la Cándida se asocia al uso de antibióticos de amplio espectro, la presencia de catéteres intravasculares y de diálisis peritoneal, el uso de corticoides sistémicos, quimioterapia oncológica, inmunodepresión en trasplantados o portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (V.I.H.), prótesis articulares, laríngeas o vasculares.

Los mecanismos patogénicos del germen se relacionan entre otros, con su capacidad de adherencia a través de adhesinas de la pared celular, estructuralmente semejantes a las integrinas de los mamíferos, que permiten su fijación a las células epiteliales y sustancias sintéticas (catéteres), al igual que a la fracción C₃ del complemento o las plaquetas generando una cascada de procesos fisiopatológicos.

La pared celular, de gran complejidad, también posee mannanos que pueden actuar como inmunomoduladores y que deprimen la respuesta inmunocelular del huésped o inducen la producción de factor de necrosis humoral que podría ser responsable de, al menos, parte del efecto deletéreo de la infección.

Los hongos se multiplican en los espacios intercelulares y causan lesión por competencia metabólica, acción tóxica-irritativa y de hipersensibilidad dando lugar a una reacción inflamatoria crónica.

Por lo tanto, la mera existencia de un catéter peritoneal es en sí misma un factor de riesgo de infección micótica al cual están expuestos todos los pacientes en diálisis peritoneal. Este riesgo de acrecienta cuando el paciente ha recibido antibióticos especialmente para el tratamiento de una peritonitis bacteriana. Esta situación es el factor de riesgo más frecuentemente referido, está presente en más del 50% (entre el 34% y 100%) de los casos en la mayor parte de las series publicadas. En nuestra casuística en 9 episodios de PM en niños todos habían recibido previamente antibióticos, 8 por peritonitis y uno por infección del orificio de salida. Puede decirse que las PM comienzan a menudo cuando se ha finalizado con éxito el tratamiento de una infección bacteriana.

El uso de antibióticos de amplio espectro modifica la flora normal del individuo y favorece la proliferación de Cándida. Se ha encontrado Cándida en la flora fecal en pacientes en DP, pero también puede hallarse colonizando piel, vagina y uñas de un individuo desde donde, por distintas vías, podría acceder a la cavidad peritoneal.

Un elemento llamativo, como ya fue mencionado, es que las peritonitis micóticas suceden a las bacterianas, como si estas alteraran de algún modo las defensas locales del peritoneo, dejándolo más vulnerable a las micosis. En nuestra experiencia con pacientes pediátricos, fueron los pacientes con mayor frecuencia de peritonitis, los que acabaron sufriendo una PM luego de una sucesión de infecciones bacterianas. Esta observación es compartida por Cheng y Nagappan. No solo esto es llamativo, sino que 3 de nuestros pacientes tuvieron 2 PM separadas por lapsos de más de un año. El hecho de que la Cándida puede sobrevivir dentro de los macrófagos una vez fagocitada, podría contribuir a explicar esta reiteración de las infecciones.

No se ha observado que los pacientes diabéticos tengan mayor riesgo de peritonitis, pero si los que reciben inmunosupresores o corticoides por tiempo prolongado o son portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (V.I.H.). En nuestra casuística entre los niños que repitieron las peritonitis fúngicas hubo una niña con lupus que recibía corticoides. Montenegro, Aguirre y Ocharán incluyen entre los factores de riesgo la hospitalización, el manejo incorrecto de los sistemas de diálisis, la candidiasis extraperitoneal la perforación intestinal y la malnutrición. En nuestra serie observamos una peritonitis fúngica en una niña severamente desnutrida.

 Una vez infectado el peritoneo, el catéter peritoneal también puede ser colonizado, (hecho que puede llegar a observarse a simple vista) y actuar como reservorio que impida la erradicación de los hongos hasta no ser retirado.

El manejo de las PM plantea varias interrogantes:

1. Qué medicamento antifúngico utilizar, cuánto tiempo y por qué vía?
2. Si es necesario retirar el catéter peritoneal habida cuenta de su fácil colonización por el hongo. En caso de retirar el catéter, cuándo hacerlo y cuándo es oportuno volver a colocarlo?
3. Si es necesario y adecuado utilizar medicación antifúngica profiláctica en este caso, cuál, cómo y cuándo?

El hecho de que las PM no sean frecuentes hace difícil establecer estudios comparativos de distintos protocolos terapéuticos. Se ha propuesto:

1. Solamente retirar el catéter peritoneal.
2. Utilizar solamente fungicidas.
3. Utilizar fungicidas y retirar siempre catéter peritoneal desde el inicio o en el curso de la evolución.
4. Utilizar fungicidas y retirar el catéter si el cuadro no evoluciona a la mejoría en 4 a 7 días.

