Introducción

La anemia de los pacientes con Insuficiencia Renal Terminal (IRT) sometidos a tratamiento en hemodialisis (HD) está influenciada por otros factores diferentes a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) ¹ como son el hiperparatiroidismo severo, deficit de folato, hemolisis inducida por el líquido de diálisis inadecuado, pérdida de sangre por el propio procedimiento dialítico y recientemente la deficiencia funcional de hierro, relacionada con la terapia con Eritropoyetina (EPO), constituye una causa común de anemia de los pacientes en hemodialisis ². Esto ha llevado a la conclusión que el déficit de hierro es una complicación frecuente que agrava la anemia y reduce la respuesta a la terapia con Epo. Debido a que el hierro es esencial para la formación de hemoglobina se han desarrollado protocolos, de tratamiento de la anemia de la IRT, orientados a la repleción de los depósitos de hierro y mantenimiento de los mismos.^3,4

La terapia con Epo aumenta la hemoglobina en una relación directa con la dosis y puede alcanzar los niveles normales si se administra suficiente Epo. (5) El déficit de hierro altera la respuesta a la Epo ⁶ y en especial en los pacientes en HD en los que la pérdida anual de hierro oscila entre los 2-3 gr , que es superior al hierro almacenado en los depósitos.⁷ En especial porque la absorción del hierro oral no compensa las pérdidas que se producen en los pacientes en hemodiálisis ⁸.

En el déficit funcional de hierro, la capacidad de respuesta de la medula ósea a la Epo está condicionada por la liberación de hierro de los depósitos o por una capacidad limitada del transporte en el plasma^{. 9, 10}. Cuando los depósitos están saturados o sobresaturados, la cantidad necesaria para la eritropoyesis puede ser insuficiente dando origen a una condición denominada deficiencia funcional de hierro. Las normas NKF-DOQI recomiendan una detección precoz y corrección rápida de esta situación ³ . Este déficit funcional se demuestra tras la administración de hierro IV consiguiendo que , bien aumente la Hb sin variar la dosis de Epo o que sea necesario disminuir la dosis de esta para mantener un Hto deseado.¹¹

La administración del hierro de mantenimiento frente a la pauta " a demanda" permite alcanzar el Hto deseado con menores cantidades de Epo, posiblemente porque evita la eritropoyesis hierro limitante. Varios estudios en los que se usó la terapia de mantenimiento con hierro evidencian una elevación de la ferritina sérica de más de 100%, y un 20 % de la IST ^{12, 13, 14}.

El déficit absoluto de hierro limita seriamente la eritropoyesis por lo que su reconocimiento debe ser rápido. Valores de IST<20% y Ferritina >100 ngr/ml, evidencian un déficit absoluto de hierro.

La cuestión aflora a la hora de establecer una estrategia para mantener los depósitos de hierro adecuadamente replecionados para su óptima utilización en la medula ósea, al objeto de mantener un nivel de Hb y Hto adecuado. Las dosis y la frecuencia de las mismas son en la actualidad motivo de controversia.

Varias publicaciones recientes evidencian que con la terapia de mantenimiento semanal con hierro dextrano, la cantidad de Epo para alcanzar una Hb media de 10.5, fue menor que con regímenes intermitentes. Asimismo, la IST media fue de 34.5% con el régimen semanal, en contraste con el 26.1% obtenido con el régimen intermitente.^14,15.

El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia del aporte de hierro en forma de gluconato ferroso IV de forma mantenida para corregir el déficit de hierro, alcanzando una Hb entre 11-12gr/dl.y un Hto entre 33-36% con una dosis ajustada de Epo.

Se incluyeron 26 pacientes adultos en programa de HD pertenecientes a las Unidades Renales de Béjar y Ciudad Rodrigo (Salamanca), durante el periodo de tiempo comprendido entre el 17 de septiembre de 1999 y el 31 de Enero del 2000.

De los 26 pacientes, 17 eran varones y 9 mujeres, con edades comprendidas entre 36 y 80 años (media: 66 ±12,1 años). Tres pacientes fallecieron como consecuencia de la enfermedad de base ( edema agudo de pulmón, ACV, infarto masivo de miocardio)

Se realizó un estudio longitudinal, administrando gluconato ferroso i.v. (Ferlecit ® Laboratorios Rhone Poulenc. 62,5 mg de Fe elemental en cada ampolla) según la siguiente pauta: 6 dosis inciales o de carga durante las primeras 2 semanas (una dosis en cada sesión de HD), y posteriormente, una dosis de mantenimiento semanal o quincenal, en función de los parámetros analíticos de evaluación del hierro. Por lo tanto, la dosis de carga es de 375 mg de Fe elemental, siendo la de mantenimiento de 62,5 mg semanal o quincenal. Las dosis de Epo administradas (Neorecormon® y Eprex ®) se ajustaron a los protocolos NKF-DOQI ³.

Los parámetros analizados fueron los siguientes : Edad, sexo, tiempo en HD, Hb, Hcto, dosis de gluconato ferroso i.v. y de Epo, Fe sérico, Ferritina, IST.

Los valores de las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar (rango), y las cualitativas como porcentajes del total.