Este último es el recomendado por Keane, Alexander y Bailie en 1996, en el comité de expertos de diálisis peritoneal.

La justificación de retirar el catéter se basa en que su colonización puede mantener la infección. A comienzos de nuestro programa de diálisis en 1983, se recomendaba la retirada del catéter peritoneal como único tratamiento de las PM y con esto, curaron 4 de los 9 casos de PM en nuestros niños. Posteriormente, se ha planteado que la retirada precoz del catéter puede favorecer la aparición de adherencias impidiendo la continuación de la diálisis peritoneal. En caso de sacarse, el retiro del catéter debería realizarse luego de iniciado el tratamiento antifúngico.

Las publicaciones no permiten realizar afirmaciones concluyentes sobre la conducta a tomar, salvo que el catéter debe ser extraido si la infección no responde a los antimicóticos en 4 a 7 días o si hay una agravación de la situación del paciente en ese lapso.

La terapia antifúngica se basa en el uso de un pequeño número de medicamentos. La constitución anatómica y la fisiología de los hongos, poseedores de una pared celular compleja formada por quitina, poliósidos unidos a proteínas, esteroles y fosfolípidos, hace que cualquier medicamento que se emplee debe tener la capacidad de atravesarla. Los medicamentos antimicóticos utilizados en las PM son los polienes: anfoterizina B (AF) y 5 fluorcitosina (5FC) y los azoles: imidazoles y triazoles.

 La anfoterizina B fue el primer antimicótico utilizado y mantiene su vigencia aunque tiende a ser sustituido por drogas con menores efectos secundarios y con más vías de administración. Actúa aumentando la permeabilidad de la membrana del hongo a los cationes monovalentes, llevando las células a una situación de hipopotasemia que entraña su muerte. Tiene también una acción antifúngica indirecta mediada por los macrófagos.

Se administra por vía intravenosa (i/v) cada 24 a 48 horas. Su uso intra-peritoneal (i/p) es doloroso y puede producir fibrosis, por lo que se desaconseja. La dosis de administración es de 1 mg el primer día para ver la tolerancia, 10 mg el segundo día, aumentándola luego a 0.6 mg/k/día en los adultos y de 0.5 a 1 mg/k/dia en los niños. Debe darse en infusión lenta.
Su gran inconveniente son los efectos secundarios: chuchos, fiebre, nefrotoxicidad, trombocitopenia, hipopotasemia y flebitis. Las reacciones generales pueden mitigarse con una administración más lenta de la droga y/o la inyección previa de 50 mg de hidrocortizona. La AF ha sido usada en forma aislada con buenos resultados y también asociada a otros antifúngicos. El tiempo de administración es de 10 días.

La 5 fluorcitozina actúa alterando la síntesis del ácido ribonucleico y desoxiribonucleico. Se absorbe muy bien administrada por vía oral (v/o) y tiene una biodisponibilidad del 90%. Administrada aisladamente, puede generar rápidamente resistencias, por lo cual siempre se usa asociada a la AF o los azoles. La dosis de administración es de 2 g v/o el primer día, continuando con 1 g diario durante 10 días en adultos; en niños la dosis es de 50 a 150 mg/k/día. Puede causar trombocitopenia.

Los compuestos azólicos incluyen el fluconazol, ketoconazol, miconazol, y ecoconazol. Actúan por inhibición de enzimas de los citocromos P50 mitocondriales. El más utilizado en la actualidad es el fluconazol, que puede dar por vía oral, intravenosa o intraperitoneal con muy buena biodisponibilidad y tolerancia. Por vía oral se absorbe mejor si es ingerido con alimentos. La dosis es de 200 mg i/v, i/p y v/o en adultos, en niños 3 a 6 mg/k/día. Se administra durante 2 a 3 semanas. Es un medicamento muy bien tolerado, y sus efectos secundarios son sobre todo digestivos (náuseas, dolor abdominal, diarrea), reacciones alérgicas y elevación transitoria de las transaminasas. Los azoles han sido utilizados aislados o asociados a otros antifúngicos con buenos resultados.

Keane, Alexander y Bailie han recomendado el siguiente esquema de tratamiento en las PM:

Una vez realizado el diagnóstico a través de la detección de la presencia de hongos en un exámen directo del líquido peritoneal con tinción de Gram o de un cultivo:

1. Administración oral o intraperitoneal de fluconazol más 5fluorcitocina vía oral.
2. El catéter debería ser removido si entre el tercer y séptimo día no hay una respuesta satisfactoria.
3. El tratamiento debe mantenerse 10 días luego de retirado el catéter o 4 a 6 semanas si no se retira.

Este protocolo es compartido por Lo y otros autores. Si bien estas recomendaciones son razonables, como ya se ha mencionado no existe un encare terapéutico que resulte claramente superior a los demás y enteramente satisfactorio. La experiencia individual de cada centro es limitada y las publicaciones refieren éxitos terapéuticos con determinados tratamientos en uno o dos pacientes, lo cual sólo tiene valor anecdótico. Las revisiones con mayor número de casos, tampoco son concluyentes.

Básicamente el tratamiento siempre incluye el uso de uno o más antifúngicos con o sin retirada del catéter.

En nuestra experiencia, tanto en adultos como en niños, hemos debido siempre retirar el catéter. Es también la experiencia referida por Lo en su revisión de 1998 y por Montenegro Aguirre y Ochoa. A nuestro juicio sigue vigente la afirmación de Millican de 1991: "No siempre es necesario retirar el catéter peritoneal para tener una buena respuesta a los antifúngicos, pero hasta no tener aclarado este punto, el tratamiento de la peritonitis micótica debería incluir la retirada del catéter".

Como en todas las situaciones inciertas, será el buen criterio del equipo tratante que de acuerdo a la gravedad, el tipo de hongo y la evolución de cada paciente, deberá decidir la conducta a seguir. En caso de ser retirado el catéter, la reinserción no deberá hacerse antes de completar el tratamiento antimicótico. En general se vuelve a colocar entre 2 y 8 semanas de desaparecidos los síntomas y signos de peritonitis.

Un aspecto de gran interés que podrá ser discutido a lo largo de este congreso se refiere a al prevención de las peritonitis fúngicas.

ENFERMERIA EN DIALISIS PERITONEAL

Lic. Hekimian-Creemos que un punto que puede marcar diferencias en la experiencia de todos nosotros es el que se refiere a que pacientes entran a diálisis peritoneal y cuando.

En Uruguay cerca del 95% de los pacientes comienzan su tratamiento de sustitución de la función renal (TSFR) por hemodiálisis:esto ya está marcando un desbalance entre ambas técnicas.Es una situación que se da también en otros países latinoamericanos como Argentina y Chile,que difiere algo de Brasil y que es totalmente contrapuesta a la realidad de Mejico.

De los pacientes actualmente tratados en nuestro servicio de adultos,el 55.8% proviene de HD y en casi todos los casos el pase a DP se hizo por indicación médica (agotamiento de accesos vasculares,intolerancia en HD por problemas cardiovasculares severos).Muchos de ellos ingresan a DP con muchos años de HD y aceptan la nueva técnica como una necesidad no bienvenida.

En el servicio de niños y adolescentes la realidad es diferente,dado que en ellos el porcentaje que comienza con DP es mucho mayor,y en los niños es habitualmente la madre quien se encarga del tratamiento..

Con respecto a la edad en los últimos años ha habido un cambio en el sentido que la población incidente en DP es algo más joven que la de HD,sin que las diferencias sean estadisticamente significativas.En general los pacientes más jóvenes son los que comienzan TSFR por DP y llegan por propia elección.

La tasa de diabetes mellitus en población incidente es superior,oscilando en los últimos años entre el 18% y el 20%,frente a 12% a 14% para HD.

La comorbilidad cardiovascular ha sido señalada en la exposición de la Dra.Burgstaller.La tasa de eventos cardiovasculares mayores previos (infarto agudo de miocardio,accidente vascular encefálico o amputaciones de causa vascular),de un 15.5 % es claramente demostrativa,comparada con una población ingresada a HD en el mismo tiempo,en la que esa tasa fue del 8.2%

Un aspecto muy relevante es el referente a pacientes no autónomos.En Uruguay la hemodiálisis domiciliaria no existe y la autodiálisis es mínima,por lo que en HD este tipo de pacientes no influye,en cambio en DP implica la dependencia a allegados en pacientes con gran deterioro biológico.

Dr. Caporale-¿qué factores consideran relevantes en el aprendizaje de la técnica por parte del paciente?