Los datos fueron procesados con el programa SPSS 9.0 . Las variables cuantitativas se compararon mediante la t-student. Cuando la comparación interesaba a tres o más variables, se utilizó el test ANOVA. Para las variables cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado, aplicando el test exacto de Fisher cuando era requerido. Se consideró que existía significación estdistica cuando la P<0.05

Durante los 4 meses la dosis de Epo se fue ajustando para mantener y /o mantener el Hto y Hb deseados, haciendo controles mensuales de la serie roja y de los parámetros de evaluación del hierro.

Ninguno de los pacientes recibía quelantes del fósforo.

Si la ferritina alcanzaba valores superiores a 1000 ngr/ml se suspendía el hierro IV durante al menos 1 mes.

Los pacientes fueron evaluados clínicamente durante y al final de las sesiones de diálisis, como se hace habitualmente.

Se establecieron tres grupos en función de la dosis de Epo administrada, a saber: Epo= 0, Epo <=3000 UI/ semana y Epo> 3000 UI/semana.

No se pudo establecer un control previo debido a que los pacientes provenían de otras unidades en los que los controles estaban realizados en diferentes momentos. El único parámetro evaluable era la dosis de Epo/semanal.

Los datos descriptivos estudiados se muestran en la Tabla I. La Hb y el Hto que se deseaba alcanzar era 11-12 gr/ dl y 33-36%. La media al final del ciclo de 4 meses estaba en 11,6 ± 1,3 gr/dl y 35,6 ± 4,2%, Ferritina 450,88 ± 285,4 ngr/dl, IST 28,57 ± 10,5%. La dosis media semanal de Epo al inicio era de 8000 UI/sem.

La dosis media de hierro recibida al final de los 4 meses fue de 166,25 ± 86,5 mg/mes, aunque en el primer mes debido a la dosis de carga e inicio del mantenimiento para alcanzar una IST > 25%, fue de 500 mg.

A partir de ese mes la dosis de mantenimiento se mantiene constante, en torno a 180 mg / paciente/ mes.

La PTH y la Fosfatasa alcalina se mantuvieron sin cambios en este tiempo.

La evaluación de los costes se estudió valorando la cantidad consumida al inicio y a los 4 meses del estudio extrapolándola al consumo anual por paciente. A los 4 meses se observó que el ahorro anual por paciente alcanzaría casi un 60% con un mantenimiento de IST >25%.

La experiencia de este estudio evidencia la eficacia de la repleción de los depósitos de hierro mediante una pauta de mantenimiento con gluconato ferroso alcanzando una IST >25% en un periodo de 4 meses. Se demuestra que manteniendo esta pauta en los pacientes estables en hemodiálisis periódica se puede reducir la dosis de Epo en más de un 50% para mantener una Hb >11 gr/dl. En 10 pacientes esta Hb fue estable sin necesidades de Epo, lo que indica una respuesta eficaz y sotenida de la eritropoyesis a la terapia con hierro.

El protocolo que hemos llevado a cabo ha sido simple, práctico y fácil aplicación clínica. Sin embargo el estudio está limitado por la ausencia de protocolización analítica previa al tratarse de pacientes provenientes de otros centros.

Otros estudios realizados con hierro dextran y sacarato^16,17,18 demuestran resultados similares a los nuestros con la terapia IV de mantenimiento, elevando el Hto/Hb y reduciendo las necesidades de Epo. Esto puede ser en parte debido a que la terapia con hierro IV eleva el IST y aumenta la distribución del hierro a los tejidos. Al aportar hierro IV de forma mantenida hemos observado una elevación gradual de la Hb/Hto, elevación de los niveles séricos de ferritina y una importante reducción del uso de Epo¹⁹.

A pesar de que algunos autores utilizan una terapia agresiva para mantener una Hb/Hto óptimo ( consistente en la administración en bolo de 300 mg de sucarato cuando la ferritina <150 mg/dl, seguido de 100 mg en bolo semanal)²⁰ , nosotros observamos que es posible alcanzar resultados similares utilizando dosis de hierro mas bajas.

Los efectos adversos del gluconato ferroso ( hipotensión, nauseas, vómitos, diarrea y parestesias), con una incidencia de 0.6 episodios / millón de tratamientos, se relacionan con la velocidad de infusión y con el hierro libre circulante por sobresaturacion de la transferrina^{14, 16, 21, 22,23}. No han sido descritas reacciones anafilácticas en los protocolos de uso común.²⁴

Diversos autores han demostrado que con la terapia de hierro IV es posible corregir la anemia de los pacientes en hemodialisis reduciendo considerablemente las dosis de Epo. En nuestro estudio esta reducción ha sido del 60%, dato que se encuentra entre los comunicados en la literatura, y que oscilan entre el 40-75% ^18-20 . Este hecho se traduce en un ahorro económico considerable.

La terapia con gluconato ferroso utilizando un protocolo de carga inicial seguida de dosis de mantenimiento para sostener una IST> 25% aumenta la eritropoyesis en pacientes en hemodiálisis, mantiene los niveles de Hb entre 11-12 gr/dl, y consiguientemente permite la reducción de los requerimientos de EPO.

No obstante se necesitan estudios más amplios para aclarar las cuestiones controvertidas: los niveles máximos de Hb/Hto que permitan mantener un equilibrio entre la calidad de vida del paciente en hemodialisis y los posibles efectos adversos de estas medidas. Asimismo la práctica clínica nos permitirá dilucidar las dosis necesarias de hierro .