Lic. Vieira-Creemos que un aspecto importante es la motivación del paciente.
El nivel de educación académica del paciente puede parecer a priori un factor de gran importancia.En nuestra experiencia no lo fue.Hemos evaluado la actitud del paciente frente a las comlicaciones de la técnica,es decir como ponía en práctica lo aprendido y encontramos que no había correlación entre los aciertos y el nivel de educación académica del paciente.Tampoco la tasa de peritonitis atribuídas a errores de manipulación tampoco mostraba la correlación negativa esperable con ese nivel. Pensamos que hay dos factores que pueden explicar esa aparente paradoja;

-por un lado los pacientes con mayor nivel educativo eran los más rehabilitados laboralmente y eran quienes tenían jornadas más extensas,con mayor carga horaria,lo cual podía comprometer las condiciones en que se efectuaban la técnica,especialmente DPCA.

-por otro lado estos pacientes mostraban una mayor facilidad para el aprendizaje,pero también una tendencia a considerar que podían resolver todos los problemas sin consultar,pretendiendo incluso en ocasiones innovar en los procedimientos aprendidos.Quizás el buen nivel cultural,ese rápido aprendizaje y la confianza del propio paciente lleven al entrenador a sobrevalorar el real nivel de entrenamiento del paciente.

Notamos que a mayor nivel educativo tiende a considerarse de menor importancia los detalles de la técnica,al mismo tiempo que se adquieren más rapidamente los conceptos generales.

La edad es un factor relevante,en especial relacionada con el estado biológico del paciente.

En nuestro servicio las mujeres ,en términos generales, tienden a cumplir lo aprendido con mayor apego que los hombres.Comparando dos poblaciones de similares características etarias las mujeres tuvieron menos complicaciones derivadas de errores de técnica.

La procedencia de los pacientes puede generar diferencias;los pacientes procedentes de hemodiálisis ya tienen conocimientos generales sobre diálisis,dieta,etc., aunque también por provenir la mayoriá por necesidad y no por propia elección tienden a estar más deprimidos y ansiosos.

 Un factor a tener en cuenta es el grado de ansiedad y temor que produce esta técnica de autocuidado.Esto también se observa en el allegado que se hace cargo en los pacientes no autónomos.En algunos casos si bien el entrenamiento inicial nosotros incluímos todas las complicaciones,se prefiere profundizar en la técnica en si,hasta que el paciente la desarrolle correctamente solo y se profundiza en las complicaciones luego.Por supuesto el servicio apoya en esos casos en el período inicial si aparecen estas.

El re-entrenamiento es básico;durante el primer años se efectúan reentrenamientos individuales y grupales,y luego se repiten de acuerdo a las necesidades.Esto es incluso más importante en aquellos pacientes que NO hacen complicaciones de la técnica.

 Dr. Caporale-¿Han notado diferencias en la evolución de estos pacientes,por ejemplo según la proveniencia u otros factores?

Lic. Hekimian-Con igual tiempo de exposición al riesgo,nuestros pacientes ingresados a DP por propia voluntad tuvieron una mortalidad del 11.1% mientras los derivados por necesidad tuvieron 41%

Este último grupo estaba consituído por pacientes de mayor edad,con mayor comorbilidad cardiovascular y tenían mayor tiempo en diálisis,obviamente todos factores de riesgo.Por ello es difícil concluir que el modo de derivación tiene un mal pronóstico de por si.

Con respecto a estos puntos señalamos que en nuestro servicio de adultos observamos:

-en menores de 40 años no diabéticos, 0 muerte cada 1175 meses-paciente

-diabéticos sin antecedentes de evento cardiovascular mayor ,1 muerte cada 77 meses.

-mayores de 60 años no diabéticos ,1 muerte cada 49 meses.

-no diabéticos con evento CV mayor previo, 1 muerte cada 48.5 meses

-diabéticos con evento CV mayor previo, 1 muerte cada 18 meses.

Las dos terceras partes de nuestros pacientes fallecieron por causa cardiovascular.

Es interesante señalar que aún en los pacientes con grandes handicaps de cualquier tipo,no ha habido fallecimientos atribuibles claramente a errores en el cumplimiento de la técnica.

 Lic. Vieira-Como conceptos básicos creemos que el entrenamiento debe ser continuo,debiéndose insistir en especial en el mantenimiento de las medidas de prevención frente a la infección,en la detección precoz de las infecciones del sitio de salida y en el correcto cumplimiento del protocolo terapéutico inicial.

Asimismo creemos imprescindible que aún en los pacientes autónomos se entrene algún allegado que cohabite con el paciente,de manera de poder auxiliarlo en caso de necesidad.Hemos visto errores en pacientes autónomos y bien entrenados que instalaban una peritonitis con mucha sintomatologia dolorosa,fiebre,vómitos,debido al natural temor y ansiedad que despiertan esas circunstancias . Si en esos momentos el paciente no puede concurrir al servicio,es conveniente que sea asistido por un ayudante entrenado.

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